ВИЧ-инфекция в настоящее время имеет важное медико-социальное значение, так как ВИЧ-инфицированные длительно остаются бессимптомными источниками инфекции и погибают от СПИДа в детородном и трудоспособном возрасте. Врачи-стоматологи должны уметь распознавать связанные с ВИЧ стоматологические заболевания и обеспечивать надлежащее лечение и направление пациентов к соответствующим специалистам. Чаще всего дифференциальная диагностика подобной патологии может быть проведена на основании визуального осмотра и клинических особенностей течения заболевания. У лиц с неизвестным статусом по ВИЧ различные проявления в полости рта могут служить признаком возможного наличия ВИЧ-инфекции, хотя сами по себе они не являются диагностическим критерием.
Связанная с ВИЧ патология полости рта присутствует у 30—80% ВИЧ-инфицированных лиц. У ВИЧ-положительных пациентов, не подвергающихся лечению, наличие определенных проявлений такого рода в полости рта может служить признаком прогрессирования заболевания. Следует также отметить, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией, принимающих антиретровирусные препараты, наличие тех или иных проявлений такого рода в полости рта может означать повышение уровня ВИЧ человека в крови.
Последовательность осмотра пациента врачом-стоматологом для обнаружения клинических симптомов ВИЧ-инфекции имеет большое значение, так как патологические изменения на слизистой оболочке полости рта возникают наиболее рано, и их выявление играет решающую роль в своевременной постановке диагноза.
Актуальным является вопрос о влиянии хронического воспалительного процесса в пародонте на информативность и точность новых экспресс-тестов определения антител к ВИЧ в десневой жидкости.
Цель исследования — выявление роли специфической анаэробной флоры в развитии заболеваний пародонта у ВИЧ-инфицированных и ее влияние на чувствительность экспресс-тестов иммунодиагностики ВИЧ.
Материал и методы. Обследованы 102 пациента Клинической инфекционной больницы №2 Москвы с верифицированным диагнозом ВИЧ-инфекции, в том числе на основе серологической диагностики методом иммуноферментного анализа (ИФА), и являвшихся серопозитивными по результатам обнаружения анти-ВИЧ-антител в сыворотке крови. Группа сравнения была представлена 40 пациентами Итальянского медицинского центра и лечебно-профилактического центра МГМСУ с различной соматической и стоматологической патологией, в сыворотке которых не были обнаружены антитела к антигенам ВИЧ-1 и ВИЧ-2, давших согласие на обследование с целью обнаружения в их сыворотке анти-ВИЧ-антител и являвшихся, соответственно, серонегативными по результатам ИФА.
Для проведения исследований использовались два тест-набора:
1) тест-набор Calypte HIV-1/2 OMT Aware Oral для твердофазного ИФА производства для выделения антител к вирусу ВИЧ-1 и ВИЧ-2;
2) набор реактивов системы МультиДент-5 для ПЦР-диагностики (полимеразная цепная реакция).
При обследовании пациентов с целью выявления антител к ВИЧ с помощью данных тест-систем использовались пробы десневой жидкости. Для проведения анализа прокладка забора слюны зажимается между верхними и нижними деснами, затем помещается в пробирку с буфером образца и тщательно встряхивается. После этого прокладка удаляется, а в пробирку с пробой десневой жидкости помещается вертикально тестовая полоска. Тест проводится до появления красной линии в зоне контроля полоски. Положительным считается тест, если ниже зоны контроля в тест-зоне образуется красная полоса.
Результаты. У находящихся на обследовании и лечении пациентов (102 человека) наблюдали следующие клинические формы поражения пародонта: ВИЧ-гингивит (линейная эритема десен), язвенно-некротический ВИЧ-гингивит, язвенно-некротический ВИЧ-пародонтит.
При проведении молекулярно-биологических и иммунологических исследований у пациентов из рассмотренных групп (36 человек), а также ВИЧ-инфицированных без указанных клинических проявлений (66 человек) и практически здоровых пациентов, контрольной группы (40 человек), были поставлены две задачи: 1) сопоставить данные о наличии представителей пародонтопатогенных видов анаэробных бактерий — Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola — с помощью мультиплексной ПЦР в материале содержимого пародонтального кармана; 2) сопоставить данные о наличии антител к ВИЧ в десневой жидкости с помощью иммуноферментного экспресс-теста Calypte HIV-1/2 при наличии заболевания пародонта и без такового.
