Цель исследования — разработка алгоритма иммунологического исследования при проведении операций дентальной имплантации и выявлении с его помощью неблагоприятных факторов, приводящих к возникновению постимплантационных осложнений воспалительного характера.

Материал и методы. Были обследованы 20 человек, обратившихся по вопросу проведения дентальной имплантации с положительным анамнезом и удовлетворительными результатами общепринятого предоперационного обследования. Материалом исследования являлась периферическая кровь и кровь пациентов, полученная после санации хронических очагов инфекции непосредственно из лунок зубов после удаления, а также из сформированного под дентальный имплантат костного ложа.

Идентификацию субпопуляций лимфоцитов проводили методом многоцветной проточной цитофлюориметрии. Для окрашивания клеток использованы мАТ производства США с последующей регистрацией на проточном цитофлюориметре Navios (США). Протокол для цитофлюориметрического исследования с выбором зоны анализа для моноцитов по CD45 и морфологическим параметрам готовили в соответствии с рекомендациями С.В. Хайдукова и соавт. (2012). В каждой пробе анализировали не менее 5∙10³ лимфоцитов. Абсолютное и относительное количество лимфоцитов в исследуемых образцах проводили на гематологическом анализаторе UniCel DxH 800 (США).

Анализировали следующие субпопуляции лимфоцитов: Т-лимфоциты (CD45⁺CD3⁺), Th (CD3⁺CD4⁺), Tc (CD3⁺CD8⁺), Treg (CD4⁺CD25hightCD127^–), Thnaev (CD4⁺CD45RA⁺CD45RO^–; CD4⁺CCR7⁺); Th-эффекторы (CD4⁺CD45RA^–CD45RO⁺); Tactiv (CD3⁺CD25⁺; CD3⁺HLA-DR⁺); В-лимфоциты (CD45⁺CD19⁺), В1 (CD19⁺CD5⁺), B2 (CD19⁺CD5^–), Bmem (CD19⁺CD27⁺CD5^–); Bпролиф. (CD19⁺CD38⁺CD27^–); NK-клетки (CD3^–CD16⁺CD56⁺; CD3^–CD8⁺), NKT (CD3⁺CD56⁺), NKцитолитические (CD3^–CD16⁺CD56dim), NKцитокинпродуцирующие (CD3^–CD16⁺CD56 bright); NKпролиф. (CD56⁺CD38⁺); NKreg (CD56hightCD127⁺). Помимо лимфоцитарных субпопуляций рассматривали популяции моноцитов (CD14⁺CD16⁺): провоспалительные моноциты (CD14lowCD16+); активированные моноциты (CD45RA⁺ CD14lowCD16⁺; CD14lowCD16⁺HLA-DR⁺), а также дендритные клетки (CD14lowCD45RAhight1c⁺). В ходе проведения исследования рассчитывали соотношение Th/Tc и контрольную сумму (Tкл + Bкл + NKкл).

Математическую обработку данных проводили при помощи программы Kaluza v. 1.2 («Beckman Coulter», США). Статистическую обработку данных проводили при помощи программного обеспечения Statistica 6.1.

«Феномен остеоинтеграции» металлов, в частности TiO2, был открыт в 1952 г. шведским ученым И. Бранемарком, что послужило в дальнейшем предпосылкой к разработке и созданию первой в мире системы дентальных имплантатов. Дентальная имплантация сегодня — это метод хирургической и ортопедической реабилитации пациентов при наличии первичной или вторичной адентии. Необходимо заметить, что несмотря на появление данного метода лечения в качестве современного, прогрессивного и успешного метода реабилитации пациентов, мы столкнулись и с возможностью возникновения осложнений, связанных с инфекционно-воспалительной составляющей. Механизмы развития периимплантитов остаются неизученными и требуют проведения дополнительных исследований в области фундаментальной медицины. Результаты научной работы могут дать ответы и помочь превентивно диагностировать возможность как проявления данной патологии инфекционно-воспалительного генеза еще до наступления клинических проявлений, так и разработать новые протоколы лечения и обоснования индивидуальной тактики ведения пациентов, относящихся к понятию «пациентов группы риска». Регуляция репаративного остеогенеза с помощью клеточных и гуморальных реакций иммунной системы — это то явление, которое на сегодня может стать определяющим в понимании молекулярно-генетического механизма как самого процесса остеогенеза, так и, следовательно, феномена остеоинтеграции.

