Пациенты с сердечно-сосудистой патологией относятся к группе высокого риска, что требует решения специфических задач для подготовки и проведения стоматологического вмешательства (Грицук С.Ф., 1998; Вебер В.Р., Мороз Б.Т., 2003; Budenz A., 2000; Malamed S., 2013). Не обоснован метод выбора обезболивания при экстренных стоматологических вмешательствах в зависимости от объема и продолжительности. До конца не изучены степень риска развития кардиальных осложнений при стоматологических вмешательствах, что обусловливает особую актуальность проблемы планирования и выбора оптимального метода обезболивания у данной группы больных высокого риска.

Материал и методы. Проведен анализ обследования и лечения 288 больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, поступивших в экстренном порядке в клинику челюстно-лицевой хирургии СамГМУ с 2012 по ноябрь 2014 г. Возрастной состав больных колебался от 23 до 83 лет, средний возраст составил 59,6±1,4 года. Обследование включало: сбор анамнеза, оценку стоматологического статуса, состояния сердечно-сосудистой системы, изучение сопроводительной документации (амбулаторные карты, выписки из историй болезни, заключения терапевта, кардиолога и др.). Оценку больных по объективному статусу проводили с использованием классификации объективного статуса больного, разработанной Американским обществом анестезиологов (ASA) в 1961 г. Госпитализации подлежали пациенты III—IV класса по АSA. Класс III по ASA. Пациенты категории ASA III имели тяжелые кардиоваскулярные или другие системные заболевания, которые ограничивали деятельность, но не выводили из строя. В состоянии покоя пациенты не проявляли признаков и симптомов декомпенсации (например, неоправданной усталости, затруднения дыхания и боли в груди). Класс IV по ASA. Пациенты с некомпенсированным системным заболеванием, представляющим постоянную угрозу жизни. По экстренным показаниям проводили следующие вмешательства: амбулаторно и в стационаре одного дня — удаление зубов, лечение пульпита при обострении воспалительного процесса, остановку луночного кровотечения, первичную хирургическую обработку (ПХО) поверхностных ран и др.; в стационарных условиях — атипичное удаление зубов, вскрытие гнойных очагов при периостите, флегмоне, остеомиелите, ПХО глубоких и обширных ран челюстно-лицевой области (ЧЛО), остеосинтез и др. При подготовке к стоматологическому и хирургическому лечению пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и приобретенными пороками сердца использовали биохимические методы обследования, электрокардиографию, приглашали на экстренную консультацию дежурного терапевта и анестезиолога-реаниматолога, согласовывали и корректировали лекарственные назначения, определяли необходимость анестезиологического мониторинга при вмешательствах под местной анестезией (МА) или отсрочки хирургического вмешательства для предоперационной подготовки, целесообразность перевода больного в отделение кардиологии или реанимации. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы во время стоматологического вмешательства была исследована гемодинамика с помощью монитора Nihon Kohden (Япония) и пульсоксиметра ЭЛОКС-01М (Россия). Контролировали следующие показатели: ЭКГ, частоту сердечных сокращений, систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, SрO2.

