Частота встречаемости системных, специфических, паразитарных, врожденных, аутоиммунных и онкологических заболеваний у детей сохраняется на высоком уровне. О.Г. Кривошеев (2007) отмечает, что в России крупные эпидемиологические исследования системных (гранулематоз Вегенера), врожденных иммунных заболеваний (хроническая гранулематозная болезнь, синдром IgE-гипериммуноглобулинемии) не проводились, поэтому реальной картины составить невозможно.
За период 1994—2004 гг. показатель общей онкологической заболеваемости вырос на 16,3%: с 9,8 до 11,4 на 100 000 детского населения обоего пола (Соленова Л.Г., 2007). По данным А.Д. Каприна и соавт. (2013), показатель распространенности злокачественных новообразований в детской популяции до 15 лет в 2012 г. составил 67,6 на 100 000 детского населения (0—17 лет — 72,3).
Также отмечается рост заболеваемости детей туберкулезом, отмеченный с 1990 г.: на 100 тыс. детского населения в 1989 г. —7,4; в 1995 г. — 13,1; в 2005 г. — 16,7; в 2008 г. — 15,3 (16,2 среди девочек и 14,5 среди мальчиков). Наиболее тревожным является преимущественное поражение туберкулезом детей дошкольного возраста. Среди детей до года заболеваемость составляет 7,21 на 100 тыс. данной возрастной группы, у детей 1—2 лет — 15,51 на 100 тыс. Пик заболеваемости приходится на возраст от 3 до 6 лет (22,6 на 100 тыс.), что на 40% превышает общий детский показатель заболеваемости (Кислицына О.А., 2011).
Глобальную социальную проблему составляет высокая заболеваемость сифилисом детского населения и рост контингента больных среди населения репродуктивного возраста, особенно женщин (Иванова М.А., 2009).
По данным Т.И. Авдюхина и соавт. (2004), в Российской Федерации ежегодно на гельминтозы обследуются более 10 млн человек, большинство из них — дети. В 2002 г. было выявлено 813 тыс. зараженных, из них 681 тыс. (83,8%) составили дети в возрасте до 14 лет.
Детские челюстно-лицевые хирурги, хирурги-стоматологи, а также педиатры, другие специалисты регулярно сталкиваются с симптомами данных заболеваний, манифестирующих в области головы и шеи. Данные группы заболеваний на ранней стадии развития часто имитируют клинику воспалительного заболевания. Также врачам приходится сталкиваться со стертой клинической картиной заболеваний в связи с одномоментным дебютом острых респираторных заболеваний. Учитывая анатомо-физиологические особенности ребенка, агрессивность течения указанных групп заболеваний, имеется высокий риск стремительного развития болезни с летальным исходом, переходом в хроническую форму, что требует наиболее раннего начала специфического лечения.
Цель исследования — повысить настороженность врачей хирургического и педиатрического профиля, занимающихся лечением детей с воспалительными заболеваниями головы и шеи. Выработать алгоритм действий при лечении пациента с нетипичной клиникой воспалительного процесса, манифестирующего в челюстно-лицевой области и шее.
Материал и методы. В ДГКБ св. Владимира с 2008 г. по октябрь 2014 г. поступило 7681 человек в возрасте от 1 мес до 18 лет с воспалительными заболеваниями головы и шеи. Всем детям была проведена клиническая и лабораторная диагностика, хирургическое лечение по показаниям. С целью дифференциальной диагностики проводились: ультразвуковое исследование на аппарате экспертного класса ToshibaAplioMX, видеофиброларингоскопия с применением эндоскопического оборудования Olympus Exera II CLV 180, компьютерная томография без и с внутривенным введением контрастного препарата с трехмерной реконструкцией тканей. Компьютерная томография проводилась на аппарате экспертного класса ToshibaAquilion 16, также применялись контрастные препараты Омнипак 350, Ксенетикс, Ультравист. По показаниям пациентам проводились сцинтиграфия, компьютерная томография внутренних органов. Верификация диагноза проводилась с применением хирургического метода — открытой биопсии патологического очага, с последующим патоморфологическим исследованием. При нечеткой гистологической картине образования, стекла и блоки направлялись на иммуногистохимическое исследование.
