Гемофилия В (болезнь Кристмасса) - наследственный геморрагический диатез, обусловленный снижением активности фактора IX (плазменного компонента тромбопластина). Заболевание впервые описано и идентифицировано как самостоятельное в 1952 г. Biggs [11]. По симптоматике, тяжести и осложнениям гемофилия В идентична гемофилии А.

В клинической картине гемофилии преобладают кровоизлияния в суставы (у 91,2% больных), кровоизлияния под кожу и мышцы (у 93,1%), наружные кровотечения при порезах и других травмах (у 74,5%), реже носовые кровотечения (у 46,1%), кровотечения из слизистых оболочек полости рта (у 37,3%), кровотечения после удаления зубов (у 37,3%) [3]. Тяжесть клинического течения напрямую зависит от уровня активности факторов свертывания крови. При снижении уровня менее 5% возможно возникновение спонтанных кровоизлияний [1]. Тяжелой форме гемофилии соответствует уровень фактора IX ниже 1%. При отсутствии заместительной гемостатической терапии любые хирургические вмешательства у пациентов с гемофилией сопровождаются развитием некупируемых кровотечений и гематом [6]. Особо опасные гематомы локализуются в области головы и шеи, так как наличие распространенных клетчаточных пространств вблизи жизненно важных органов и повышенная васкуляризация челюстно-лицевой области способствуют развитию обструкции верхних дыхательных путей гематомой либо возникновением наружных кровотечений, трудно поддающихся хирургическому гемостазу. Более того, в условиях неэффективного гемостаза гематомы могут трансформироваться в так называемую гемофилическую псевдоопухоль, что проявляется образованием плотной соединительнотканной капсулы, прогрессивным ростом псевдоопухоли, деструкцией прилегающих костей и дислокацией внутренних органов [9].

Заболевания челюстно-лицевой области у больных гемофилией встречаются часто. При обследовании у 100% взрослых пациентов выявлен кариес, причем 60% из них имеют запущенные формы, требующие хирургической санации полости рта [8]. Такая высокая распространенность патологии зубов обусловлена частыми кровотечениями, нарушающими фосфорно-кальциевый баланс, приводящими к деминерализации твердых тканей зубов и декальцинации костей лицевого скелета. При травме челюстей возможно возникновение поднадкостничных гематом, приводящих к деструкции костей у 1-2% больных [1, 4, 13]. Оказание хирургической стоматологической помощи пациентам с гемофилией представляет значительные трудности, своевременно не проводится и вызывает опасение у большинства врачей-стоматологов. В то же время до сих пор нет единого мнения по поводу сроков оказания стоматологической помощи, выбора метода обезболивания и тактики ведения таких больных [5, 7, 10, 12]. Ранее мы сообщали об успешном хирургическом лечении хронического двустороннего гайморита у больного с тяжелой формой гемофилии А.

Настоящая работа освещает проблему хирургического лечения больного с тяжелой формой гемофилии В с атеромой, локализующейся в подглазничной области. В доступной литературе мы не нашли рекомендаций по хирургическому лечению опухолей и опухолевидных образований у больных гемофилией - частой патологии, встречающейся в стоматологической практике.

Больной М., 41 год, поступил в отделение реконструктивно-восстановительной ортопедии для больных гемофилией (ОРВОГ) Гематологического научного центра МЗ РФ 23.05.2012 с диагнозом «псевдоопухоль мягких тканей правой щеки». Страдает тяжелой формой гемофилии В (уровень фактора IX менее 1%). Первые проявления гемофилии отмечены на первом году жизни. Заболевание проявляется преимущественно поражением органов опоры и движения в виде гемартрозов и гематом мягких тканей. Специфическое лечение заболевания в основном заключается во введении больному рекомбинантных и плазменных препаратов фактора IX. Настоящая госпитализация связана с наличием у больного на коже подглазничной области опухоли, которая появилась 10 лет назад. Из-за опасений возможного кровотечения во время удаления опухоли больной к врачу не обращался. Последний год образование начало быстро увеличиваться в размерах. Основной жалобой является косметический дефект. Местные изменения: при внешнем осмотре выявлено объемное образование округлой формы размером 5×4 см, располагающееся под кожей правой подглазничной области и частично на боковой поверхности спинки носа (рис. 1).

При пальпации новообразование мягко-эластичной консистенции, безболезненное, тугоподвижное, кожа над ним с выраженным сосудистым рисунком, собирается в складку. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

На серии компьютерных томограмм с 3D-реконструкцией тканей в подкожной клетчатке выявлено овальной формы жидкостной плотности образование размером 32,5×2,43×36 мм с ровными четкими контурами, с наличием капсулы без деструктивных изменений костей лицевого черепа, что свидетельствовало о кистовидном образовании в подкожной клетчатке правой подглазничной области (рис. 2).

