На сегодняшний день остается актуальной проблема повышения эффективности имплантологического лечения пациентов с остеопорозом (ОП). Уменьшение объема костной ткани челюстей при ОП и нарушение ее микроархитектоники приводит к снижению репаративных процессов в зоне хирургического вмешательства (Козлова М.В., Панин А.М., Мкртумян А.М., 2008). М.В. Гунько установил, что у больных остеопорозом долгосрочная приживаемость дентальных имплантатов составляет до 66%, а у пациентов без системного нарушения костного ремоделирования — до 95%.
Возрастной гипогонадизм является одной из причин развития ОП. Андрогены и эстрогены играют важную роль в костном обмене: напрямую — регулируя активность остеогенных клеток, опосредованно — через метаболизм гормона D. При дефиците половых стероидов отмечается преобладание фазы резорбции костной ткани над ее синтезом (Беневоленская Л.И., Лесняк О.М., 2005; Дедов И.И., 2006; Сметник В.П., Бурдули А.Г., 2011).
В настоящее время препаратами первой линии при лечении ОП остаются бисфосфонаты (БФ), которые с 1990 г. демонстрируют свою высокую эффективность. Основным фармакологическим эффектом БФ является снижение скорости костного ремоделирования с угнетением фазы резорбции (Bone H.G. и соавт., 2004; Руденко Э.В. и соавт., 2011). Однако антирезорбтивная активность отдельных препаратов этой группы существенно варьирует, что связано с особенностями их химической структуры.
Необходимо отметить, что в клинической практике хирурга-имплантолога на этапе планирования оперативного вмешательства комплексное обследование пациента проводится сравнительно редко. Однако следует учитывать высокую распространенность ОП среди населения, связанные с ним серьезные осложнения — переломы позвоночника, шейки бедра и других зон скелета, а также риск развития осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде при стоматологических хирургических вмешательствах.
Цель исследования — повышение эффективности дентальной имплантации у пациентов с остеопорозом.
Материал и методы. На обследовании находились 50 человек (25 женщин, 25 мужчин) в возрасте от 54 до 65 лет с концевыми дефектами зубных рядов на верхней челюсти и остеопорозом при возрастном гипогонадизме, обратившихся на кафедру хирургии полости рта для дентальной имплантации.
Микроархитектонику костной ткани изучали по данным конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).
В зависимости от назначенной комплексной антиостеопоретической терапии ввиду того, что антирезорбтивная активность ибадроновой кислоты в 10 раз выше алендроната, пациенты с остеопорозом были разделены на группы:
— 1-я группа — 20 человек (10 женщин, 10 мужчин), принимающие алендронат по 1 таблетке (10 мг) ежедневно и препараты кальция и витамина D
— 2-я группа — 20 пациентов (10 женщин, 10 мужчин), находящиеся на препарате ибандронат по 1 таблетке (150 мг) 1 раз в месяц с препаратами кальция и витамина D
— 3-я группа — 10 человек (5 мужчин, 5 женщин) без остеопороза для определения нормы.
О состоянии костного обмена судили по показателям в крови утром натощак общего и ионизированного кальция, кальцийрегулирующих гормонов (паратгормон — ПТГ, кальцитонин — КАТ), маркеров костного метаболизма (β Cross Laps, остеокальцин). Андрогенный статус оценивали по содержанию в крови утром натощак общего тестостерона.
Результаты. У всех обследуемых по результатам КЛКТ высота и ширина альвеолярного отростка верхней челюсти была достаточна для установки дентальных имплантатов. У пациентов контрольной группы на компьютерных томограммах визуализировались вестибулярные и небные кортикальные пластинки, трабекулярный пакет полностью сохранен на всем протяжении, отмечались широкие трабекулы, взаимосвязанные между собой. Анализы крови на костный обмен были в пределах возрастной нормы.
Однако у пациентов 1-й и 2-й групп при сохраненном объеме костной ткани альвеолярного отростка было выявлено нарушение ее микроархитектоники: визуализировалось истончение кортикальных пластинок, в губчатой кости определялись несвязанные между собой, узкие костные трабекулы, вплоть до их отсутствия на некоторых участках, появление феномена свободных трабекул.
В анализах крови содержание ПТГ составило 67,1±0,7 пг/мл (p≤0,05), что в 1,3 раза выше нормальных значений, определялось снижение концентрации кальцитонина до 1,9±0,08 нг/л (p≤0,01), с незначительным повышением содержания маркера костной резорбции β Cross-Laps до 0,8±0,3 нг/мл (p≤0,01), при нормальных значениях кальция и остеокальцина.
В течение 3—6 мес пациенты получали комплексную антиостеопоретическую терапию. На КЛКТ при сохранении объема альвеолярной кости в кросс-секциях отмечалось улучшение микроархитектоники с визуализацией широких взаимосвязанных трабекул.
При повторном анализе крови на костный обмен у пациентов 1-й группы (принимающих комплексную антирезорбтивную терапию алендронатом) показатели крови нормализировались до референтных значений. Во 2-й группе (получающие комплексную антиостеопоретическую терапию ибандронатом) у 6 человек было выявлено резкое увеличение секреции ПТГ — в 2 раза по сравнению с референтными значениями, а также снижение концентрации кальцитонина на 25%, при этом показатели маркера костной резорбции β Cross, Laps и костеобразования — остеокальцина — приходили к значениям возрастной нормы.
Всем пациентам была проведена дентальная имплантация. У пациентов 1-й группы в послеоперационном периоде и на втором этапе дентальной имплантации осложнений не наблюдалось. У 6 пациентов 2-й группы отмечалось развитие послеоперационных осложнений с выраженным болевым синдромом, выявлялись отеки окружающих тканей в зоне хирургического вмешательства, расхождение швов и на 2 этапе отторжение дентальных имплантатов, что во всех случаях коррелировало с высоким уровнем ПТГ.
Антирезорбтивные препараты обладают гипокальциемическим действием, вследствие чего для предотвращения возможных нарушений процессов минерализации на фоне приема БФ возникает высокая потребность организма в кальции. При снижении уровня ионизированного кальция в крови повышается секреция паратиреоидного гормона, являющегося регулятором гомеостаза ионизированного кальция в организме, стимулятором остеокластической резорбции. Ввиду этого, поддержание положительного кальциевого баланса является важным моментом в комплексном лечении пациентов с остеопорозом.
Усиленное выведение ионов калия при высоком уровне ПТГ вызывает повышение гидрофильности тканей, проявлением чего в наших наблюдениях являлись обширные отеки окружающих тканей в послеоперационном периоде.
Повышенная концентрация ПТГ тормозит продукцию кальцитонина, важный биологический эффект которого — защита скелета от декальцификации. При снижении концентрации КАТ нарушаются процессы микроциркуляции и оксигенации кровотока в трабекулярной кости, что в свою очередь наряду с действием паратирина приводит к снижению репаративных процессов в зоне хирургического вмешательства, стимулирует резорбцию костной ткани вокруг имплантатов, способствует развитию переимплантитов.
Высокий уровень ПТГ на фоне приема препарата ибандронат, в отличие от нормального его содержания в крови при терапии алендронатом, объясняется более высокой активностью первого.
Вывод. Анализ полученных результатов указывает на необходимость динамического контроля концентрации остеотропных гормонов у пациентов с дефектами зубных рядов и остеопорозом на фоне комплексной антирезорбтивной терапии, коррекции уровня паратирина и кальцитонина в предоперационном периоде с целью оптимизации процессов репаративной регенерации для успешного проведения дентальной имплантации.