Для того, чтобы понять причины развития патологических процессов инфекционно-воспалительного генеза в области дентальных имплантатов, мы сочли необходим изучить сам феномен остеоинтеграции, учитывая новые аспекты знаний, полученных за последние годы в иммунологии. По нашему мнению, не изучив норму, то есть физиологический процесс самого феномена, невозможно понять патологию. Обратившись к фундаментальным основам иммунологии и новым открытиям по физиологии и медицине (Хоффман — изучение реакций врожденного иммунитета; Бетлер — клонирование TLR4; Стайнман — открытие и изучение дендритных клеток) и другим научным источникам, мы попытаемся сформулировать новую иммунологическую концепцию «феномена остеоинтеграции» металлов, в частности TiO2, изучим клеточные и молекулярные параметры иммунной системы пациентов, в частности непосредственно в зонах проводимых оперативных вмешательств — костной ткани челюстно-лицевой области.

Все ли мы знаем о состоянии костного ложа пациента перед проведением операции дентальной имплантации? Достаточно ли нам тех современных, по общему мнению, дополнительных методов обследования пациента при планировании оперативного вмешательства, чтобы обеспечить надежный, долгосрочный, положительный результат нашего лечения? Какие индивидуальные факторы риска со стороны клеточных и молекулярных параметров иммунной системы, выявленных непосредственно в зоне проводимого оперативного вмешательства, остаются неучтенными? Почему при проведении аутокостной трансплантации мы сталкиваемся с потерей значительного объема костной ткани самого блока или возникновением отсроченных инфекционно-воспалительных осложнений?

Достоверно известно, что любое оперативное вмешательство вызывает активацию врожденного и адаптивного иммунитета. Учитывая тот факт, что красный костный мозг, расположенный в челюстных костях, является в том числе зоной проводимых оперативных вмешательств, нельзя игнорировать участие иммунной системы в репаративных процессах челюстно-лицевой области. Отмечая значимость фундаментальных исследований в области иммунологии, особенно необходимо отметить роль научных исследований, которым удалось изменить наше представление о репаративном остеогенезе.

В этом аспекте сложно переоценить роль выдающегося российского ученого Р. Меджитова, который совместно со своим учителем Ч.А. Дженевейем раскрыли ведущую роль врожденного иммунитета в регуляции адаптивных иммунных реакций. Ими также был предложен термин «образа» антигеннных детерминант или PAMP и DAMP.

PAMP — (Pathogen-associated molecular pattern) или «патоген ассоциированные молекулярные паттерны», а также DAMP (Danger-assosiated molecular patterns) или «молекулы сигналов опасности» были введены в качестве новых понятий в международную классификацию с целью распознавания сигналов опасности рецепторами клеток врожденной иммунной системы (Janeway C.A., 1997; Medzhitov R., 2001). Данные антигенные образы являются лигандами или специфическими молекулярными структурами, которые при попадании в организм и связывании с молекулами адгезии распознаются с помощью рецепторов (PRRs), расположенных как на поверхности, так и внутри клеток иммунной системы. К PAMPs относят лиганды: бактерий, вирусов, грибов, паразитов. DAMPs — это молекулы поврежденных тканей, которые могут вызвать иммунный ответ. К DAMPs относят: клеточные белки, как результат повреждения собственных тканей организма, так и ДНК опухолевой клетки, при ее попадании в межклеточное пространство.

