Одна из важных задач челюстно-лицевой хирургии — выбор метода обезболивания, который не приводил бы к дестабилизации жизненно важных функций (кровообращение и дыхание) во время хирургического вмешательства (Грицук С.Ф., 1998). Решение этой задачи актуально в связи с травматичностью и шокогенностью хирургических операций в стоматологии, а также с необходимостью обеспечения проходимости верхних дыхательных путей, что обусловлено как отеком языка, так и тканей дна полости рта, их дислокацией у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Актуальность проблемы определяется также тяжестью состояния пациентов, обусловленной интоксикацией, ургентностью ситуации, генерализацией и прогрессированием воспалительного процесса, нестабильностью гемодинамики, дыхательной недостаточностью. Особое значение все это приобретает у пациентов с ожирением.

Ожирение — широко распространенное заболевание, вызванное нарушением обмена веществ в организме с избыточным (более 15% от идеальной массы тела) отложением жира в местах его физиологических отложений. По данным ВОЗ, среди населения экономически развитых стран ожирение различной степени наблюдается у 50% женщин и 30% мужчин.

В результате избыточного накопления жировой ткани в организме происходит развитие ряда анатомо-функциональных нарушений. В первую очередь возникают изменения в сердечно-сосудистой системе, проявляющиеся увеличением ЧСС, повышением систолического и диастолического артериального давления, увеличением сердечного выброса, ударного объема, давления в легочной артерии, объема циркулирующей крови. Эта повышенная нагрузка на сердце ведет к гипертрофии левого и правого желудочка.

Значительные изменения при ожирении происходят также и в системе дыхания. В результате снижения движения грудной клетки, ограничения подвижности диафрагмы нарушается механика дыхания, что приводит к изменению всех объемов и емкостей легких, а это в свою очередь приводит к нарастанию гипоксии, которая наблюдается даже в состоянии покоя. Физическая нагрузка и положение лежа на спине еще больше ухудшают эти смещения.

Поэтому определение степени анестезиологического риска является принципиальным прогностическим фактором, влияющим на выбор метода анестезии, возможность развития осложнений и методов их предупреждения. Существует много классификаций степени риска общего обезболивания и операций. В иностранной и отечественной литературе принята классификация ступеней риска общего обезболивания, утвержденная Американской ассоциацией анестезиологов (ASA) и основанеая на градации физического состояния больных (Crosby E.T., Copper R.M., 1998).

Недостатком приведенной классификации является недо­оценка сложности состояния и области локализации воспалительного процесса, опасности хирургического вмешательства. Предложены и другие классификации, учитывающие оба фактора, — состояние больного и тяжесть операции (Малиновский Н.Н. и соавт., 1973; Александров Н.Н. и соавт., 1981; Гологорський В.А., 1982; Рябов Г.А. и соавт., 1983), однако и в них не учитывается локализация воспалительного процесса, что особо важно в челюстно-лицевой хирургии.

Необходимо подчеркнуть, что у пациентов с ожирением высокий риск трудной интубации трахеи вследствие тугоподвижности височно-нижнечелюстного и атлантозатылочного суставов, сужение просвета верхних дыхательных путей (обусловленного жировой инфильтрацией их подслизистого слоя) и короткого расстояния между жировыми подушечками подбородка и груди (Морган Дж. Е., 2003).

Кроме того, выбор метода анестезии у больных с воспалительными процессами челюстно-лицевой области определяется также локализацией и распространенностью процесса, самочувствием больного и сопутствующей патологией (Бараненко З.И., Дробыш Д.В., 2000). В современных условиях все меньше и меньше проводят операции по поводу гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области под проводниковым обезболиванием. Чаще всего эти оперативные вмешательства характеризуются непродолжительностью (Грицук С.Ф., 1998). Но угроза асфиксии вследствие отека и инфильтрации тканей, а также сложной и часто невозможной интубации остается главной проблемой обезболивания (Стош В.И., 2002).

Таким образом, большое значение у пациентов с ожирением имеет предоперационная подготовка. Сначала необходимо определить рост и массу тела пациента, установить характер ожирения и диагностировать сопутствующие заболевания. Обратить внимание на откладывание жира в области лица, определить объем открытия рта.

Нами при клиническом применении и изучении известных схем (Маллампати, Rose DK, Cohen MM, ASA) оценке сложности состояния пациента, оценке сложности интубации выбраны прогностические критерии, наиболее характерные для больных с патологией челюстно-лицевой области, которые могут быть представлены следующими признаками: мужской пол, возраст 40—59 лет, наличие отеков, избыточный вес (индекс массы тела больше 25 кг/м²), маленькое расстояние между зубами при максимальном открытии рта (менее 4 см), щитоподбородочное расстояние менее 6 см, гнойные процессы в области гортаноглотки (особенно флегмоны шеи), плохое разгибание шеи или короткая шея, тест визуализации участка ротоглотки Маллампати.

Совокупность результатов клинических исследований и функциональных тестов позволяет говорить о высокой степени анестезиологического операционного риска у пациентов данной группы с гнойно-воспалительными процессами нижней трети лица и верхней трети шеи. Поэтому у пациентов с ожирением при операциях нами применялось комбинированное обезболивание из трех проводниковых блокад: центральная анестезия у овального отверстия, обезболивание языкоглоточного нерва и блокада поверхностного шейного сплетения. Во время операции проводили постоянный мониторинг артериального давления, пульса, ЭКГ, сатурации. Показатели гемодинамики не выходили за пределы стресс—норма, что свидетельствует об адекватности обезболивания.

Такая схема комбинированного обезболивания была применена у 18 больных с гнойно-воспалительными процессами нижней трети лица и верхней трети шеи, опухолями и травмами нижней челюсти. Во время проведения операции у пациентов отсутствовали какие-либо осложнения.

Таким образом, предложенные нами критерии трудной интубации и метод обезболивания, включающий проводниковые блокады, являются альтернативой для пациентов с ожирением.