Н.Я. Абдулгалимов

Развитие дентальной имплантологии способствует совершенствованию современных, и в то же время информативно надежных методов прогнозирования успеха операции имплантации, диагностики патологических процессов и эффективного функционирования протезов на внутрикостных имплантатах. Рентгенологический метод, торк-тестирование при установке имплантатов, гнатодинамометрия, периотестометрия с использованием прибора Periotest, компьютерная томография - все эти методы дают возможность оценить процесс адаптации костной ткани в области установленных дентальных имплантатов в различные периоды их функционирования, своевременно диагностировать патологические изменения и свести к минимуму частоту осложнений и предотвращать их последствия. Но эти методы имеют и побочные эффекты, а также недостаточно информативны.

Анализ современного состояния вопроса позволил предложить метод частотно-резонансного анализа стабильности имплантатов с использованием прибора Osstell ISQ.

В нашем исследовании приняли участие 120 человек, которые были разделены на две группы по типу установленных имплантатов: Nobel Biocare Replace и MIS. Всего было установлено 175 имплантатов. В свою очередь каждая группа была разделена на подгруппы в зависимости от типа дефекта зубных рядов.

К 36-му месяцу нашего исследования наименьший показатель индекса гигиены OHI-s наблюдался у 50 человек с имплантатами Nobel Biocare Replace во всех подгруппах и колебался от 0,4±0,1 до 0,9±0,2 балла. Наибольшие показатели были у пациентов с концевыми одно- и двусторонними дефектами и включенными двусторонними дефектами (1,0±0,2 балла), всего 10 человек. В свою очередь у имплантатов MIS к трем годам пользования общий показатель составил 0,9±0,3 балла. Наименьший показатель был у 47 человек во всех подгруппах (от 0,5±0,1 до 1,0±0,2 балла). Наибольшие показатели были у пациентов с концевыми одно- и двусторонними дефектами (от 1,1±0,1 до 1,3±0,3 балла).

После протезирования постоянными зубными протезами с опорами на дентальные имплантаты Nobel Biocare Replace, к 36 мес данные периотестометрии стабилизируются, при среднем показателе –2,0 у 54 пациентов данной группы максимальное значение (–2,1) наблюдалось

у 7 пациентов с концевыми односторонними дефектами. У 11 пациентов с включенными односторонними дефектами и 6 пациентов с дефектами во фронтальном отделе показатели составили –2,2 и –1,5 соответственно. В группе с имплантатами MIS к 36 мес также происходит стабилизация процессов остеоинтеграции, но с незначительным снижением среднего значения до –1,4 по отношению к имплантатам Nobel Biocare Replace. Наибольшие значения наблюдались у 8 пациентов с концевыми односторонними дефектами (–1,5), а также у 8 пациентов с дефектами во фронтальном отделе (–1,6).

По данным магнитно-резонансного тестирования (RFA), среднее значение показателя стабильности имплантата (ISQ) к 3-му году стабилизировались в районе 82,5±1,2 ед. ISQ для Nobel Biocare Replace и 77,1±1,8 ед. ISQ для имплантатов MIS. У имплантатов Nobel Biocare Replace, установленных пациентам с дефектами во фронтальном отделе, значение увеличилось до 84,2 и 80,8 ед. ISQ в боковых отделах нижней челюсти, а у имплантатов MIS к 36 мес после установки внутрикостных дентальных имплантатов среднее значение увеличилось до 77,1±0,3 ед. ISQ. Во фронтальном отделе показатели увеличились до 79,9±0,3 и 74,3±0,5 ед. ISQ в боковом отделе нижней челюсти.

Приведенные выше данные показывают, что наиболее оптимальным выбором аппаратурного метода исследования является метод магнитно-резонансного тестирования с использованием прибора Osstell ISQ, ввиду большей вариабельности измерительной шкалы (от 0 до

100 ед.), последнее более полно отражает процесс остеоинтеграции, по сравнению с другими методиками исследования. Также магнитно-резонансное тестирование обладает высокой повторяемостью показателей при повторном измерении, что указывает на точность данного исследования и дает возможность делать более долгосрочный прогноз при практически полном отсутствии недостатков данной методики.

Нами проведена сравнительная оценка процессов адаптации костной ткани при ортопедическом стоматологическом лечении с использованием дентальных имплантатов Nobel Biocare Replace и MIS по данным периотестометрии и магнитно-резонансного тестирования (RFA).

* * *

Н.Ю. Анисимова

Концепция метода мотивационного интервьюирования была разработана на основе опыта, полученного в ходе работы с людьми, имеющими проблемы с алкоголем, в 1985 г. Уильямом Миллером. Позднее данный способ использовался в различных областях медицины у пациентов, имеющих ненаправленное поведение с амбивалентностью суждений. В стоматологической практике данный способ необходим для познавания страхов пациента, ожиданий пациента, с целью устранения проблемы неприверженности стоматологическому лечению, неявки на последующие приемы, профилактики конфликтных ситуаций.

