Посещение врача-стоматолога для большинства людей сопряжено с психоэмоциональным напряжением, что нередко на фоне хронической соматической патологии провоцирует осложнения общего характера вплоть до неотложных состояний. Что касается пациентов гериатрического возраста, то у них, как правило, присутствуют заболевания с соответствующими соматическими, а иногда и психическими нарушениями. Неудовлетворительное общее состояние здоровья, ограниченная подвижность, различные социальные факторы, личностные негативные особенности характера, усугубившиеся с возрастом, истощают психологические и физиологические механизмы адаптации и отрицательно влияют на восприятие пожилым пациентом стоматологической помощи (Алимский А.В., 2012; Кузнецов С.В., 2013). Психоэмоциональное напряжение, сопровождающееся выбросом адреналина в кровь, в совокупности с сопутствующей сосудистой патологией может привести к повышению риска осложнений и развития неотложных состояний на стоматологическом приеме. Для профилактики повышения в крови эндогенного эпинефрина (адреналина) пациентам с сердечно-сосудистой патологией следует обеспечивать эффективное обезболивание и при необходимости проводить премедикацию (седацию) с помощью анксиолитических препаратов (Зорян Е.В. и соавт., 1997).

При ишемической болезни сердца следует учитывать, что страх и/или боль во время стоматологического вмешательства увеличивают выработку эндогенного адреналина и сочетание его с эпинефрином (адреналином), содержащимся в растворах местных анестетиков, может спровоцировать приступ стенокардии и способствовать развитию инфаркта миокарда. Учитывая, что эпинефрин (адреналин) снижает эффект нитратов, для профилактики повышения содержания в крови эндогенного адреналина целесообразно применение премедикации. Следует учитывать, что у пожилых и старых пациентов эмоциональная окраска приступа стенокардии менее яркая и вегетативные сдвиги слабее (Стош В.И. и соавт., 2002), в связи с чем, если состояние пациента нестабильно (боль в области сердца или за грудиной в состоянии покоя), стоматологическое лечение проводят только после консультации с лечащим врачом больного.

У больных с сердечной недостаточностью для предотвращения осложнений следует тщательно собрать анамнез, оценить функциональное состояние пациента в день приема, четко планировать длительность и объем вмешательства, внимательно относиться к выбору местноанестезирующего препарата. Учитывая повышение секреции эндогенного адреналина при стрессе, для профилактики развития острой декомпенсации сердечной деятельности рекомендуется использовать местноанестезирующие препараты без вазоконстриктора или с минимальным содержанием эпинефрина (адреналина) и во время лечения следить за артериальным давлением и пульсом. У пациентов, принимающих сердечные гликозиды и трициклические антидепрессанты, использование препаратов с вазоконстриктором может спровоцировать развитие сердечной аритмии. При удовлетворительном состоянии пациента стоматологические вмешательства можно проводить в амбулаторных условиях, в остальных случаях — только в условиях стационара и после консультации с лечащим врачом.

После перенесенного пациентом инфаркта миокарда в течение первых шести месяцев из-за опасности рецидива проводят только неотложные стоматологические вмешательства в условиях стационара с участием анестезиолога и кардиолога.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется использовать местноанестезирующие растворы, не содержащие вазоконстриктор, или препараты артикаина, обладающие высокой анестезирующей активностью, что позволяет снизить концентрацию эпинефрина (адреналина) до 1:200 000 и даже 1:400 000 (Rahn R., Jakobs W., 2006). Пациентам преклонного возраста дозу местноанестезирующего препарата рекомендуется снижать: в возрасте 70 лет на 1/3, в возрасте 80 лет и более — в 2 раза (Вебер В.Р., Мороз Б.Т., 2003).

Во время лечения желательно контролировать уровень АД и пульс.

У больных с тахиаритмией на фоне повышения в крови уровня адреналина может развиться сердечная недостаточность. Если у пациента брадикардия, то применение местного анестетика может провоцировать развитие атриовентрикулярной блокады. Для профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы перед вмешательством следует измерить АД, провести медикаментозную подготовку успокаивающими средствами и адекватное обезболивание местноанестезирующими растворами, не содержащими эпинефрин (адреналин) или низкими концентрациями вазоконстриктора. Если у больного частота сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту и имеется мерцательная аритмия, экстрасистолия, выбор обезболивания следует проводить после консультации пациента лечащим врачом.