Результаты. Из общего количества больных у 181 пациента была диагностирована ИБС и у 107 пациентов — клапанная патология сердца, явившаяся результатом ревматического или инфекционного поражения. Больным класса ASA IV обязательным считали доступ к периферической вене катетером на игле. Для этого, по нашему мнению, было четыре причины. Во-первых, сердечно-сосудистый коллапс мог произойти в любое время, и найти в такой ситуации спавшуюся вену было бы очень трудно. Во-вторых, доступная вена обеспечивала быструю и более надежную доставку лекарств, так как у пациентов во время сердечного приступа часто бывает рвота. В-третьих, внутривенные тромболитические препараты, как правило, вводили сразу по прибытии больного в стационар. Внутримышечные инъекции наносят травму, и последующая тромболитическая терапия может вызвать большие внутримышечные кровоизлияния. В-четвертых, катетеризированная вена обеспечивала возможность внутривенного введения лекарственных препаратов в ближайшие 3 дня послеоперационного периода. При экстренном стоматологическом вмешательстве в схемы премедикации включали викасол (5,0 мл внутримышечно или внутривенно), тромбоцит-стабилизирующие гемостатики (этамзилат, дицинон) и использовали местные гемостатические препараты (эпсилон-аминокапроновая кислота, гемостатические губки, стоматологический гемостатический набор гемоблок дент). При выборе метода обезболивания оценивали характер стоматологической патологии и тяжесть сердечно-сосудистого заболевания — класс стенокардии по Canadian Cardiovascular Society angina classification (для пациентов с ИБС) или класс функционального состояния по Нью-Йоркской ассоциации сердца (для пациентов с приобретенными пороками сердца). При решении вопроса о применении местных анестетиков (МА) и вазоконстрикторов (ВК) учитывали опыт отечественных и зарубежных коллег (Соколов В.В., 2009; Cтоляренко П.Ю. и соавт., 2010; Клемин В.А. и соавт, 2014; Jowett N., 2000; Budenz A., 2000; Malamed S., 2013). В 1964 г. Американская ассоциация сердца и Американская стоматологическая ассоциация пришли к выводу, заявив на совместной конференции, что «типичные концентрации ВК, содержащиеся в МА, не противопоказаны при сердечно-сосудистых заболеваниях, если проводится предварительная аспирационная проба, анестетик вводят медленно и в минимальной эффективной дозе». Рекомендуемая максимальная доза адреналина у пациентов кардиологического риска ограничена до 0,04 мг. Это соответствует примерно двум картриджам МА, содержащего адреналин в соотношении 1:100 000. Результаты ряда исследований показывают, что использование 1 картриджа, содержащего 1,8 мл МА с ВК, имеет малое клиническое значение для большинства пациентов с артериальной гипертензией или другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также что выгоды от поддержания адекватного обезболивания в течение всего срока процедуры значительно превышают риски. Использование более чем двух картриджей МА с ВК должно считаться относительным, а не абсолютным противопоказанием. Если после введения одного картриджа МА с ВК, с предварительным проведением аспирации и медленной инъекцией раствора, пациент не проявлял никаких признаков или симптомов изменения сердечной деятельности, при необходимости использовали дополнительно МА с ВК или вводили МА без адреналина (ультракаин Д или 3% раствор мепивакаина). Преимущества использования МА, содержащих адреналин: это позволяет свести к минимуму кровоток в месте инъекции, тем самым удерживая МА в месте инъекции, оптимизировать обезболивающий эффект и уменьшить кровотечение, а также минимизировать скорость поглощения анестетика в системный кровоток и потенциальную токсичность. Больным с ИБС, психологически устойчивым, со стенокардией I—II класса CCS применяли местную анестезию 2% раствором лидокаина или 4% артикаином с адреналином 1:200 000; эмоционально лабильным пациентам со стенокардией любого класса, а также пациентам со стенокардией III—IV класса ССS — наркоз или сочетанную анестезию (внутривенно: фентанил + пропофол + местно: артикаин или лидокаин) или ингаляционно: закись азота с кислородом + артикаин или лидокаин; оперированным пациентам (АКШ, стентирование коронарных артерий), не имеющим рецидива стенокардии — местную анестезию лидокаином или артикаином с адреналином, сочетанную анестезию (внутривенно: фентанил + пропофол + местно: артикаин или лидокаин) или ингаляционно: закись азота с кислородом + местно: артикаин или лидокаин; оперированным пациентам (АКШ, стентирование коронарных артерий), имеющим рецидив стенокардии — сочетанную анестезию; пациентам с ИБС и приобретенными пороками сердца, имеющим недостаточность кровообращения не более IIA стадии, а также пациентам, отнесенным к I—II классу NYHA — местную анестезию лидокаином или артикаином с адреналином, сочетанную анестезию; больным с приобретенными пороками сердца и инфекционным эндокардитом, отнесенным к III—IV классу NYHA — сочетанную анестезию; ранее оперированным пациентам (с имплантированными протезами сердечных клапанов) без признаков декомпенсации кровообращения — местную анестезию артикаином с адреналином 1:200 000 или 1:100 000, сочетанную анестезию. Основными показаниями к проведению общего обезболивания были: травматичность хирургического вмешательства (вскрытие флегмоны, нагноившейся кисты, остеосинтез при переломах челюсти), патология сердечно-сосудистой системы на фоне неустойчивого психического статуса пациента (20,5% больных), аллергия на местно-анестезирующие препараты (6,3% пациентов), неэффективность местной анестезии (11,1% больных).