Метод мотивационного интервью - системный консультативный подход к проблемам пациента, направленный на формирование мотивации пациента к изменению его поведения, основанный на выявлении его побуждений к действию. Также мотивационное интервью оказывает результативное влияние на внутренне-мотивационную динамику поведения пациентов. Данный способ имеет определенные подходы: мотивация многомерна, динамична, неустойчива, интерактивна, мотивация - ключ к изменению, который можно преобразовывать во время лечения, когда стиль работы врача сильно влияет на поведение пациента. Использование мотивационного интервью подразумевает собой следующие принципы: выражать эмпатию (осознанное сопереживание текущему эмоциональному состоянию другого человека без потери ощущения внешнего происхождения этого переживания); усиливать противоположности, не вызывать сопротивления пациента, подкреплять позитивную самооценку пациента.

Цели использования данного метода: снижение тревожности пациентов на стоматологическом приеме, нормализация функциональных показателей пациента, повышение эффективности и безопасности стоматологического вмешательства.

Задача метода - обеспечение проведения стоматологического вмешательства в полном объеме у пациентов, испытывающих психоэмоциональное напряжение перед приемом.

Первоначально метод мотивационного интервью подразумевает общение с пациентом, не ограниченное по времени, что невозможно в амбулаторной практике врача-стоматолога, поэтому нами была разработана анкета, которая позволяет тратить в первое посещение 20 мин, а в дальнейшем не более 10 мин на каждом посещении.

В исследовании приняли участие 233 человека: 124 мужчины, 109 женщин в возрасте от 18 до 64 лет со следующими диагнозами: кариес эмали K 02.0, кариес дентина K 02.1, пульпит K 04.0, K 04, периодонтит K 04.4, K 04.5, K 04.6, K 04.8, болезни пародонта K 05.1, K 05.3. По результатам тестирований («Ситуативная тревожность» по шкале Спилбергера-Ханина, «Самоэффективность» Шварцера, Ромека, Ерусалема) участники были распределены по следующим группам: группа 0 - пациенты с низкой тревожностью и высокой самоэффективностью (23 человека). Пациентам этой группы было достаточно объяснения плана лечения и внимательного выслушивания жалоб для эффективного взаимодействия с врачом. 1-я группа - пациенты с низкой тревожностью и низкой самоэффективностью (32 человека), мотивационное интервью проводилось только при первом посещении. 2-я группа - пациенты со средней тревожностью и высокой самоэффективностью (49 человек), здесь мотивационное интервью проводилось в первые три посещения, во время которого проявляют эмпатию через рефлективное слушание, избегают споров и открытого противостояния. 3-я группа - пациенты со средней тревожностью и низкой самоэффективностью (34 человека). У пациентов данной группы мотивационное интервьюирование проводят в первые пять посещений, и в начале каждой встречи проявляют эмпатию по отношению к пациенту, не вызывают его сопротивления проводимому лечению. 4-я группа - пациенты с высокой тревожностью и высокой самоэффективностью (52 человека). В данной группе мотивационное интервьюирование проводят при каждом посещении, проявляя эмпатию, усиливая противоположности его суждений, подкрепляя позитивную самооценку пациента. Причем при первом посещении не проводят травматических вмешательств, а перерывы между посещениями не превышают 10 дней. 5-я группа - пациенты с высокой тревожностью и низкой самоэффективностью (43 человека). Пациентам этой группы в первые три посещения не проводят травматических вмешательств, проявляют эмпатию, не вызывают его сопротивления проводимому лечению, усиливают противоположности суждений пациента, подкрепляют его позитивную самооценку. На каждый прием пациента сопровождают лица, оказывающие ему моральную поддержку, при этом перерывы между посещениями не превышают 7 дней.

Эффективность метода в каждой из групп подтверждалась оценкой динамики уровня ситуативной тревожности по Спилбергеру-Ханину, измеренной до и после вмешательства, причем мотивационное интервью считалось успешным, если уровень ситуативной тревожности снижался до низкого в пяти исследуемых группах, т.е. на 36,5% (р<0,05).

Объективный контроль основывался на данных следующих функциональных показателей пациента, измеренных до и после каждого посещения: артериального давления - систолическое снижалось на 17,2% (t=–4,81), диастолическое - на 9,5% (t=–4,66), частоты сердечных сокращений - снижалась на 24,4% (t=–10,47), частоты дыхания - снижалась на 12,9% (t=–13,94).

