Мониторинг возбудителей хронического воспалительного процесса нижних дыхательных путей и уровня их антибиотикорезистентности, обоснование на его основе практических рекомендаций по рациональной антибиотикотерапии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является актуальной задачей практического здравоохранения (Миронов А.Ю., 2012). В то же время при ХОБЛ в качестве сопутствующего заболевания нередко диагностируют хронический генерализованный пародонтит, который сопряжен со специфической вирулентной анаэробной флорой, получившей название пародонтопатогенной (Sochrancky, 1998). К сожалению, в известных источниках литературы недостаточное внимание уделяется именно анаэробному компоненту микробных ассоциаций и практически не изучены пародонтопатогенные виды как возможные возбудители хронического воспалительного процесса респираторного тракта.
Это связано с отсутствием как техники анаэробного культивирования, так и специалистов, владеющих современными методиками идентификации облигатно-анаэробных бактерий. Анаэробные исследования по классическому алгоритму представляют собой достаточно громоздкое и продолжительное исследование, поэтому не всегда рациональны и удобны для практических медицинских учреждений. Только в последние годы, когда стали внедряться новые молекулярные методы исследований, в этом направлении наметился определенный сдвиг.
Цель исследования — изучение видового состава и спектра чувствительности микробной флоры нижних дыхательных путей больных ХОБЛ, включая представителей пародонтопатогенных облигатно-анаэробных видов.
Материал и методы. Проведено бактериологическое исследование 164 образцов мокроты и 180 образцов бронхиального секрета, полученного в период с 2009 по 2013 г. у больных ХОБЛ. Обследованы 249 больных ХОБЛ (88 мужчин и 171 женщина), которые наблюдались в пульмонологических отделениях Москвы и Московской области (ГКБ №70, ЦРБ№2, г. Одинцово). Материал доставляли на кафедру микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Из материала выделено и идентифицировано 640 штаммов микроорганизмов. Полученные данные сопоставляли с наблюдениями за клиническим состоянием больных и эффективностью комплексного лечения.
Обследованные больные разделены на две группы:
— 1-я группа — больные ХОБЛ 1,2 с наличием двух—трех симптомов типичной триады — 139 (25%);
— 2-я группа — больные ХОБЛ 3 с наличием только одного симптома из типичной триады — 110 (75%).
Взятие материала для исследования (мокроты) осуществляли утром, натощак в стерильные баночки и доставляли в микробиологическую лабораторию не позднее 3-х ч с момента сбора мокроты. Промывные (лаважные) воды бронхов получали при проведении бронхоскопии и разводили в соотношении 1:1 средой АС для поддержки роста анаэробной и стрептококковой флоры. Доставляли в бактериологическую лабораторию в охлажденном состоянии в то же время.
Выделение и идентификация чистых культур микроорганизмов проводились по общепринятым методам (Приказ Минздрава СССР №535 от 22.04.1985; Mannual of Clinical Microbiology, 1999). Для идентификации грамположительных аэробных и факультативно анаэробных кокков использовали биохимическую тест-систему BBL CRYSTAL GP ID. Для идентификации грамотрицательных аэробов, ферментирующих и неферментирующих глюкозу — BBL CRYSTAL E/NF ID. Для идентификации нейссерий, моракселл и гемофильных палочек — BBL Crystal N/H ID. Дополнительное выявление пародонтопатогенных видов осуществляли с помощью мультиплексной ПЦР (набор реактивов МультДент-5).
Штаммы микроорганизмов, полученные при свободном откашливании, расценивали как этиологически значимые при концентрации >105–7 КОЕ/мл, полученные с помощью бронхиальных смывов — в концентрации <103–4 КОЕ/мл (Митрохин С.Д., 2001).
Для определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам использовали стандартизированный диско-диффузионным метод по Керби-Бауэру [МУК 4.2.1890-04 от 04.03.2004, МЗ РФ; NCCLS (США), 2004]. При определении чувствительности использовали стандартизированные диски. Внутренний контроль качества определения чувствительности к антибиотикам осуществляли с использованием штаммов Американской коллекции типовых культур (АТСС), рекомендуемых МУК 4.2.1890 — 04, МЗ РФ.
Резистентность штаммов к метициллину (оксациллину) и выявление β-лактамаз расширенного спектра у грамотрицательных бактерий, включая анаэробные, проводили с помощью фенотипических методов (Фурсова Н.К., 2012).
Статистическая обработка включала определение средней арифметической вариационного ряда, ее стандартной ошибки (М±m). Достоверность различий средних величин оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента. Для выявления степени взаимосвязи изучаемых параметров использовался критерий χ2. За достоверные данные принимали p<0,05.
Результаты. При культуральном исследовании клинического материала, полученного от больных 1-й группы, выделено 203 штамма в значимой концентрации (>105–7 КОЕ/мл). Преобладали альфа-зеленящие стрептококки — S. sanguinis, S. salivarius, S. intermedius, S. anginosus, S. mitis, S. mutans, S. sobrinus, S. bovis — 46%, в то время как бета-гемолитические S. pneumoniae — 5%, неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ) — 13%, энтеробактерии — 12%. Частота выявления пародонтопатогенных видов P. gingivalis, P. intermedia, T. forsythia, T. denticola, F.nucleatum составила 15%, Прочие бактерии — Aerococcus spp., Bacillus spp., Corynebacterium spp., Fusobacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus anaerobius, Stomatococcus spр. выделены в 7% случаев, грибы Candida spp. в 3% случаев.