Профилактика осложнений у экстренных стоматологических больных с кардиоваскулярной патологией:

1. Предварительное медицинское обследование должно быть завершено до проведения МА и стоматологического вмешательства.

2. Волнение и страх должны быть устранены до введения местного анестетика или проведения наркоза (премедикация, суггестивная подготовка).

3. Все стоматологические инъекции нужно проводить в положении пациента полулежа на спине. Не следует делать МА в вертикальном положении (сидя). Исключение: тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

4. Перед всеми инъекциями проводить аппликационную анестезию места вкола в течение как минимум 1 мин. Анестетик следует вводить в минимальном объеме, необходимом для обез­боливания.

5. Выбор МА для лечения зубов подходящей продолжительности действия. ВК должны быть включены во все местные анестетики, если не противопоказаны (физическое состояние пациента, соответствующее ASA 4 при сердечно-сосудистых заболеваниях, кратковременная продолжительность стоматологического вмешательства, аллергия на сульфиты).

6. Иглы должны быть одноразовыми, острыми, жесткими, позволяющими надежно проводить аспирационную пробу и адекватной длины для применяемых методов анестезии. Для всех инъекций должны использоваться аспирационные шприцы. Перед инъекцией нужно проводить аспирационную пробу, по меньшей мере, в двух плоскостях (проводить поворот иглы на 45°).

7. Инъекцию проводить медленно, в течение не менее 60 сек, если вводится 1,7/1,8 мл анестетика.

8. Наблюдение пациента во время МА, стоматологического вмешательства и после и для выявления признаков и симптомов нежелательных реакций.

9. Проведение мониторинга ЭКГ, частоты сердечных сокращений, артериального давления и пульсоксиметрии при оказании стоматологической помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями является обязательным.

10. МА, содержащие ВК, рекомендуются для снижения стресса и поддержания адекватного обезболивания во время стоматологических процедур.

11. У больных с кардиоваскулярной патологией из-за сосудистого механизма распространения местной анестезии не рекомендуется применение интралигаментарной или внутрикостной инъекции МА, содержащими ВК.

12. Наличие комплекта лекарств для оказания неотложной помощи и гемостатических препаратов.

13. При лечении пациентов с кардиостимулятором и имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором электронные устройства, которые излучают электрические сигналы, должны быть отдалены от больного.

Вывод. Для оптимизации стоматологического лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поступающих в экстренном порядке, необходимо определять степень риска развития кардиальных осложнений. Возможности проведения необходимых функциональных и биохимических исследований, коррекции проводимой медикаментозной терапии ограничены. Выбор метода обезболивания — местное, сочетанное или наркоз — должен осуществляться на основании комплексной оценки как объема предстоящего стоматологического вмешательства, так и тяжести общего состояния пациента. Следует отдавать предпочтение сочетанным методам обезболивания на основе бензодиазепинов, гипнотика пропофола и МА с минимальным содержанием ВК (4% раствор артикаина). Необходима тщательная оценка показаний и противопоказаний к проведению общей анестезии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила является методом выбора при анестезиологическом обеспечении травматичных стоматологических вмешательств у кардиологических больных. Для профилактики осложнений и улучшения результатов лечения этих пациентов требуется междисциплинарный подход.