На основании жалоб больного, результатов клинического и рентгенологического исследований поставлен диагноз: атерома кожи подглазничной области справа. Больному показано удаление атеромы кожи. Больной дал согласие на операцию. Учитывая наличие у пациента тяжелой формы гемофилии В, операцию было решено провести в условиях стационара Гематологического научного центра.

При подготовке пациента к операции перед нами стояли две задачи: выбор оптимального метода анестезии и обеспечение надежного гемостаза во время хирургического вмешательства и после него.

При выборе метода обезболивания мы предпочли эндотрахеальный наркоз, так как местные виды обезболивания, в том числе и инфильтрационная анестезия, являются дополнительной травмой мягких тканей, увеличивая риск возникновения вторичного кровотечения и образования гематом. Подготовка к общему обезболиванию заключалась в консультации не только терапевта и анестезиолога, что является обязательным перед любым хирургическим вмешательством под наркозом, но и в консультации гематолога. За 3 и 1 нед до операции больному проводилось клиническое исследование крови. При этом имели значение не только «стандартные» показатели крови, но и: средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, а также показатель гематокрита. Квалиметрия (мониторинг) свертывающей системы крови включала определение активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени, протромбинового индекса, уровня фибриногена, активность фактора IX и наличие ингибитора IX- фактора. Основной целью гемостатической терапии у больных гемофилией является повышение содержания дефицитного фактора до уровня, обеспечивающего эффективный гемостаз. Существует прямая зависимость между количеством введенного пациенту фактора IX и нормализацией его активности в крови. Гемостатическая терапия проводилась в соответствии с Национальными стандартами лечения больных гемофилией [2].

Для расчета дозы и кратности введения препарата фактора IX использовалась следующая схема:

Х=М·L·1,2, где Х - расчетная доза; М - масса тела пациента в кг; L - требуемый уровень фактора IX.

В первые 72 ч уровень фактора IX поддерживается в пределах 80-150%: нагрузочная доза 50 ед/кг вводится за 30 мин до операции; при необходимости повторная доза, которая составляет ¹/2 от нагрузочной, вводится сразу после операции; далее расчетная доза вводится каждые 12 ч начиная с момента введения нагрузочной дозы.

С 4-х по 7-е сутки после операции уровень фактора IX поддерживается в пределах 50-100%, расчетная доза вводится каждые 12 ч.

С 8-х по 14-е сутки после операции уровень фактора IX поддерживается в пределах 30-50%, расчетная доза вводится 1 раз в день.

С 15-го дня после операции начинается профилактическое введение препаратов фактора IX - 30-35 ед/кг каждые 48 ч.

Методика операции. Под эндотрахеальным наркозом рассекали кожу в косом направлении от боковой поверхности носа до нижней трети носогубной складки с учетом конфигурации образования таким образом, чтобы длина разреза соответствовала длине атеромы (5 см). Выделяли образование тупым и острым путем, при этом тщательно и послойно коагулируя и перевязывая все, даже мелкие, сосуды. Образование было удалено в пределах здоровых тканей (рис. 3).

После удаления образования произведена тщательная электрокоагуляция раны до полной остановки кровотечения. Для профилактики послеоперационного кровотечения использовали непрерывный внутрикожный шов (рис. 4).

Завершили операцию наложением давящей повязки на боковую поверхность носа и подглазничную область справа. Удаленный материал отправлен на патоморфологическое исследование. Общая кровопотеря во время операции составила не более 50 мл.

В послеоперационном периоде больному назначен холод на правую подглазничную область в течение 2 ч. Проведена медикаментозная терапия: антибиотики, антигистаминные и обезболивающие препараты в обычных дозировках. Продолжали введение фактора IX в соответствии с представленной выше схемой. Контроль пульса и артериального давления проводили 2 раза в сутки.

Осмотр больного в первые сутки после операции показал: общее состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительную боль в щечной и подглазничной областях справа. При внешнем осмотре выраженный отек верхнего, нижнего век и подглазничной области справа. Швы хорошо фиксируют края раны, кровоточивости нет. Рана обработана растворами 3% перекиси водорода и 95% спирта. Дополнительно наложена давящая повязка. В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Отек уменьшился на 4-е сутки, на 5-е сутки регрессировал практически полностью, вторичного кровотечения не наблюдали, что позволило уменьшить кратность введения фактора IX до 1 раза в сутки. Дренаж из раны удалили на 2-й день, давящую повязку сняли на 3-й день после операции. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 9-е сутки после эпителизации раны. Результаты патологоанатомического исследования образования: атерома диаметром 3,5 см, в тонкой капсуле, в центре крошащиеся серые массы. Микроскопия: картина атеромы. Патологоанатомическое заключение: атерома. Больной выписан на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга-стоматолога и гематолога по месту жительства в удовлетворительном состоянии через 2 нед после операции.