Получены следующие результаты исследований. У 40 (15%) человек в возрасте от 18 до 30 лет (средний возраст 24 года) с интактным пародонтом, без признаков катарального гингивита (глубина пародонтального кармана менее 3 мм), с относительной небольшой частотой сопутствующей патологии, клинических и рентгенологических признаков потери зубодесневого соединения не выявлено.
Основную группу составили 25 пациентов, у которых был диагностирован хронический катаральный гингивит (ХКГ). Анализ результатов индексной оценки клинических параметров у пациентов с ХКГ показал, что все они статистически достоверно отличались от таковых здоровых людей (p<0,05).
Относительная частота выявления всех исследованных видов пародонтопатогенных бактерий с помощью ПЦР у больных ХКГ и лиц контрольной группы также статистически достоверно различались (p<0,05).
Так, у 2 (5%) обследуемых с интактным пародонтом с помощью системы для ПЦР-диагностики МультиДент выявляли генетические маркеры (ДНК) A. actinomycetemcomitans, у 1 (2,5%) — P. intermedia, у 3 (7,5%) — T. denticola. Маркеры бактерий B. forsythus и P. gingivalis не выявили ни у одного из обследуемых.
При обследовании пациентов с признаками ХКГ частота выявления генетических маркеров пародонтопатогенных бактерий была достоверно выше. Так, у 3 (18,75%) пациентов выявляли A. actinomycetemcomitans, у 10 (62,5%) — P. gingivalis, у 2 (12,5%) — P. intermedia пациентов, у 1 (6,25%) — B. forsythus, у 1 (6,25%) — T. denticola.
Только у 5 (31,25%) из 25 пациентов с признаками ХКГ не было выявлено ни одного из исследуемых видов микробов.
Сопоставляя данные с результатами ПЦР-диагностики хронического генерализованного пародонтита (ХГП), полученными с применением системы МультиДент и аналогичного оборудования в исследованиях В.Н. Царева и соавт. (2006), следует отметить существенную разницу между показателями при ХКГ и ХГП. Так, частота выявления генетических маркеров пародонтопатогенных бактерий при ХКГ и ХГП была примерно одинаковой только для одного вида — P. gingivalis (62,5 и 60% соответственно), который к тому же не выявляется у здоровых людей и большинством авторов признается как безусловный инфекционный агент, вызывающий воспаление тканей пародонта. Второй вид — A. actinomycetemcomitans, выявлен у 18,75% больных ХКГ и у 35,9% — ХГП. В норме частота выявления маркеров указанного вида составила 5% по нашим данным и 6% по данным В.Н. Царева и соавт. (2006). По-видимому, этот вид также можно рассматривать как пусковой инфекционный агент в развитии воспалительного процесса десен, такого мнения придерживаются некоторые зарубежные исследователи.
Соответственно частота выявления одного вида инфекционного возбудителя при ХКГ оказалась существенно выше, чем при ХГП (37,5% против 10,3%). Напротив, три и более вида в ассоциации выявлялись чаще при ХГП, чем при ХКГ.
Роль других видов в развитии гингивита представляется весьма проблематичной, так как частота выявления маркеров этих видов составляла от 6,25% (B. forsythus, T. denticola) до 12,5% (P. intermedia). «Здоровое носительство» этих видов у пациентов с интактным пародонтом встречалось в 2,5—7,5% случаев. В то же время при ХГП частота выявления этих маркеров составляла 71,7, 74,5 и 56% соответственно. Вероятно, перечисленные виды присоединяются к микробным ассоциациям на втором этапе развития воспаления тканей пародонта, т.е. при формировании собственно пародонтита легкой и средней степени тяжести.
Частота выявления ассоциаций нескольких видов при ХКГ была незначительной. У 6 (37,5%) пациентов обнаружили ДНК одного вида. Два вида микробов определили у 4 (25%) человек. Три вида микробов выявили у 1 (6,25%) человека.
