Оценка качества лечения пациентов с полным отсутствием зубов в конфликтных ситуациях

Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов является одним из самых сложных видов стоматологической помощи [4, 11]. Это обусловлено утратой большинства анатомо-физиологических ориентиров, необходимых для создания функциональной и стабильной конструкции [5]. По данным А.П. Воронова и соавт. [2], в возрасте 40—49 лет полное отсутствие зубов встречается у 1% обследованных, в возрасте 50—59 лет — у 5,5%, старше 60 лет — у 25%.

А.И. Рыбаков [13] указывал, что до 24% пациентов не пользуются изготовленными съемными протезами при полном отсутствии зубов. С течением времени и внедрением новых стоматологических технологий ситуация не претерпела существенных изменений. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, до 26% пациентов по тем или иным причинам не пользуются протезами на беззубых челюстях [9]. 37% пациентов вынуждены приспосабливаться к некачественным протезам, в 52% случаев протезы не фиксируются при жевании. Кроме того, в результате пользования некачественными протезами в 65% случаев развиваются заболевания слизистой оболочки протезного ложа [12].

Цель исследования — анализ причин неудовлетворительных результатов ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов.

На основе материалов Городской комиссии по экспертизе качества ортопедического лечения и изготовления зубных протезов (ГКК) Москвы за 2012—2013 гг. проводился анализ жалоб пациентов, неудовлетворенных оказанным стоматологическим ортопедическим лечением, выявленных комиссией врачебных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи при протезировании съемными конструкциями при полном отсутствии зубов. В исследование включили 47 случаев, в которых жалобы и претензии касались 73 полных съемных протезов, из них 46 протезов были изготовлены на область верхней челюсти 1 протез с опорой на имплантат, 27 — на область нижней челюсти (табл. 1).

20 пациентов имели протезы только на области верхней челюсти, 1 — только на области нижней челюсти, большинство — 26 (55,32%) пациентов — имели полные съемные протезы на обе челюсти, у 2 пациентов при наличии протезов в области верхней челюсти протезы в области нижней челюсти отсутствовали.

Пациенты с полным отсутствием зубов стабильно составляют небольшую долю от общего количества пациентов, обратившихся на ГКК. Так, в период с января 2012 г. по декабрь 2013 г. на ГКК обратились 526 человек, из них только 47 (8,93%) человек с полным отсутствием зубов на одной либо на обеих челюстях. Этот показатель совпадает с таковым за прошлые годы. Например, в 1998—2007 гг. на ГКК был принят 2781 больной, из них 246 (8,84% от общего количества больных) с полным отсутствием зубов в области одной либо на обеих челюстях [10]. Таким же постоянным остается распределение пациентов на приеме ГКК по полу: женщин среди пациентов в 3 раза больше, чем мужчин (74,47 и 25,53% соответственно).

Наиболее многочисленную группу пациентов — 18 (38,29%) человек с полными съемными протезами — составили лица в возрасте от 61 года до 70 лет. Пациенты более молодых возрастных групп практически не встречались, т. е. большая часть пациентов, обратившихся на ГКК, принадлежат к двум возрастным группам: пожилому и старческому возрасту [6] (табл. 2).

Пациенты, обратившиеся на ГКК, проходили лечение в клиниках различной формы собственности. Большинство пациентов — 24 (51,06%) — получили ортопедическую стоматологическую помощь в муниципальных поликлиниках (рис. 1).

Пациенты предъявляли различные жалобы, в том числе весьма неординарные. Так, один пациент заявил, что у него «украли» зубы из керамики, вместо них якобы были установлены пластмассовые. В целом же наиболее частой жалобой пациентов с полными съемными протезами, обращающихся на ГКК, является неудовлетворительная фиксация протезов: к протезам в области верхней челюсти такие жалобы предъявляли более половины пациентов и они касались 35,62% протезов, к протезам в области нижней челюсти — 34% пациентов в отношении 21,91% протезов (табл. 3).

По сравнению с периодом 1998—2007 гг. спектр лечебных мероприятий при полном отсутствии зубов практически не изменился. Так, за 1998—2007 гг. на ГКК был проанализирован 291 съемный протез при полном отсутствии зубов: 164 (56,36%) протеза, изготовленных на верхнюю челюсть, 127 (43,64%) — на нижнюю челюсть. В 2012—2013 гг. соотношение этих конструкций было сходным — 61,64 и 36,99% соответственно, но наряду с традиционными полными съемными протезами на ГКК предъявлялись жалобы в отношении одной конструкции на имплантатах (с опорой на протез).

Среди обследованных 47 пациентов лишь у одного протез был изготовлен удовлетворительно. В отношении 72 протезов ГКК констатировала 114 ошибок и дефектов в изготовлении полных съемных протезов.

Основной ошибкой являлось укорочение границ протезов, несмотря на то что этому вопросу были посвящены работы основоположников ортопедической стоматологии в нашей стране — Е.М. Гофунга [3], А.И. Бетельмана [1], В.Ю. Курляндского [7, 8] и других авторов. Среди 73 протезов границы были укорочены у 61 (83,56%) ортопедической конструкции. Как правило, не перекрыты бугры верхней челюсти, последний искусственный зуб конструируют на краю базиса протезов, границы протезов с вестибулярной поверхности не доходят даже до переходной складки, отсутствует небный клапан.

