Цель исследования — оценка функционального состояния жевательных мышц у пациентов с включенными дефектами зубных рядов с помощью поверхностной электромиографии и оценка эффективности миостимуляции для нейромышечной оптимизации окклюзионных контактов в процессе ортопедического лечения.
Материал и методы. В исследовании принимали участие 30 пациентов (20 женщин, 10 мужчин) с включенными дефектами зубных рядов (третий класс по классификации Кеннеди). Основную группу составили 15 человек (9 женщин, 6 мужчин). Контрольную группу составили 15 человек (11 женщин, 4 мужчин). Возраст пациентов основной и контрольной групп составлял от 24 до 68 лет (средний возраст 42 года). Симптомы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — боль в области сустава, щелканье, ограничение открывания рта — присутствовали у всех пациентов обеих групп. До начала лечения пациентам обеих групп была выполнена ортопантомография, рентгенография ВНЧС в боковой проекции с открытым и закрытым ртом, регистрация окклюзии, пальпация жевательных и шейных мышц и электромиография (ЭМГ).
Пациентам основной группы протезирование проводилось с помощью лечебно-диагностического аппарата Mio-Stim под контролем электромиографа Freely de Gotzen на этапах лечения, пациентам контрольной группы — традиционным способом. Пациентам обеих групп, после протезирования проводилось электромиографическое исследование для контроля качества проведенного лечения.
Для проведения ЭМГ жевательных мышц использовали одноразовые биполярные электроды, которые прикреплялись в местах наибольшей активности жевательных и височных мышц, которые определялись пальпаторно. Полученные данные были обработаны с помощью специальной компьютерной программы.
Комплексное лечение пациентов основной группы на этапе определения центральной окклюзии и после при изготовлении провизорных конструкций включало миостимуляцию, режим и длительность которой выбирались индивидуально каждому пациенту. В зависимости от тяжести патологии, подбирался курс лечения от 5 до 10 сеансов. Миостимуляция жевательных мышц была проведена с помощью лечебно-диагностического аппарата MIO-STIM (Италия), действие которого основывается на поступлении попеременного низко- и высокочастотного электрического тока. Для проведения миостимуляции использовались одноразовые самоклеющиеся электроды, которые прикреплялись в области сплетения тройничного ганглия, симметрично с обеих сторон, отводящий электрод прикреплялся с задней стороны шеи.
Миостимуляция проводилась в течение 30 мин. Используя высокую частоту импульса (HF), добивались нейромышечного депрограмирования, одновременно воздействуя низкой частотой, (LF) находили положение покоя нижней челюсти. Через 30 (в среднем) мин отключали высокую частоту и, используя только низкую частоту, доводили нижнюю челюсть до положения миоцентрики, и фиксировали при помощи регистрационного материала (силикон, воск и т.д.) и получали окклюзионный шаблон, который использовали в дальнейшем. В результате получали правильное миоцентрическое положение нижней челюсти вследствие расслабления и депрограммирования жевательных мышц.
Рентгенологические признаки дисфункции ВНЧС были выявлены у 10 пациентов основной и 8 пациентов контрольной группы. По данным ЭМГ, у пациентов основной группы в 80% случаев наибольшая жевательная активность приходилась на фронтальный отдел, что предрасполагало к развитию патологии ВНЧС (характеризовалось отрицательным значением индекса Attiv). Одностороннее повышение тонуса жевательных и височных мышц исходно выявлено у 68 и 39% пациентов соответственно; двустороннее — у 32 и 56% пациентов соответственно было выявлено при электромиографическом исследовании. Асинхронную работу мышц регистрировали у 92% пациентов. Всем пациентам тестовой группы было проведено лечение, после заполнения одонтопародонтограммы: замещение дефектов зубных рядов несъемными цельнолитыми мостовидными протезами с керамической облицовкой.
Результаты. После проведенного лечения в основной группе отмечено уменьшение асимметрии биоэлектрической активности жевательных и височных мышц у 98% пациентов (окклюзионные контакты при этом были восстановлены в соответствии с данными ЭМГ). Нормализация амплитуды биопотенциалов во время максимального сжатия зубов для жевательных мышц отмечена в 12 случаях, височных — в 11. В контрольной группе увеличение симметричности работы жевательных мышц отмечено в 69% случаев, нормализация амплитуды биопотенциалов во время максимального сжатия зубов для жевательных мышц отмечена в 6 случаях, височных — в 8.
После протоколирования результатов исследования пациентам контрольной группы была проведена коррекция окклюзионных контактов металлокерамических мостовидных протезов с целью достижения нейромышечного баланса.
Выводы. Поверхностная ЭМГ жевательных и височных мышц позволяет выявить функциональные нарушения жевательного аппарата и более объективно оценить результаты комплексной терапии. Миостимуляция способствует более успешному достижению оптимальных окклюзионных контактов при лечении включенных дефектов зубных рядов.
Появление дефектов зубных рядов постепенно приводит к изменению окклюзии и последующему нарушению жевательной функции. Однако и после восстановления окклюзии протезированием некоторые пациенты продолжают испытывать дискомфорт в челюстно-лицевой области, который может длиться годами. Несмотря на современные высококачественные материалы и технологии изготовления зубных протезов, остается высоким число больных, неудовлетворенных функциональными результатами ортопедической реабилитации. В ряду причин функциональных осложнений протезирования называют неудовлетворительное обследование зубочелюстной системы, недостаточный учет состояния ВНЧС и тонуса жевательных мышц, неправильное определение центрального соотношения челюстей, отсутствие стабильной окклюзии после лечения. Ортопедическое устранение дефектов зубных рядов без позиционирования головки нижней челюсти нередко приводит к развитию или усугублению дисфункции ВНЧС.
Развитие методов определения положения нижней челюсти, соответствующего расслабленному состоянию мускулатуры лица и шейно-плечевого отдела, привело к формированию принципов так называемой «нейромышечной стоматологии» (Ронкин К., 2007). Согласно этим принципам, оптимальное положение нижней челюсти в сагиттальной плоскости в сочетании с изотонической траекторией движения нижней челюсти при закрывании рта, симметричный баланс мышц и идеальная микроокклюзия создают гармонию в работе ВНЧС и обеспечивают оптимальную работу зубочелюстной системы.
Одним из важных элементов процесса нейромышечной нормализации окклюзии является измерение с помощью поверхностной ЭМГ активности жевательных мышц в покое и при функциональной нагрузке, например при сжатии зубов. Поверхностная ЭМГ предложена для диагностики и оценки результатов лечения заболеваний ВНЧС, а также в качестве обратной биологической связи при коррекции парафункций. Она позволяет выявить мышечный спазм, аномальную окклюзию, функциональную гиперреактивность, мышечную утомляемость и мышечный дисбаланс. Вместе с тем некоторые специалисты считают данный метод пригодным только для научных исследований, но не для клинической практики.
Известные на сегодняшний день клинические исследования по применению высоко- и низкочастотной чрескожной электрической стимуляции нервов показывают неоднозначные результаты. В недавнем систематическом обзоре говорится о том, что имеющейся информации недостаточно для вынесения окончательного вывода о роли чрескожной электрической стимуляции нервов в лечении хронических болей. Для лечения дисфункции ВНЧС применяют разные виды и режимы электростимуляции, однако единого мнения об эффективности и месте этого вида лечения еще не выработано.
В связи с этим, целью данного исследования было использование поверхностной ЭМГ для диагностики дисфункций жевательного аппарата, а также оценка эффективности миостимуляции для нейромышечной оптимизации окклюзионных контактов в процессе ортопедического лечения включенных дефектов зубных рядов.