Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — группа болезней сердца и кровеносных сосудов, в которую входят: ишемическая болезнь сердца, болезнь сосудов головного мозга, болезнь периферических артерий, ревмокардит — поражение сердечной мышцы, врожденные пороки сердца, тромбоз глубоких вен и эмболия легких. Болезни сердечно-сосудистой системы занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости и инвалидности населения. Сердечно-сосудистые заболевания возникают чаще всего в высокоразвитых странах, у людей с повышенной психоэмоциональной нагрузкой, что является прямым доказательством ведущей роли центральной нервной системы (ЦНС) в развитии болезни. Длительное психоэмоциональное напряжение и отрицательные эмоции — ведущие предрасполагающие факторы сердечно-сосудистых заболеваний.
По данным литературы, не менее 30% пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме отягощены различными общесоматическими заболеваниями в компенсированной форме (Казанцева Р.В., 2006; Ларенцова Л.И., 2006), при этом наиболее часто встречаются сердечно-сосудистые заболевания. В XXI веке отмечается тенденция к существенному «омоложению» такой категории пациентов. Стоматологическое лечение может сказываться на их общем состоянии, усугубляя и осложняя (с риском для жизни больного) течение сопутствующего заболевания (Ивасенко П.И. и соавт., 2000), и, наоборот, наличие сопутствующей патологии может привести к неудовлетворительным результатам стоматологического лечения, провоцируя развитие различных осложнений, как при проведении стоматологических манипуляций, так и после вмешательства. Поэтому лечение таких пациентов необходимо проводить с осторожностью, осуществляя сознательный выбор тех средств и методов стоматологического лечения, которые были бы направлены на профилактику нежелательных осложнений.
Как известно, выполнение даже малотравматичных манипуляций сопровождается не только негативными психоэмоциональными реакциями, но и резким выбросом адреналина в токсичных для миокарда концентрациях (Гаргонеева Н.И., 2004), что является пусковым механизмом к развитию опасных нарушений центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции. Развитие, интенсивность и длительность сохранения вегетативного компонента (стресс-синдрома) ведет к развитию таких осложнений как ишемическая болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения, артериальная гипертензия (АГ) и других (Баевский P.M., 1984). Современная психофизиология рассматривает сердечно-сосудистой компонент в качестве наиболее надежного показателя эмоционального регулирования. Биологическое понятие стресса как общей совокупности адаптационно-защитных реакций организма на любое воздействие, порождающее физическую или психическую травму, сформулировано еще H. Selye (1950). Позднее были выделены психологический (Wolf Н., 1953) и психосоциальный (Lipowsky Z., 1974), «стоматологический стресс» (Mitome М., 1997), а также значение субъективного фактора в его развитии (Lasarus R., 1976).
Как известно, челюстно-лицевая область в силу своих топографических и функциональных особенностей имеет очень хорошую иннервацию и кровоснабжение, поэтому даже небольшие по объему вмешательства вызывают значительные болевые переживания и, соответственно, запускают механизмы стресса. У эмоционально лабильных больных стрессорными раздражителями могут быть длительное ожидание приема, ранее негативное лечение у стоматологов, рассказы других пациентов, яркий свет, звук работающей бормашины, вид шприца с иглой и т.д. (Егорова Л.П., 2002; Рабинович С.А., Зорян Е.В., 2002; Максимовский Ю.М., 2003). Такие пациенты даже если не чувствуют болевых ощущений при проведении различных манипуляций, то постоянно находятся в напряжении, ожидая появления боли. Страх перед стоматологическим лечением от легкой тревоги до клинически очерченных форм невроза испытывают до 90% взрослого населения. Во время самого лечения у 99,9% больных наблюдаются вегетативные расстройства различной степени (Дубовая Л.И., 1998). В результате психоэмоционального стресса в плазме крови повышается уровень норадреналина и адреналина (Руксин В.В., 2000), что приводит к резкому повышению артериального давления, требующему вмешательства реаниматолога. Поэтому лечение таких пациентов необходимо проводить с большой осторожностью, выбирая средства и методы стоматологического лечения, направленные на профилактику нежелательных осложнений. Ниже рассмотрены подобные методы.
1. Проведение стоматологических вмешательств только при удовлетворительном состоянии пациента, избегая создания стрессовых ситуаций при проведении лечения, в остальных случаях оказание помощи возможно только в условиях стационара с участием кардиолога и реаниматолога.
2. При явно выраженной сердечной недостаточности с угрозой декомпенсации (одышка в покое) вопрос о проведения стоматологического лечения решается с лечащим врачом пациента.
3. Пациенту перед вмешательством необходимо придерживаться схемы лекарственной терапии, назначенной кардиологом. Последний прием препаратов следует проводить утром в день вмешательства, за исключением аспирина (следует отменить за 3—7 дней до вмешательства) и антикоагулянтов (за 3—5 дней под контролем протромбинового индекса (не ниже 75—80%). При экстренном стоматологическом вмешательстве — тромбоцитстабилизирующие гемостатики (этамзилат, дицинон), викасол 0,5 мл внутримышечно или внутривенно) и местные гемостатические губки). Перед стоматологическим вмешательством назначают антибактериальные препараты (внутримышечно или внутривенно), продолжительностью от 3—5 дней. Для уменьшения эмоционального напряжения при необходимости перед лечением целесообразно применить психотерапевтическую и фармакологическую премедикацию, использовать комбинированное местное обезболивание, заключающееся в индивидуально направленной премедикации и местной анестезии.
4. Соблюдение осторожности при выборе препаратов для местного обезболивания. Если объем вмешательств по длительности, болезненности и травматичности не позволяет проводить обезболивание растворами, не содержащими вазоконстриктор, нужно отдать предпочтение препаратам, которые оказывают максимальный обезболивающий эффект при минимальном содержании в их составе адреналина 1:200 000 и ниже. Необходимо соблюдать меры предосторожности против внутрисосудистого введения препарата.
5. Во время лечения необходим контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений, общего самочувствия пациента. В группу со значительной степенью риска стоматологического вмешательства входят пациенты с выраженной или некомпенсированной патологией: гипертоническая болезнь II—III степени, пороки сердца с нарушением кровообращения (одышка в покое).
6. После стабилизации состояния основного заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия, инсульт головного мозга) с целью снятия такого травмирующего фактора, как множественное препарирование зубов, вместо несъемных конструкций необходимо применять съемные протезы на момент реабилитации основного заболевания пациента. После консультации с лечащим врачом и заключения кардиолога возможно применять несъемные конструкции.
7. Для уменьшения ортостатических нагрузок на сердечно-сосудистую систему рекомендуется однократное изменение положения тела пациента в кресле, в связи с чем обязательно использование слюноотсоса и пылесоса. Для уменьшения времени проведения стоматологических манипуляций наиболее рациональной является работа с ассистентом.