Из 203 в 52% проб микроорганизмы были выделены в монокультуре, в 48% в составе ассоциаций со Streptococcus группы viridans и пародонтопатогенными видами.
В микробном пейзаже нижних дыхательных путей (НДП) больных 2-й группы, также как и по результатам исследований 1-й группы, доминировали альфа-зеленящие стрептококки — S. sanguinis, S. salivarius, S. intermedius, S. mitis, S. mutans, S. bovis — 40%, S. pneumoniae — 3%. В отличие от 1-й группы выделено до 8% Enterococcus spp., преимущественно E. faecalis. Частота выявления пародонтопатогенных видов P. gingivalis, P. intermedia, T. forsythia, T. denticola, F.nucleatum составила 21%. На долю НГОБов приходилось — 11%, энтеробактерий — 8%, прочих бактерий — 5%, грибов рода Candida spp. — 5% случаев.
В монокультуре выделено 36%, в ассоциациях — 54% от общего количества положительных посевов, т.е. существенно больше, чем в 1-й группе. Преобладали (93%) ассоциации, состоящие из трех видов микроорганизмов.
Таким образом, в микробном пейзаже НДП у больных ХОБЛ 2-й группы были выявлены следующие отличия от такового больных 1-й группы:
— в 1,5 раза увеличилась доля пародонтопатогенных видов;
— почти в 2 раза уменьшилась доля НГОБ и энтеробактерий;
— доминировали ассоциации, состоящие из 3 видов микроорганизмов.
Известно, что резидентные виды не имеют выраженного органного тропизма, поэтому, клиническая картина болезни определяется не видом возбудителя, а характером пораженного органа. Из-за очень низкой патогенности важным условием развития вторичных инфекций у больных является увеличение концентрации микробных клеток в дыхательных путях при нарушении дренажной функции, длительная и не всегда рациональная антибиотикотерапия, что ведет к обострению патологического процесса и обусловливает разнообразие микробного пейзажа. Участие пародонтопатогенных видов, очевидно, является не случайным и определяется наличием у них широкого набора факторов инвазивности и токсичности.
В клинической части нашего исследования установлено, что из 249 пациентов в возрасте от 34 до 78 лет у 237 диагностирован хронический генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени, что составило 95,2%, причем в возрастной группе до 40 лет включительно и в дальнейшем этот показатель составлял 84 и 100% соответственно.
В связи с этим проведен мониторинг чувствительности преобладающих изолятов, выделенных от больных, к широкому спектру антибактериальных препаратов. Получены следующие данные:
— в отношении Streptococcus группы viridans самыми активными антибактериальными препаратами являлись: β-лактамные антибиотики (амоксициллин, цефалоспорины) и фторхинолоны — моксифлоксацин и левофлоксацин;
— в отношении Streptococcus pneumoniae наиболее активными антибактериальными препаратами являлись моксифлоксацин и левофлоксацин, линкозамины (линкомицин), макролиды (кларитромицин, азитромицин) и β-лактамные антибиотики;
— в отношении энтерококков выявлена устойчивость к ванкомицину и рифампицину 20—25% штаммов.
Чувствительность анаэробных грамотрицательных бактерий пародонтопатогенных видов:
— наибольшую частоту чувствительности показали цефалоспорины III—IV поколения (цефтриаксон и цефепим), защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам), карбапенемы (имипенем/целастин и меропенем), макролиды (рокситромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин) и фторхинолоны III—IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин);
— более 70% штаммов пародонтопатогенов были устойчивы к аминогликозидам, включая III поколение (амикацин), а также ампициллину и эритромицину;
— в отношении P. gingivalis установлено, что более 70% штаммов были устойчивы и к метронидазолу, более 50% — к линкомицину и клиндамицину; в отношении других пародонтопатогенов — более 30 и 50% соответственно.
Результаты микробиологического мониторинга с учетом чувствительности выделенных штаммов, в том числе, пародонтопатогенных видов, легли в основу предложенного алгоритма рациональной антимикробной терапии больных ХОБЛ:
— антибактериальную терапию вторичных инфекций у больных ХОБЛ 1-й группы рекомендуется проводить в режиме монотерапии, так как монокультуры преобладают, а больным 2-й группы необходимо проведение комбинированной терапии в связи со значительной частотой ассоциаций;
— для эмпирической терапии препаратами первого ряда при лечении вторичной инфекции НДП являются цефалоспорины III—IV поколения (цефтриаксон, цефепим), фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин);
— для этиотропной антимикробной терапии при лечении вторичной инфекции НДП β-лактамными антибиотиками, имидазолами, линкозамидами, макролидами необходим учет антибиотикограммы штаммов;
— для применения антибиотиков в режиме комбинированной терапии в случае определения высокой чувствительности могут быть рекомендованы гликопептиды (ванкомицин) в комбинации с цефалоспоринами III (цефтазидим) и IV поколения (цефепим), макролиды (кларитромицин, азитромицин) в комбинации с аминогликозидами III поколения (амикацин) или карбапенемами.
Вывод. При стоматологическом обследовании 249 пациентов с ХОБЛ в возрасте от 34 до 78 лет у 237 диагностирован хронический генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени, что составило 95,2%, причем в возрастной группе до 40 лет включительно и после этот показатель различался и составлял 84 и 100% соответственно. Выявление в составе микрофлоры НДП представителей анаэробных пародонтопатогенных видов с определенным спектром устойчивости требует коррекции схем антибактериальной терапии с включением цефалоспоринов III—IV поколения (цефтриаксон, цефепим), фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).