Метод мотивационного интервьюирования (МИ) создан в 1983 г. Уильямом Миллером с целью недорого, эффективно и относительно надолго решить проблемы наркозависимости у пациентов в США. В дальнейшем совместно со Стефаном Рольником в 1991 г. У. Миллер детально описал структуру, положения и принципы данного метода. Авторы продолжали свою деятельность в течение многих лет, провели более 26 психологических исследований различных видов зависимости и доказали высокую результативность метода МИ.

Метод МИ — это акцентированный на поведении человека способ общения с пациентом, направленный на достижение положительного результата. Он строится на выявлении у пациента внутренней мотивации к изменениям и ее укреплении в последующем. Метод использовался в различных медицинских областях: в лечении зависимостей [12, 19]; расстройствах питания [25], табакокурении [23], у пациентов с хроническим обструктивными болезнями легких [13], в комплексном лечении инсультов [18], контролируемом приеме препаратов у подростков [24] и людей пожилого возраста [20], при ведении депрессивных и тревожных пациентов психотерапевтами [26], контроле диабетического питания [15], т. е. при состояниях, влияющих на здоровье полости рта. Метод М.И. стал вводиться в образовательные программы студентов на первом году обучения (в том числе дистанционные формы) для выработки навыков консультирования [21] благодаря своей высокой эффективности и низкой себестоимости [22].

В стоматологии метод МИ используется по нескольким направлениям, в том числе для оценки приверженности пациентов к соблюдению гигиены полости рта [14]. В данном слепом рандомизированном исследовании авторы доказали, что нескольких поочередно проведенных МИ недостаточно для поддержания необходимого уровня гигиены после вмешательств на тканях пародонта.

Также МИ показывает положительные результаты в профилактике кариеса в детской стоматологии [17]. Установлено, что при многократном МИ достоверно снижался прирост интенсивности кариеса за счет повышения уровня гигиены полости рта у малышей в семьях афроамериканцев с низким уровнем дохода, однако при однократном проведении МИ снижения прироста кариеса у обследуемых детей не происходило.

Метод позволяет обрести навыки специализированного общения с пациентом, которые были введены в образовательную программу студентов стоматологического вуза в США. В своей клинической практике студенты должны были применять все принципы МИ и письменно фиксировать, какие из них удавались им больше всего при общении с пациентами и какие не получались совсем [16].

Помочь пациенту выбрать правильное решение или преодолеть трудности непросто, так как решения даются ему нелегко, и любые изменения будут способствовать переменам, к которым не всегда хочется привыкать. Пациент проходит несколько стадий: размышления (что происходит, как это должно поменяться), намерения (желание что-то поменять, действовать), собственно действия, затем положительный результат этих действий или срыв, т. е. возвращение к стадии размышления и опять по новому кругу. От действий врача зависит достаточно многое, в том числе и срок положительного результата, и профилактика срыва.

МИ следует нескольким принципам: выражение эмпатии пациенту (т.е. сочувствие пациенту, желание ему помочь: «Я понимаю, что вас сильно беспокоит неприятный запах изо рта, вам, видимо, из-за этого сложно общаться с людьми, но ваша проблема абсолютно решаема, необходимо лишь ваше активное участие»); усиление противоположностей суждений пациента (пример: «Вы не хотите чистить зубы дважды в день и приобретать ирригатор, как того требует лечение вашего заболевания, однако без этих манипуляций наши с вами вмешательства могут стать не такими эффективными, как нам с вами того бы хотелось и, как следствие, повлекут за собой новые проблемы, которые увеличат общую стоимость работы стоматолога.»); избегание открытого противостояния пациенту (пример: «Конечно, я понимаю, что после профессиональной гигиены вы испытывали дискомфорт, мы с вами говорили о возможных неприятных ощущениях после, и вы согласились, зато теперь у вас нет никакого неприятного запаха изо рта, и, по-моему, это вас радует»); поощрение положительных результатов, достигнутых пациентом и его позитивной самооценки (пример: «Так здорово, что уровень гигиены у вас лучше и состояние десны тоже — это непременно заслуживает большой похвалы!»).

Использование МИ в стоматологии за рубежом проходило на приеме без оценки тревожности пациентов. Их приверженность гигиене полости рта оценивалась чаще всего после единожды проведенного МИ.

