В последние годы значительно возросло число пострадавших с сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой (с 7,5 до 14% от всех больных с травмами тела).
Нами за период 2006—2011 гг. на кафедре нейрохирургии и нейрореанимации (зав. — акад. РАН В.В. Крылов) на базе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского наблюдалось 615 человек с челюстно-лицевыми повреждениями (ЧЛП), сочетанными с черепно-мозговой травмой (ЧМТ).
При сочетанной травме (СТ) наблюдалась тяжесть состояния больных, преобладание симптомов поражения головного мозга, сопровождающихся нарушением функции дыхания, глотания, речи и др. Под руководством акад. РАН В.В. Крылова разработан алгоритм маршрута пострадавших, объем, очередность диагностических исследований, неотложных операций, проводимых одновременно с реанимационными лечебными мероприятиями, в том числе дифференцированных хирургических протоколов. Оказание помощи пострадавшим с СТ проводилось бригадным методом — нейрохирургом, челюстно-лицевым хирургом, нейроофтальмологом, оториноларингологом, при показаниях общим хирургом.
Всем наблюдаемым нами больным проводились общепринятые лабораторные исследования и обязательно специальные визуализирующие методы диагностики: 615 пациентам — мультиспиральная компьютерная томография, из них 314 — компьютерная томография и 3D-реконструкция (анализ рентгенограмм у 115 позволил нам отказаться от них в связи их малой информативностью); 118 — магнитно-резонансная томография мягких тканей лица, содержимого глазниц, что позволило выявить кровоизлияния, гематомы, повреждение крупных сосудов, нервов, мягкотканных структур полости рта, придаточных пазух носа, глазницы и ее содержимого; 48 — УЗИ в сочетании с допплерографией, фиксирующее состояние кровотока поврежденных тканей; 9 — ангиография, оценивающая сосуды мозга.
Особенностью сочетанных ЧЛП и ЧМТ является наличие открытых ран головы, проникающих в полость рта, орбиту, придаточные пазухи носа, образования множественных отломков костей лицевого и мозгового черепа, наличие экстракраниальных и интракраниальных инородных тел. Это, как правило, приводило к развитию в инфицированных ранах воспалительных явлений и формирование гнойных осложнений.
Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) характеризуется повреждением костных и мягких тканей и органов трех зон головы: верхней, средней и нижней. В верхней зоне головы СЧМТ наблюдалось у 62 (10, 1%) больных; в средней зоне головы — у 480 (78%); в нижней зоне головы — у 73 (11,95%). Из 615 больных с СТ у 195 (31,7%) травма захватывала две и более зоны. ЧЛП были открытыми с первичным инфицированием мягких тканей лица и переломов костей лицевого черепа, травма сочеталась с повреждением и нарушением функции зрения, жевания, глотания, речи и многими неврологическими симптомами.
У 615 больных с СТ при повреждениях мозгового черепа и ЦНС имелись следующие последствия травмы: ушиб мозга у 322 (52,3%), субдуральные гематомы у 253 (41,1%), эпидуральные гематомы у 85 (13, 8%), внутримозговые гематомы у 41 (6,75%), сотрясение мозга у 231 (37,6%). Сочетанные ЧЛП и ЧМТ в 35,2% случаев сопровождались повреждением других сегментов тела — переломами конечности, таза, позвоночника.
Нами разработаны дифференцированные программы хирургических протоколов при СТ, в зависимости от состояния больного, тяжести травмы и уровня бодрствования пострадавшего по Глазго 9 баллов и выше.
При тяжелом состоянии, средней тяжести, удовлетворительном с сохранением бодрствования 9 баллов и выше по Глазго осуществлялись оперативные вмешательства. Очередность и экстренность хирургических вмешательств была: первая очередь — с учетом угрозы для жизни; вторая очередь — угроза потери функции органа или системы органов; третья очередь — выполнение операций, не влияющих на выживаемость и качество жизни.
Из 615 больных у 321 проведены ранние хирургические вмешательства на костях лицевого и мозгового черепа, мягких тканей лица и головы. Реконструктивные операции выполняли в первые 48 ч после поступления пострадавшего. Это подтвердило высокую эффективность раннего оперативного вмешательства, в том числе одновременно с нейрохирургическими операциями (в одном наркозе). Это позволило восстановить анатомию и функции ЧЛО и реконструкцию лицевого черепа.
Профилактика воспалительных осложнений заключалась в массивной антибактериальной терапии и комплексном противовоспалительном лечении вместе с реанимационными мероприятиями, мониторингом их, сменой препаратов, в том числе по результатам микробиологических и других исследований. Для профилактики развития восходящей инфекции при проникающих ранениях по показаниям нами осуществлялась гайморотомия и ревизия других придаточных пазух носа. При иммобилизации отломков мы исключили применение назубных металлических шин, а использовали новые технологии для прямого максилло-мандибулярного вытяжения, с помощью внутрикостных имплантатов, минипластин. Важное место для профилактики осложнений травмы имело раннее закрытие дефектов лицевого и мозгового черепа титановой сеткой с применением биоматериалов на основе гидроксиапатита, трикальцийофасфата, коллагена. Пластика дефектов кости черепа осуществлялась аутокостью; закрытие ран — резорбируемыми коллагеновыми мембранами. Это позволяло добиться консолидации переломов, восстановлению анатомии лицевого и мозгового черепа при их дефектах, улучшить эстетические результаты операций.
У остальных 294 из 615 больных операции отложены в связи с тяжелым состоянием пострадавших и тяжестью травмы, уровнем бодрствования 8 баллов и ниже. В последующем, через 1—3 мес и более, пациенты оперированы при формирующейся деформации ЧЛО.
Сравнение результатов лечения, полученных у 321 больного (1-я группа), при ранних операциях с итогами лечения у 294 больных (2-я группа), которым в связи с тяжелым состоянием операции были отложены, показало: у больных 1-й группы воспалительные осложнения отмечены у 7 (2,1%); во 2-й группе — у 34 (18%). Наблюдались осложнения: травматический гайморит у 18 (30,9%) больных, травматический остеомиелит у 14 (7,9%).
Остаточные травматические анатомо-функциональные осложнения у больных 1-й группы отмечены у 93 (15,1%); во 2-й группе — у 114 (48%).
Летальные исходы в 1-й группе наблюдались у 3 (0,6%) пациентов; во 2-й группе — у 29 (9,9%).
Ранние операции в остром периоде травмы были эффективны для снижения воспалительных осложнений при открытых, часто проникающих травмах ЧЛО. Особое место в профилактике воспалительных осложнений, особенно восходящей инфекции в мозг, имела ранняя санация придаточных пазух носа. Использование для иммобилизации отломков костей лицевого и мозгового черепа, щадящих методов остеосинтеза с помощью титановых имплантатов способствовало правильному вытяжению и консолидации отломков кости. Местное применение биоматериалов на основе гидроксиапатита и коллагена с включением антибиотиков снижало послеоперационную воспалительную реакцию тканей и способствовало их заживлению.