Травма тканей челюстно-лицевой области (ЧЛО) у больных с гемофилией очень опасна [7] и может привести к летальному исходу [2]. При травме челюстей возможно возникновение поднадкостничных гематом, приводящих к деструкции челюстных костей [1, 6]. Даже неаккуратный и грубый осмотр полости рта шпателем может вызвать образование гематомы корня языка или подслизистых кровоизлияний [4]. Существующие научные и клинические источники, а также нормативные документы не позволяют в полной мере раскрыть специфичность и особенность оказания хирургической стоматологической помощи больным гемофилией с травмами лица и челюстей. В представленной работе проводится анализ результатов лечения 7 больных по данной теме.

Цель исследования — разработка принципов хирургической стоматологической помощи больным гемофилией с травмами челюстно-лицевой области.

Материал и методы. В стационаре Гематологического научного центра Минздрава РФ под нашим наблюдением находились 7 пациентов с травмами ЧЛО. Средний возраст составил 31 год. Из них у 1 пациента диагностировали сочетанную травму головы с наличием гематом в параорбитальной, теменной, околоушной и позадичелюстной областях слева. У 2-го пациента выявили перелом скуловой кости без смещения, множественные ссадины и гематомы мягких тканей лица. У 3-го больного имелись гематомы в подъязычных областях с обеих сторон. 4-й пациент имел рвано-ушибленную рану верхней и нижней губ, перелом коронок 2.1 и 2.3 зубов, ему провели первично-хирургическую обработку (ПХО) ран с удалением 2.3 зуба. У 5-го пострадавшего диагностировали двусторонний перелом тела нижней челюсти слева и мыщелкового отростка справа без смещения, ушибленную рану в области лба, ему провели шинирование с ПХО раны. 6-я пациентка поступила с рвано-ушибленной раной верхней губы, переломом корней 4 верхних резцов, ей провели ПХО ран верхней губы и удалили 4 верхних резца. У 7-го пациента имелась рвано-ушибленная рана левой брови, пациенту также провели ПХО раны. С первого по 6 больные страдали различными формами гемофилии, 7-й пациент имел наследственный дефицит фибриногена и фактора XII. Хирургическую стоматологическую помощь оказывали в комплексе с общей гемостатической терапией путем введения VIII и IX плазменных факторов свертывания крови, а также свежезамороженной плазмы. 7-му пациенту переливали одногруппную кровь.

Результаты. У всех больных с травмой лица мы наблюдали гематомы. У 1, 2, 4, 5 и 7-го пациентов гематомы располагались в различных областях лица и носили ограниченный характер. У 3-го пациента гематома образовалась под слизистой оболочкой обеих подъязычных областей в результате травмы жесткой пищей. Гематомы самостоятельно рассасывались в среднем к 6-м суткам под воздействием общей гемостатической терапии. У пациентки с переломом верхних резцов гематома в области верхней губы держалась 22 дня. Физиопроцедуры, сосудорасширяющие мази и компрессы для лечения не применяли, так как местный разогрев тканей и расширение сосудов повышает риск распространения гематом в глубокие пространства лица и шеи и, как следствие, сдавление гематомой верхних дыхательных путей [3]. При лечении 1, 2 и 3-го больных использовали консервативные методы: назначали постельный режим, симптоматическую терапию. Больному с переломом скуловой кости рекомендовали ограничение открывания рта и боковых движений нижней челюсти, а также жидкую пищу. ПХО ран проводили 4, 5, 6 и 7-му пациентам. Все операции выполняли под местной анестезией, после предварительной общей гемостатической терапии под контролем специалиста-гематолога. Проводили ревизию раны с иссечением некротизированных тканей, завершали ПХО ушиванием раны наглухо с оставлением резинового выпускника, который удаляли на следующий день. Швы снимали на 8-е сутки. Вторичного кровотечения после ПХО ран не наблюдали. У 4-го и 6-го пациентов помимо ПХО ран произвели удаление оставшихся корней сломанных фронтальных зубов на верхней челюсти. Лунки после удаления изолировали мембраной из силиконовой резины, которую фиксировали к десне непрерывным швом. Таким образом достигали герметизм лунок, что позволяло не только осуществить местный гемостаз, но и надежно защитить сгусток крови от механического и химического раздражения пищей. Мембрану удаляли на 8-е сутки после появления зрелых грануляций, когда отсутствовала вероятность развития вторичного кровотечения. Пятому пациенту с двусторонним переломом нижней челюсти произвели иммобилизацию бимаксиллярными шинами, с межчелюстным вытяжением. Шины сняли на 35-е сутки после консолидации костных отломков с образованием костной мозоли. После снятия шин наблюдали ограничение открывания рта, связанное с изменениями в височно-нижнечелюстном суставе и гипотрофией жевательных мышц, вызванных длительным обездвиживанием челюсти. Была назначена лечебная гимнастика, включающая разнообразные, повторяющиеся движения нижней челюсти [5]. В полном объеме открывание рта восстановилось через неделю. Окончательная эпителизация ран после ПХО наступала к 18-м суткам. Пребывание больных в стационаре составило в среднем 15,5 сут.

Вывод. Результаты нашей работы позволили сформулировать некоторые принципы оказания хирургической помощи больным гемофилией, осложненной травмой мягких тканей и костей лица:

— гематомы тканей у больных гемофилией успешно рассасываются под воздействием общей гемостатической терапии. Не рекомендуется оказывать физиовоздействие на гематомы в области лица и шеи.

— изоляция лунки удаленного зуба мембраной из силиконовой резины является надежным гемостатическим средством, защищает кровяной сгусток от механических и химических раздражителей и не мешает эпителизации лунки.

— для лечения переломов нижней челюсти у больных гемофилией возможно использовать бимаксиллярные шины.

— первичная хирургическая обработка раны, шинирование челюстей, удаление зубов у больных с гемофилией должны проводиться в гематологическом стационаре совместно с гематологом, владеющим методами заместительной гемостатической терапии.