Причиной применения нами способа МИ в амбулаторной практике врача-стоматолога стал тот факт, что большинство заболеваний в челюстно-лицевой области сопровождается болезненными ощущениями. Нервно-психическое напряжение и страх на приеме у врача-стоматолога испытывают от 84% [2] до 49% [10] больных. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что около 5% взрослого населения испытывают чрезвычайный страх перед стоматологическим вмешательством, 20—30% испытывают сильный или умеренный страх, т. е. визит к стоматологу для них является психоэмоциональным стрессом [5, 8]. Лечение данных больных может вызвать обострения существующих соматических патологий [2, 9, 10], а также формирование стойкой боязни стоматологического лечения — «стоматофобии». Страх перед стоматологическим вмешательством у пациентов может не только выражаться в общем беспокойстве, тревожном настроении и панике, но и приводить к изменению гемодинамических показателей, дыхания, уровня сахара в крови, усилению потоотделения, а также неотложным состояниям [4, 7, 11].

Таким образом, перед врачом стоят две основные задачи: обеспечение комфорта и безопасности проводимого вмешательства, которые приобретают особую актуальность при лечении больных с сопутствующей патологией.

От того, как выстроятся межличностные отношения, в значительной мере будет зависеть и успешность лечения [3, 9]. В процессе решения медицинских проблем между врачом и пациентом возникает связь, которая представляет собой системно организованное человеческое взаимоотношение. Оно может быть как положительным, так и отрицательным. От характера этих взаимоотношений во многом зависят эффективность, содержание и результаты лечения. Стоматолог не может рассчитывать на успех в своей работе, не применив индивидуальный психологический подход к каждому конкретному пациенту [1].

Целью настоящей работы явилось обеспечение проведения стоматологического лечения в полном объеме у пациентов, испытывающих психоэмоциональное напряжение перед стоматологическим приемом и не приверженных стоматологическому лечению и конструктивному взаимодействию с врачом.

Нами был разработан алгоритм выявления пациентов с высоким уровнем тревожности перед приемом, включающий следующие действия:

1. Знакомство с врачом-стоматологом, проведение психологического тестирования: «Ситуативная тревожность».

2. Определение функционального состояния пациента: измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений (с помощью автоматизированного тонометра).

Затем пациенты с высокой ситуативной тревожностью (84 человека: 48 мужчин и 36 женщин в возрасте от 18 до 54 лет без сопутствующей соматической патологии в декомпенсированной форме) были разделены на две группы (в каждой по 42 человека — 24 мужчины и 18 женщин): группа исследования и группа сравнения.

В группе исследования проведение МИ проходило на каждом посещении с преобладанием стиля ведения беседы, снижающего сопротивление пациента. Таким пациентам необходима поддержка врача, семьи и близких друзей, а постоянно присутствующая эмпатия в отношениях между врачом и пациентом усиливает эффективность лечения.

МИ в этой группе проводилось преимущественно с выражением эмпатии пациентам, внимательным выслушиванием их жалоб с помощью рефлективного слушания. Например, при жалобе пациента на неострую боль от температурных раздражителей ответить согласно принципу рефлективного слушания: «Правильно ли я понимаю, что вам хотелось бы есть с удовольствием, не обращая внимания на температуру пищи?».

Или на жалобу пациента о сильной кровоточивости десен и категорическом нежелании при этом чистить зубы из-за боязни ухудшения состояния зубов ответить так: «Вы утверждаете, что чем больше вы работаете зубной щеткой в данном месте, тем больше десна начинает кровоточить? Я уверена, что это прекратится, когда мы устраним истинную причину — поддесневой зубной камень — с помощью специального оборудования, и вам больше не придется так из-за этого переживать». Желательно также избегать споров и открытого противостояния с данной группой пациентов, так как строгое научение и назидания обычно вызывают у них лишь сопротивление.

Например, на нежелание пациента удалять зубы по поводу пародонтита тяжелой степени рекомендуется отвечать следующим способом: «Я понимаю, что вам не хочется удалять эти зубы, потому что затем дефект следует либо замещать, либо с ним остаться. А Ваша мнимая надежда, что зубы еще могут жевать или выполнять какую-либо эстетическую функцию, — это обман, однако не следует ему поддаваться, так как кроме хронической инфекции и сильного неприятного запаха изо рта они нам никак не служат». Или если у пациента наблюдается нарушение краевого прилегания пломбы на депульпированном зубе, который никак его не беспокоит, с множеством незначительных сколов, и пациент не хочет лечиться, то можно так рассмотреть данную ситуацию: «Очень хорошо, что этот зуб вас никак не беспокоит, значит, возможно эндодонтически он пролечен правильно, что мы сейчас должны увидеть на прицельной рентгенограмме, однако пока он имеет незначительные дефекты, восстановить его будет проще, легче и дешевле, что тоже важно, потому как если допустить скол части зуба, который будет продолжаться под десной, то зуб придется либо удалять, либо восстанавливать коронкой».