При этом наиболее часто встречались ассоциации A. actinomycetemcomitans и P. gingivalis — у 3 (18,75%) пациентов, реже P. gingivalis с другими видами — у 2 (12,5%) человек. Маркеры четырех и пяти видов пародонтопатогенных грамотрицательных анаэробных бактерий не обнаружили ни в одном случае.
Таким образом, у ВИЧ-инфицированных пациентов с ХКГ и ХГП отмечали высокий уровень обсемененности пародонта анаэробными пародонтопатогенными бактериями. Число выделяемых видов из пяти основных пародонтопатогенов увеличивалось по мере нарастания тяжести иммунодефицита. Если при ХКГ отмечалась высокая частота обнаружения моноинфекции, то при язвенно-некротическом пародонтите, как правило, выявляли 4—5 видов.
Во всех случаях у пациентов с частичной адентией ИФА-тесты на ВИЧ с десневой жидкостью дали позитивные результаты. В группе сравнения ни в одном из анализируемых серонегативных по анти-ВИЧ IgG-антителам случаев тест не дал положительного результата. В связи с этим можно отметить, что пол и возраст, а также сопутствующая стоматологическая и соматическая патология на результаты тестирования влияния не оказывали.
Проведенные в настоящей работе сравнительные исследования свидетельствуют о том, что грамотрицательные анаэробные бактерии A. actinomycetemcomitans и P. gingivalis играют важную роль в развитии ХКГ, в то время как P. intermedia, T.forsythia и T.denticolа, по-видимому, более характерны для ассоциаций пародонтопатогенов, выделяемых при типичном ХГП, в том числе у ВИЧ-инфицированных.
Полученные нами данные позволяют рекомендовать тест-системы для ПЦР-диагностики грамотрицательных анаэробных бактерий и иммуноферментного выявления антител к ВИЧ тест-набором Calypte HIV-1/2 для ранней диагностики ВИЧ, особенно, для обследования пациентов молодого возраста при реализации профилактических программ.
Принимая во внимание, что выявить все источники возбудителя не всегда представляется возможным, в основу мероприятий по защите медицинских работников от ВИЧ положен следующий универсальный принцип: всех пациентов следует рассматривать как потенциально инфицированных.
В связи с этим, необходимо обязательное выполнение всеобщих (универсальных) мер предосторожности, в рамках которых кровь и биологические жидкости всех пациентов следует рассматривать как потенциально инфицированные и при работе с ними всегда предпринимать соответствующие меры защиты, а не полагаться на собственную проницательность в отношении принадлежности того или иного пациента к группе, имеющей фактор «высокого риска» инфицирования ВИЧ. Удобной, доступной и экономически выгодной для широкого круга специалистов-стоматологов является, в частности, тест-система Calypte HIV-1/2, позволяющая в течение 10—15 мин непосредственно в кресле провести ориентировочный скрининг на наличие антител к ВИЧ у пациента.
Вывод. На результаты экспресс-тестирования десневой жидкости на наличие анти-ВИЧ IgG-антител не оказывает влияния сопутствующая стоматологическая (инфекционный пародонтит, гингивит) и соматическая патология. В соскобе десневой борозды у ВИЧ-инфицированных с признаками гингивита доминируют анаэробные бактерии P. gingivalis (62,5%) и A. actinomycetemcomitans (18,75%). Относительная частота встречаемости других пародонтопатогенных видов у больных гингивитом существенно ниже и составляет для P. intermedia — 12,5%, B. forsythus и T. denticola — 6,25%. В ассоциациях пародонтопатогенных бактерий, выделенных при гингивите у ВИЧ-инфицированных в 31,25% случаев, доминируют представители Porphyromonas gingivalis и других видов (чаще — P. intermedia и T. denticola). Полученные данные позволяют рекомендовать тест-систему МультиДент для ПЦР-диагностики и набор реагентов Calypte HIV-1/2 для ИФА с целью выявления антител к ВИЧ в десневой жидкости с помощью тест-системы для обследования пациентов групп риска.