У больных гипертонической болезнью существует риск развития во время приема стоматологом гипертонического криза или острой сердечной недостаточности. Для профилактики рекомендуется провести премедикацию успокаивающими средствами, медикаментозно отрегулировать АД, использовать адекватные методы обезболивания и местноанестезирующие препараты без вазоконстриктора или низкой его концентрацией.

У больных с гипотонией при стоматологическом вмешательстве может развиться обморок, коллапс, шок, использование успокаивающих средств, например, гидроксизина (атаракса) может еще больше снизить АД. Для профилактики осложнений перед лечением медикаментозно отрегулировать и контролировать в процессе лечения АД и пульс, стоматологические манипуляции проводить, предварительно придав пациенту горизонтальное положение (Зорян Е.В. и соавт., 2007).

Повышение уровня адреналина в крови и наличие эпинефрина (адреналина) в составе местноанестезирующего раствора, расширяя зрачок, может спровоцировать повышение внутриглазного давления у больного с закрытоугольной глаукомой, в связи с чем для местного обезболивания следует выбирать препараты, не содержащие эпинефрин (адреналин) или содержащие его минимальное количество. Кроме того, этим пациентам не следует вводить препараты, блокирующие М-холинорецепторы.

У больного сахарным диабетом повышение уровня адреналина (антагонист инсулина) способно вызвать гипергликемическую кому. Хронический ДВС-синдром у больных сахарным диабетом может быть причиной послеоперационных кровотечений. С целью профилактики осложнений необходима консультация эндокринолога. Все стоматологические вмешательства у этих пациентов проводить рекомендуется утром, через 1—2 ч после приема пищи и обычно принимаемых препаратов. Для снятия волнения, напряжения проводят премедикацию, для местной анестезии выбирают препараты без вазоконстриктора или с минимальным его количеством. У больных с декомпенсированным сахарным диабетом стоматологические вмешательства при неотложных состояниях проводятся только в стационарных условиях.

Приступ бронхиальной астмы также может быть спровоцирован психоэмоциональным возбуждением (и усугублен медикаментами с резким запахом), а также наличием в местноанестезирующих растворах, содержащих вазоконстриктор, стабилизатора эпинефрина (адреналина) бисульфита натрия.

Безусловно, каждый врач, независимо от специализации, обязан уметь выполнять мероприятия по оказанию экстренной и неотложной помощи. Но ни один врач не пожелает оказаться в ситуации, где необходимо использовать эти навыки. Именно поэтому следует помнить, что в практике врача-стоматолога особое место занимает профилактика неотложных состояний.

Мероприятия по предотвращению каких-либо осложнений должны начаться с момента входа пациента в холл регистратуры. Пациент, а в особенности пожилой человек, обратившийся за стоматологической помощью, уже находится в стрессовом состоянии, и даже небольшое раздражение и недовольство организацией медицинской помощи может усугубить имеющееся нарушение соматического состояния.

Особое внимание следует уделить опросному листу, так называемой «анкете здоровья». Как правило, пациенту предлагается самостоятельно заполнить ее, указав какие состояния из перечисленных в списке характерны для него. Что касается пациентов пожилого возраста, то в этом случае желательно, чтобы опрос был проведен непосредственно врачом, так как зачастую люди пожилого возраста из-за плохого зрения или рассеянного внимания могут ошибиться строчкой в анкете. Если пожилой человек явился на прием с родственниками, то следует обратиться к их помощи, чтобы информация о сопутствующей патологии и принимаемых лекарственных препаратах была более полной.

Собрав анамнез, оценив общее состояние как удовлетворительное, можно приступить к стоматологическому обследованию, установлению диагноза, составлению плана лечения, важно комментировать свои действия, так как информированный пациент готов к сотрудничеству и уравновешен. Особенно это касается людей пожилого возраста, уровень адреналина в крови которых эквивалентен риску развития неотложного состояния.

Таким образом, важные звенья в цепи профилактики неотложных состояний у пациентов гериатрического возраста в практике врача-стоматолога это внимательное и чуткое отношение, демонстрирующее уважение к возрасту, тщательный анализ общего состояния, информированность о плане обследования и лечения, доброжелательная комфортная обстановка в клинике.