Детям до 3 лет с клиникой гнойного лимфаденита двух и более узлов, кроме вскрытия и дренирования гнойных очагов, было проведено удаление одного из лимфатических узлов с целью дальнейшего патоморфологического исследования, так как именно в этом возрасте впервые проявляются симптомы системного заболевания.
Важным преимуществом многопрофильного клинического стационара является возможность проведения консультаций и консилиумов с участием группы специалистов, в которую входят педиатры, хирурги, оториноларингологи, нефрологи, урологи, физиотерапевты, рентгенологи, стоматологи, неврологи, кардиологи.
Результаты. У 60 (0,78%) из 6181 детей в ходе диагностического поиска были выявлены системные, специфические, паразитарные, онкологические заболевания, врожденные заболевания в стадии обострения, врожденные иммунные заболевания. В 100% случаев зафиксировано расхождение в диагнозах направляющего учреждения, приемного отделения и заключительного клинического. В таблице приводим примеры различий.
Данные пациенты разделились по нозологиям следующим образом: онкологические заболевания выявлены у 24 (40%) пациентов, системные заболевания — у 6 (10%), специфические заболевания — у 10 (16,67%), гельминтозы — у 4 (6,67%), врожденные иммунные заболевания — у 4 (6,67%), врожденные пороки развития в челюстно-лицевой области в стадии воспаления (лимфатическая мальформация) — у 12 (20%). У пациентов выявлены следующие онкологические заболевания: саркомы — у 6 (10%), ганглионейробластома — у 4 (6,7%), лимфома Ходжкина — у 6 (10%), гистиоцитоз из клеток Лангерганса — у 3 (5%), фибромиксома — у 2 (3,3%), гемангиоэндотелиома — у 3 (5%). У детей выявлены следующие системные заболевания: гранулематоз Вегенера — у 2 (3,3%), панникулит — у 4 (6,7%). Врожденные иммунные заболевания: хроническая гранулематозная болезнь — у 2 (3,3%), синдром IgE-гипериммуноглобулинемии — у 1 (1,7%), остеопетроз (мраморная болезнь) — у 1 (1,7%). Из специфических заболеваний были выявлены туберкулез — у 6 (10%), сифилис — у 4 (6,7%). Гельминтозы выявлены у 4 пациентов: дирофиляриоз — у 2 (3,3%), трихинеллез — у 2 (3,3%).
Постановка окончательного диагноза занимала от 7 до 30 дней. После установления окончательного диагноза дети были направлены в профильные медицинские учреждения, где проводилось дальнейшее их лечение. При опухолях костей лицевого скелета после проведенных курсов химиотерапии, рентгенотерапии ребенок возвращался в отделение для проведения хирургического лечения.
Вывод. В связи с наличием ошибок в предварительных диагнозах у детей с онкологическими, системными и специфическими заболеваниями, часто манифестирующими именно в челюстно-лицевой области, врачам всех профилей необходимо придерживаться строгого алгоритма обследования. Причиной ошибок в постановке правильного клинического диагноза часто являлось присоединение невыраженной клиники ОРЗ, что вводило в заблуждение клиницистов. Одной из тактических ошибок является начало как консервативного, так и радикального хирургического лечения недообследованного пациента, что приводило к ухудшению состояния ребенка. Важным моментом в лечении пациента является получение патоморфологического заключения по исследуемому материалу не менее, чем из двух патологоанатомических лабораторий, а также проведение иммуногистохимического исследования по показаниям. Настороженность должны вызывать пациенты в возрасте 1—3 лет с лимфаденитами в околоушно-жевательных областях и в области шеи. А также отсутствие положительного эффекта от лечения в течение 3 сут.