Планирование комплексного лечения пациентов с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом имеет особенности в зависимости от объема поражения пазухи. В клинической практике при лечении хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита челюстно-лицевые хирурги чаще сталкиваются с ограниченными формами заболевания. При этом воспалительные изменения локализуются преимущественно в нижних и нижнепередних отделах верхнечелюстной пазухи.
При тотальном и субтотальном поражении слизистой оболочки стенок верхнечелюстной пазухи операция традиционно завершается созданием искусственного соустья с нижним носовым ходом. Это необходимо для полноценного оттока из полости пазухи в послеоперационном периоде и обусловлено тем, что при радикальных вмешательствах удаляются обширные патологическиизмененные участки слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Однако при ограниченных поражениях верхнечелюстных пазух выполнение искусственного соустья способствует формированию таких нежелательных эффектов, как патологическая аэрация и патологическая циркуляция экссудата. Общеизвестно, что это способствует поддержанию и дальнейшему развитию воспалительных явлений. В послеоперационном периоде при этом может происходить расхождение швов, а следовательно могут возникать рецидивы ороантральных свищей, рецидивирование заболевания и другие непосредственные и отдаленные осложнения.
При ограниченных формах заболевания с преимущественным поражением нижнепередних отделов верхнечелюстных пазух, дренирование после операции щадящей синусотомии осуществляется путем оттока экссудата через естественное антрохоанальное соустье благодаря функции мукоцилиарного транспорта при сохраненной неповрежденной и функционально-полноценной слизистой оболочке. Поэтому важным является обеспечение полноценной проходимости воздухоносных путей в области естественного соустья, а также общего носового хода.
Актуальной является задача своевременного выявления и адекватного устранения патологических изменений не только в пределах пораженной верхнечелюстной пазухи, но и в полости носа, а также в области других придаточных околоносовых пазух. По результатам проведенных исследований, комплекс сочетанных изменений, обуслjвливающих обструкционный синдром, выявлен более чем у 80% пациентов, способствует нарушению дренажной функции за счет механической обтурации и угнетения функции мукоцилиарного транспорта. Это ведет к дальнейшему развитию воспаления и может обуслjвливать развитие осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Данные обстоятельства необходимо учитывать при планировании комплексного лечения.
Для диагностики сочетанных патологических изменений мы применяем компьютерную томографию, которая позволяет с высокой достоверностью выявить наличие, характер и точную локализацию патологических изменений слизистой оболочки, диагностировать наличие объемных образований, определить наличие и характер экссудата, выявить изменения со стороны надкостницы, костных стенок, полости носа и придаточных пазух.
По результатам исследований, проведенных у 108 пациентов с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, при ограниченном поражении нижних (48,9%), нижнепередних (43,6%), либо нижнезадних (7,4%) отделов верхнечелюстной пазухи, одновременно выявляли врожденные дефекты и деформации носовой перегородки (57%), гипертрофию носовых раковин (18%). Воспалительные изменения слизистой оболочки полости носа диагностированы у половины обследованных (52 больных). В ряде случаев (38,5%) подобные изменения были выражены в значительной степени. Рентгенологически у 23 (21%) пациентов выявлено наличие инородных тел как в просвете верхнечелюстной пазухи, так и фиксированных в области слизистой оболочки (подслизистое и внутрислизистое расположение). В 17 (16%) случаях это были корни или иные фрагменты ранее удаленного зуба, а в 6 случаях выявлены конгломераты пломбировочного материала, выведенного в просвет верхнечелюстной пазухи. Среди 89 обследованных больных с изменениями в полости носа в подавляющем большинстве (71%) случаев изменения были односторонними и соответствовали стороне одонтогенного поражения верхнечелюстных пазух.
Различная степень выраженности имеющихся патологических изменений предполагает различную тактику и последовательность лечебных мероприятий. Среди челюстно-лицевых хирургов и отоларингологов зачастую отсутствует единое мнение о планировании последовательности и тактики лечения данной категории пациентов. По нашему мнению, пациентам, которым планируется выполнение щадящей синусотомии, при выявлении клинически значимых обструктивных изменений в полости носа показана консультация оториноларинголога с целью адекватного восстановления проходимости естественного антрохоанального соустья; восстановления проходимости общих носовых ходов; решения вопроса о совместной деятельности для ликвидации (по возможности) воспалительных изменений в области клиновидных, лобных пазух и клеток решетчатого лабиринта. При этом необходимо совместно согласовать объем, характер и этапность лечения.
При наличии выраженных сочетанных изменений, обусловливающих обструкцию верхних дыхательных путей, показано непосредственное участие оториноларинголога на этапах комплексного лечения. Хирургическое вмешательство в полости носа выполняется одномоментно, либо санирующую операцию в полости носа следует выполнить превентивно как подготовительный этап перед основным вмешательством на верхнечелюстной пазухе. При незначительных патологических изменениях в полости носа возможно также отсроченное вмешательство в плановом порядке с целью профилактики осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.
Таким образом, анализ накопленного клинического опыта показал, что вероятность развития воспалительных осложнений на этапах лечения больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом существенно возрастает при развитии обструкционного синдрома, обусловленного сочетанными патологическими изменениями в полости носа и его придаточных пазухах, приводящими к нарушению дренажной функции из оперированной пазухи. Нередко с целью устранения этих нарушений требуется узкоспециализированное вмешательство оториноларинголога. Однако план комплексного лечения больных целесообразно реализовывать совместно.