В случае нежелания пациента восстанавливать отсутствующий зуб каким-либо из возможных ортопедических или хирургических способов, а оставить все без изменений, следует не угрожать, что со временем ситуация ухудшится, а плавно перенастроить пациента: «Я понимаю, что любой из возможных вариантов лечения довольно дорогостоящий, и вы боитесь отсутствия гарантий и допустимых рисков, однако вы достойны того, чтобы жевать пищу полноценно, не перегружая одну из сторон и подвергая как раз соседние с дефектом зубы риску сколов и переломов». А в случае нежелания консультироваться у врача-ортодонта, помощь которого необходима в данном клиническом случае, желательно согласиться с выбором пациента, оставив ему свободу выбора и предложив перенести эту консультацию на следующий визит. Пациенты с высокой тревожностью зачастую не справляются с поддержанием своей мотивации к стоматологическому лечению самостоятельно, поэтому врачу необходимо контролировать их запись на прием самому, без помощи ассистентов или администраторов. Такие пациенты любят вступать в споры и долговременные обсуждения вопросов, часто слыша лишь себя, поэтому врачу-стоматологу желательно перевести акцент на амбивалентности суждений пациента. В первое посещение таких пациентов не рекомендуется подвергать травматичным вмешательствам, а нужно только познакомить с обстановкой кабинета и, внимательно обследовав, провести профессиональную гигиену, конечно, если причина обращения не острая боль.

Данные о виде и количестве стоматологических вмешательств, проводимых у пациентов группы исследования, представлены в табл. 1.

Субъективной оценкой эффективности применяемого метода снижения тревожности являлся тест Спилбергера—Ханина, который проводился до и после каждого посещения.

Динамика ситуативной тревожности представлена на рис. 1.

Так, исходное значение ситуативной тревожности в данной группе составило 51,13±1,95 балла (p≤0,05), после 3-го посещения это значение составило 37,22±1,67 балла (p≤0,05), что является уже показателем средней ситуативной тревожности, к началу 5-го посещения цифра снизилась до 25,41±0,79 балла (p≤0,05), и к концу 7-го уже до 19,23±0,85 балла (p≤0,05). Метод М.И. позволил снизить ситуативную тревожность пациентов группы исследования на 62,23%.

Изменения регистрации функциональных показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений представлены в табл. 2.

Таким образом, наблюдается следующая динамика: систолическое артериальное давление снизилось на 7,6%, диастолическое — на 7,23%, частота сердечных сокращений — на 13,75%.

В группе сравнения коррекция высокой тревожности пациентов не проводилась, но было гарантировано внимательное отношение врача и тщательный сбор анамнеза. На приеме у пациента регистрировались функциональные показатели, а также оценивалась ситуативная тревожность до и после вмешательства. Однако в случае нежелания пациента продолжать лечение или его несогласия с планом лечения окончательное решение оставалось за ним. Запись на последующий прием не контролировалась, поэтому пациенты могли оставить за собой определенное время посещения и не приходить. Таким образом, они решали вопросы острой боли или сильно беспокоящих дефектов, но план лечения зачастую не выполняли до конца.

Данные о виде и количестве стоматологических вмешательств, проводимых у пациентов группы сравнения, представлены в табл. 3.

Динамика ситуативной тревожности данных пациентов оценивалась по результатам нескольких посещений. Данные представлены на рис. 2.

Так, исходное значение ситуативной тревожности в данной группе составило 52,18±1,15 балла (p≤0,05), после 3-го посещения оно составило 41,12±1,12 балла (p≤0,05) — данное значение относится к группе высокой тревожности, к началу 5-го посещения цифра снизилась лишь до 40,21±1,42 балла (p≤0,05) и к концу 7-го посещения — до 40,13±1,51 балла (p≤0,05). Таким образом, без коррекции эмоционального состояния пациента, в течение семи посещений, ситуативная тревожность пациента снизилась на 23,09%, что практически в 3 раза меньше, чем в группе исследования.

Динамика функциональных показателей у пациентов группы сравнения представлена в табл. 4.

Анализ изменения функциональных показателей выявил снижение систолического артериального давления на 0,8%, диастолического — на 2,39%, частоты сердечных сокращений — на 2,46%.

Таким образом, применение метода МИ снижает уровень ситуативной тревожности и нормализует гемодинамические показатели у пациентов, испытывающих страх, волнение и напряжение, т. е. оказывает стресспротективное действие, что позволяет проводить стоматологическое лечение у пациентов в полном объеме и избегать неотложных состояний в условиях амбулаторного приема.