Благодаря разработке и внедрению в клиническую практику новых оперативных технологий остеосинтеза, возможности лечения и полноценной функциональной реабилитации пациентов с переломами костей лицевого скелета и их осложнениями существенно возросли. Если еще четверть века назад частота клинически значимых послеоперационных осложнений при данном виде травмы составляла 12% (Козлов В.А., 1988), то в настоящее время она не превышает 1%.
В то же время, не следует забывать, что лицо выполняет не только физиологические, но и важные социальные и эстетические функции, восстановление которых также входит в задачу хирурга, и это обстоятельство следует учитывать при выборе оперативного доступа к зоне повреждения. Соответственно, для остеосинтеза костей лицевого скелета, как и для современной медицины в целом, ставится задача минимизации объема хирургических вмешательств. Однако в настоящее время минимально инвазивные хирургические подходы применяются недостаточно широко. Связано это, прежде всего, с техническими сложностями, обусловленными недостаточной визуализацией операционного поля при использовании этих доступов, вследствие чего трудно обеспечить соблюдение принципов стабильности фиксации костных фрагментов и, следовательно, достижение оптимального клинического результата.
Для выхода из создавшейся ситуации предлагаются технологии эндоскопически-ассистированного остеосинтеза, широко обсуждаемые сейчас в мировой литературе. Однако данные методики остаются слишком дорогостоящими и трудоемкими, требующими специального оборудования и обученного персонала, не всегда удобны, что существенно ограничивает возможности их массового применения. Поэтому разработка альтернативных технологий визуализации области повреждения при выполнении операции остеосинтеза костей лицевого скелета, в большей степени соответствующих критерию цена/качество, остается актуальной задачей.
На наш взгляд, недостаточно изученными остаются перспективы использования для челюстно-лицевой хирургии фиброоптических технологий, которые, однако, с успехом применяются в других областях медицины.
Цель исследования — определение эффективности использования фиброоптической техники при выполнении оперативных вмешательств у больных с переломами костей лицевого скелета.
Материал и методы. В качестве источника света нами использовался осветитель галогенный ОГ-150-02 (Россия) с комплектом световолоконных кабелей и жесткими наконечниками (Россия). В плоскости торца световолоконного кабеля диаметром 5 мм, длиной 1,8 м создается освещенность не менее 4500 лк. Наконечники соединялись со специально разработанными операционными крючками оригинальной конструкции, которые непосредственно вводились в рану для отведения мягких тканей и репозиции костных фрагментов. Постановка накостных фиксаторов производилась в соответствии с разработанным в клинике алгоритмом функционально-стабильного остеосинтеза лицевого скелета, основные положения которого описаны в наших предыдущих публикациях.
Результаты. В общей сложности фиброоптическая техника применялась для обеспечения операции остеосинтеза костей лицевого скелета у 136 пациентов.
Наибольшую группу составили больные с переломами нижней челюсти (n=88). При локализации повреждений в области угла, ветви, основания мыщелкового отростка использовался внутриротовой хирургический доступ в комбинации с троакарной техникой. При высоких переломах шейки и головки мыщелкового отростка (в том числе с ее вывихом) — внутриушно-предушный или позадиушный хирургические доступы. Основной проблемой, возникающей при использовании внутриротового оперативного доступа, является контроль за положением костных фрагментов вдоль нижнего или заднего края нижней челюсти и постановкой здесь накостной пластины. Фиброоптическое оборудование обеспечивало необходимую визуализацию зоны повреждения нижней челюсти, что позволяло использовать внутриротовой доступ без ущерба для принципов функционально-стабильного остеосинтеза. Применение этого оборудования при внутриушно-предушном и позадиушном доступах создавало условия для адекватного осмотра области височно-нижнечелюстного сустава и контроля за выполнением хирургических манипуляций на его элементах. Данный подход позволил нам существенно сократить показания к проведению операции реплантации головки нижней челюсти, так как это хирургическое вмешательство чревато риском развития лизиса головки в отдаленном послеоперационном периоде, вследствие необратимого нарушения кровообращения. Выполнение остеосинтеза без реплантации головки нижней челюсти, в сочетании с хирургической обработкой поврежденной суставной капсулы, является, бесспорно, более физиологически обоснованным.
При расширении внутриушно-предушного доступа за счет продления разреза на волосистую часть головы в височной области, создается возможность доступа к задним отделам скуловой дуги в случае локализации здесь костных повреждений. С помощью фиброоптического обеспечения удавалось контролировать адекватное восстановление костных структур и правильность установки фиксатора. При расположении перелома в передних отделах скуловой дуги, фиброоптическое оборудование применялось аналогичным образом при использовании внутриротового доступа, в комбинации с троакарной техникой. Таким образом, удалось полностью исключить необходимость в применении неэстетичного разреза по нижнему краю скуловой дуги. Всего оперативные вмешательства с использованием фиброоптического оборудования были выполнены у 12 пациентов с переломами скуловой дуги.
Применение данного оборудования позволило нам расширить показания к трансантральному хирургическому доступу при реконструкции дна орбиты. Показаниями для его выполнения, считали повреждения, локализующиеся в задних отделах орбиты, при выполнении оперативного лечения в ранние сроки после травмы и, соответственно, отсутствии показаний для искусственного уменьшения объема орбиты. В исследуемую группу были включены 36 пациентов с этим видом травмы.
Основным аргументом против использования данного доступа обычно считаются именно трудности с визуализацией зоны повреждения и соответственно обеспечения правильного расположения фиксирующей пластины, высоким риском осложнений в случае ее гиперкоррекции вплоть до потери зрения. Благодаря использованию фиброоптических технологий удается избежать данных проблем. По нашему мнению, при обеспечении необходимой визуализации зоны повреждения репонировать параорбитальную клетчатку, пролабирующую в просвет верхнечелюстной пазухи, и достичь адекватного восстановления нижней стенки орбиты, удобнее осуществлять из трансантрального доступа, чем из традиционно используемых для этой цели трансконъюнктивального и субтарзального. Хирургическое вмешательство выполнялось в сочетании с остеопластической трепанацией передней стенки верхнечелюстной пазухи, что не приводит в последующем к нарушению ее функции.
Таким образом, у всех пациентов, включенных в настоящее исследование, применение фиброоптического оборудования обеспечивало необходимый уровень визуализации зоны повреждения костей лицевого скелета, что позволяло достичь правильного анатомического восстановления костных структур и их фиксации с соблюдением необходимых принципов функционально-стабильного остеосинтеза. Осложнений, связанных с вторичной дислокацией фрагментов костей лицевого скелета, развитием воспалительных явлений, мы не наблюдали. У 3 пациентов в послеоперационном периоде сохранялась диплопия в крайних позициях взора, что не требует хирургической коррекции.
Вывод. Малоинвазивные технологии остеосинтеза костей лицевого скелета позволяют расширить возможности оперативного лечения пациентов с травмами челюстно-лицевой области, при улучшении их качества жизни. Фиброоптические технологии показали свою эффективность при выполнении данных операций. По клинической результативности они не уступают методикам эндоскопически-ассистированного остеосинтеза, но являются более предпочтительными по критерию цена/качество. В соответствии с вышеизложенным, их следует использовать в работах по дальнейшему совершенствованию клинического протокола хирургического лечения пациентов с костной травмой лица.