При выполнении этапа определения центрального соотношения челюстей, формирования окклюзионной плоскости и создания вестибулярного овала были допущены следующие ошибки: неправильно определена межальвеолярная высота (зубы в области нижней челюсти длиннее, чем в области верхней челюсти), формирование воскового валика произведено с нарушениями, снижена, либо наоборот, завышена высота нижнего отдела лица, нарушена окклюзионная плоскость.

Ошибки при определении центрального соотношения челюстей были обнаружены у 31 (65,96%) обследованного пациента (табл. 4).

На ГКК встречались и совершенно необычные случаи ортопедического лечения, которые следовало бы отнести к казусам. Так, одной из больных была изготовлена «уникальная» конструкция — съемный протез на верхнюю челюсть с металлокерамическими зубами, оставшимися от предыдущего ортопедического лечения, мостовидного протеза со стабилизацией по дуге. В данном случае не удалось выяснить, что послужило причиной такого решения врача — желание удовлетворить требование пациентки «сохранить» ее привычные зубы или безграмотность. Такой протез получился тяжелым и, следовательно, крайне неудобным.

По нашему мнению, причиной конфликтных ситуаций в первую очередь служат ошибки, допущенные во время обследования и постановки диагноза, поскольку главным клиническим фактором, обусловившим неудовлетворенность большинства пациентов, является сложная патология зубочелюстной системы, которая не была диагностирована стоматологом-ортопедом, в результате чего итог лечения оказался неудовлетворительным.

Еще одним существенным нарушением является то, что в большинстве случаев лечение проводилось без истории болезни, диагноза и плана лечения. Но даже при наличии истории болезни, как правило, диагноз оказался неполным и ограничивался лишь констатацией отсутствия зубов на челюсти (полное отсутствие зубов). На ГКК в ходе обследования пациентов было произведено 198 дополнений в описание диагнозов, которые необходимо было учесть для оказания качественной ортопедической помощи. В частности, у 44 (93,62%) пациентов членами комиссии была диагностирована аномалия развития зубочелюстной системы, осложненная асимметрией зубных дуг и челюстей (табл. 5).

В отношении рассмотренных случаев на ГКК были даны следующие рекомендации. В большинстве (61,70%) случаев необходимо изготовление новых протезов, поскольку изготовленные протезы не подлежат коррекции. Явка с врачом на комиссию (8,51%) была необходима для определения клинической картины и диагноза до проведенного лечения, а также составленного врачом-стоматологом плана лечения (рис. 2).

Пациенты с полным отсутствием зубов, обращающиеся на ГКК, предъявляли различные жалобы и претензии, среди которых превалировали жалобы на неудовлетворительную фиксацию съемных протезов в области верхней и нижней челюсти. Это соответствует данным научной литературы, в частности, при исследовании причин неудовлетворенности пациентов полными съемными протезами превалировали жалобы на отсутствие фиксации — в 85,9% случаев [14].

Среди других наиболее часто встречающихся жалоб были отмечены: боль при пользовании протезами (12,33%), жжение языка и слизистой оболочки полости рта (12,33%), затрудненное пережевывание пищи (10,96%). Жалобы, указанные выше, свидетельствуют, что пациенты данной группы в первую очередь нуждаются в восстановлении функции зубочелюстной системы, в то время как устранение эстетических нарушений находится на втором плане, либо вовсе не беспокоит пациентов.

Выявлен высокий процент ошибок при лечении пациентов с полным отсутствием зубов. Основными ошибками, допущенными стоматологами-ортопедами, были: укорочение границ протезов — у 61 (83,56%) конструкции, ошибки при определении центрального соотношения челюстей — в 65,96% случаев, а также ошибки при создании окклюзионных контактов, что приводило к блокированию боковых движений нижней челюсти, — в 36,17% случаев.

Врачам, оказывающим стоматологическую помощь данной сложной группе пациентов, необходимо более тщательно подходить к сбору анамнеза, учитывая индивидуальные анатомические особенности и сложность патологии. У большинства пациентов даже при ведении медицинской документации отсутствовали формулировки диагноза с учетом всей патологии полости рта. Так, среди 47 пациентов у 44 (93,62%) на ГКК была диагностирована аномалия развития зубочелюстной системы.

Кроме того, стоматологам-ортопедам нельзя идти на поводу у пациентов, требующих укорочения границ протезов, поскольку именно эта ошибка в дальнейшем приводит к жалобам на неудовлетворительную фиксацию протезов.

Съемные протезы в условиях полного отсутствия зубов, при надлежащем качестве изготовления и рациональном проведении стоматологической ортопедической помощи, являются лечебными средствами, которые положительно влияют на качество жизни больного, в то время как при неудовлетворительно проведенном лечении съемные протезы из лечебного средства превращаются в неблагоприятный фактор, оказывающий негативное воздействие на подлежащие ткани полости рта и на организм в целом.