Кровоснабжение лица осуществляется ветвями наружной сонной артерии, обладающими большим количеством сосудистых анастомозов и коллатералей и обеспечивающими высокую васкуляризацию тканей. Даже у больных, не имеющих нарушения свертывающей системы крови, при хирургических операциях в челюстно-лицевой области в силу анатомических причин возможны интенсивные интра- и послеоперационные кровотечения. У больных гемофилией опасность возникновения неконтролируемого кровотечения предельно возрастает. Даже укол иглой во время местной анестезии может привести к выраженному кровотечению, развитию обширных гематом, приводящих к обструкции дыхательных путей. Известны смертельные случаи, причиной которых явилась проводниковая анестезия [9]. По этой же причине мы отказались от цитологической верификации образования перед операцией, требующей прокола тканей пункционной иглой относительно большего диаметра. Поэтому при выборе способа анестезии у больных с гемофилией предпочтительно использовать общее обезболивание. Гемостаз у больных гемофилией во время операции и в послеоперационном периоде можно разделить на два вида: 1) общий гемостаз, который достигается путем внутривенного введения плазменных факторов свертывания крови; 2) местный гемостаз в ране, который осуществляется непосредственно в операционной ране с использованием различных средств и хирургических методов остановки кровотечения.

Единственным способом достижения эффективного гемостаза у больных гемофилией В является заместительная гемостатическая терапия препаратами фактора IX. Мы использовали общепринятые схемы заместительной гемостатической терапии при хирургических вмешательствах у больных гемофилией. Во время проведения заместительной гемостатической терапии следует учитывать факторы, влияющие на продолжительность периода полужизни фактора IX. К ним относятся кровотечение, воспаление и фазы раневого процесса.

Эффективный гемостаз в фазе повреждения при операциях любой степени риска может быть достигнут при уровне фактора IX 80-150%. Доза препарата вводится не реже 2 раз в сутки. В катаболическую фазу эффективный гемостаз достигается при поддержании уровня IX-фактора в пределах 50-100% введением расчетной дозы 2 раза в сутки. В анаболической фазе дефицитный фактор вводится 1 раз в день для поддержания уровня 30-50%. В общих чертах, гемостатическая терапия, основанная на фазах раневого процесса, соответствует приведенной выше стандартной схеме, но в нетипичных ситуациях целесообразнее руководствоваться фазами раневого процесса в назначении терапии. Это в большей степени отвечает индивидуальному подходу к лечению больных гемофилией. Однако использование стандартных схем терапии или ориентирование по клиническим признакам не может заменить лабораторный мониторинг уровня дефицитного фактора. В течение всего периода лечения необходимо проводить контроль содержания гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, среднего объема эритроцитов, среднего содержание гемоглобина в эритроците, гематокрита. У нашего пациента существенных отклонений в анализах крови от нормы не было.

Клиницисты разделяют все хирургические операции, проводимые у больных гемофилией, по степени риска развития геморрагических осложнений следующим образом: 1) высокая степень риска: реконструктивно-восстановительные операции на костях, эндопротезирование суставов, экстирпация псевдоопухолей, нейрохирургические операции, операции на паренхиматозных органах; 2) средняя степень риска: полостные операции без вовлечения паренхиматозных органов, операции на мягких тканях; 3) низкая степень риска: малоинвазивные лечебно-диагностические процедуры (артроскопия, лапароскопия, наложение аппаратов внешней фиксации, простое удаление зуба) [8]. Во время проведения хирургической операции у представленного больного мы не наблюдали интенсивного кровотечения, кровопотеря не превышала таковую у больных без нарушений в свертывающей системе крови и была вполне допустима для такого объема процедуры. Таким образом, удаление атеромы кожи лица можно отнести к операциям средней степени риска. Тем не менее после каждого этапа операции необходимо проводить тщательный послойный гемостаз в тканях с помощью электрокоагулятора. Для предотвращения вторичного кровотечения из раны сосуды даже мелкого калибра лучше перевязывать или прошивать. Завершали операцию наложением внутрикожного шва и наложением давящей повязки в подглазничной области. Наложение внутрикожного шва, по нашему мнению, предпочтительнее, так как уменьшает травмирование тканей о повязку. Узловые швы могут совершать микроколебания, которых, по нашему мнению, достаточно для возникновения кровотечения из мест вколов. Давящая повязка обеспечивает плотное слипание тканей в ране и устраняет опасность образования полости с последующим ее инфицированием, кроме того, давящая повязка позволяет избежать вторичного кровотечения. Повязку удалили через 3 дня после операции, к этому времени вероятность возникновения вторичного кровотечения из раны и развитие гематомы снизилась. Дренаж удалили через 2 сут. Рана зажила первичным натяжением. Все этапы формирования и ремоделирования послеоперационного рубца ничем не отличались от послеоперационного течения у больных без патологии системы свертывания. При осмотре больного через год рубец практически не заметен (рис. 5).

Удаление атеромы у больных с тяжелой гемофилией является сложной задачей. Хирургическое лечение таких больных необходимо проводить в условиях гематологического стационара под общим обезболиванием с одновременным проведением гемостатических мероприятий с участием гематолога и специально обученного медицинского персонала.