Рецепторы клеток иммунной системы, распознающие лиганды, — PRRs (pathogen-recognising receptors), предназначены для распознавания PAMPs и DAMPs. К ним относятся мембранные и внутриклеточные TLR (Toll-like receptors), также внутриклеточные NOD рецепторы (Nucleotide oligomerizing domains), RIG-рецепторы и др. Недавно английскими учеными было предложено понятие RAMPs. Учеными из Великобритании (Shields A.M., Panayi G.S. и соавт., 2011) было предложено ввести новый термин для внутриклеточных молекул, таких как белок теплового шока 10 (HSP10), αB-кристаллин (αBC), HSP27 и BiP, которые можно отнести к RAMP-семейству: resolution-associated molecular patterns (RAMPs), — разрешающе-ассоциированные молекулярные паттерны. Данные белки, являясь внутриклеточными, играют роль противовоспалительных стабилизаторов активации PAMPs и DAMPs.

На сегодняшний день мы можем с уверенностью говорить об активации PRRs в результате проведения нами операции дентальной имплантации под воздействием микробного содержимого полости рта (PAMPs), а также распознавании поврежденных собственных тканевых структур в результате формирования костного ложа (DAMPs). Каким образом организм распознает или не распознает внедрение дентального имплантата, остается вопросом.

Кровь — это первая тканевая структура, которая вступает во взаимодействие с дентальным имплантатом при его внедрении в костное ложе. Данный контакт ассоциирован с началом определенных биологических процессов: осаждение белка на поверхности дентального имплантата, коагуляция, воспаление и образование ткани. Со стороны пациента это эволюционный ответ на тканевое повреждение, включая внедрение инородного материала. Поверхность дентального имплантата и ее топография влияет на данный процесс (Puleo D.A., Nanci A., 1999).

Задумываемся ли мы о состоянии костного ложа на момент проведения дентальной имплантации? Да, конечно. Дает ли нам компьютерное томографическое исследование исчерпывающие знания об отсутствии патологических процессов в костной ткани, исходя из целостности ее структуры? Оказывается, не всегда.

Результаты. Проведя стандартное обследование пациентов, подготовленных к дентальной имплантации, и, не найдя противопоказаний к ее проведению, исходя из общепринятых норм, мы провели операции, дополнив предоперационное обследование интраоперационным. С помощью метода проточной цитометрии нами была изучена экспрессия определенных кластеров дифференцировки: CD3, CD4, CD8, СD1с, СD14, CD16, CD19, CD25, CD62L, CD45Ra, CD45R0, CD45, CD127, CD56, CCR7, как местно, так и на периферии, по которым мы смогли судить о наличии и выраженности инфекционно-воспалительного процесса, происходящего непосредственно в костной ткани в корреляции с результатами, полученными в периферической крови. Исходя из полученных результатов анализа венозной крови, а также крови, выделенной непосредственно из костного ложа, нами были проанализированы клеточные и молекулярные параметры расширенного иммунного статуса пациентов. Изучая клеточные субпопуляции, мы хотим предоставить в качестве примера результаты исследований пациента А., у которого отмечалось повышенное содержание активированных В-лимфоцитов, а также B1-клеток, что может указывать на наличие или возможность возникновения аутоиммунной патологии. Так как в крови костного ложа данных клеток было больше, чем в периферической крови, мы можем предполагать наличие аутоиммунной патологии костной ткани или высокую вероятность ее возникновения, что может быть в дальнейшем ассоциировано с развитием периимплантита. Данное исследование является пилотным, но даже первые результаты, полученные у обследованных нами пациентов, позволяют с уверенностью говорить о необходимости интраоперационной диагностики перед проведением оперативных вмешательств, связанных с репаративным остеогенезом. Ранняя диагностика как инфекционно-воспалительной составляющей микробного происхождения, так и «вирусного эха», так и аутоиммунной составляющей, может влиять на результат проводимых нами хирургических манипуляций и выражаться в виде немедленных или отсроченных по времени осложнений, несмотря на проводимую антибактериальную и противовоспалительную терапию.