Вывод. Метод мотивационного интервьюирования помогает снизить ситуативную тревожность у пациентов на стоматологическом приеме, нормализовать функциональные показатели пациента, повышает эффективность и безопасность стоматологического вмешательства.

* * *

К.С. Бабина

Кариес зубов и заболевания пародонта широко распространены среди населения вообще и молодежи в частности. Для определения распространенности стоматологических заболеваний и нуждаемости в их лечении необходимо проведение диспансеризации с использованием современных индексов. Ряд гигиенических индексов направлен на выявление наиболее частой формы существования микроорганизмов в полости рта - биопленки. Биопленка - это высокоорганизованное, сбалансированное сообщество микроорганизмов, взаимодействующих между собой. Биопленка считается одним из важнейших этиологических факторов развития стоматологических заболеваний, что обусловливает необходимость объективной оценки ее присутствия и интенсивности образования. Наиболее простым и быстрым способом является индексная оценка состояния тканей полости рта. При видимом многообразии гигиенических индексов далеко не все дают точное представление о наличии, степени выраженности и распределении зубного налета. Кроме того, не все индексы могут быть информативны при определении эффективности различных средств и методов индивидуальной гигиены полости рта. Эта проблема ставит перед каждым практикующим врачом и исследователем необходимость выбора.

Цель исследования - определение степени корреляции гигиенических индексов, сравнение их информативности и наглядности, а также времени, необходимого для их расчета.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе кафедры терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. В исследовании приняли участие 17 человек. У каждого из обследуемых определялись следующие показатели:

- индексы гигиены, характеризующие площадь зубного налета: упрощенный индекс гигиены полости рта Грина-Вермильона для налета (OHI-s, Green-Vermillion, 1964); индекс Федорова-Володкиной (Ю.А. Федоров, В.В. Володкина, 1971); индекс Рамфьорда (1956); индекс эффективности гигиены PHP (Podshadley, Haley, 1968); индекс Турески (S. Tureski и соавт., 1970); индекс Navy в модификации Rustogi (Rustogi, Navy);

- упрощенные индексы гигиены, отражающие только наличие или отсутствие зубной бляшки на той или иной поверхности: индекс зубной бляшки межзубных промежутков API (Lange, 1986); упрощенный индекс зубного налета (O’Leary и соавт., 1972);

- гигиенические индексы, основанные на оценке толщины зубной бляшки: индекс зубного налета Силнесс-Лоэ (IPl, Silness-Löe, 1964).

Результаты. Были установлены корреляционные связи между большинством рассматриваемых индексов и рассчитано время, необходимое для осмотра и определения значений различных индексных систем.

1. Индекс Федорова-Володкиной. Время необходимое для осмотра и расчета индекса: 24±5 с. Установлена достоверная связь с индексами OHI-s, Silness-Loe, Navy Rustogi (p<0,01), а также индексами Turesky (р<0,02) и PHP (р<0,05).

2. Индекс OHI-s. Время, необходимое для осмотра и расчета индекса: 33±7 с. Установлена достоверная связь с индексами Федорова-Володкиной, Рамфьорда, PHP, Silness Loe (p<0,01), а также индексами Turesky, Navy Rustogi (р<0,02).

3. Индекс Рамфьорда. Время, необходимое для осмотра и расчета индекса: 52±9 с. Достоверная связь установлена с индексами OHI-s (p<0,01), PHP, Silness-Loe (p<0,02).

4. Индекс Silness-Loe. Время, необходимое для осмотра и расчета индекса: 8 мин 18±55 с. Установлена достоверная связь с индексами Федорова-Володкиной, OHI-s, PHP (p<0,01), а также индексами Turesky и Рамфьорда (р<0,02).

5. Индекс API. Время, необходимое для осмотра и расчета индекса: 1 мин 9±6 с. Данный индекс регистрирует только наличие или отсутствие налета в межзубных промежутках и не дает представление о его количестве. В связи с этим не было установлено достоверной связи с другими гигиеническими индексами.

6. Индекс Turesky. Время, необходимое для осмотра и расчета индекса: 6 мин 52±31 с. Установлена достоверная связь с индексами Федорова-Володкиной, OHI-s, PHP, Silness-Loe и индексом Navy Rustogi (р<0,02).

7. Индекс O’Leary. Время, необходимое для осмотра и расчета индекса: 2 мин 18±27 с. Не выявлено достоверной связи ни с одним из используемых нами гигиенических индексов.

8. Индекс PHP. Время, необходимое для осмотра и расчета индекса: 1 мин 8±13 с. Установлена достоверная связь с индексами OHI-s, Silness-Loe (p<0,01), а также индексами Turesky, Navy Rustogi, Рамфьорда (р<0,02) и индексом Федорова-Володкиной (р<0,05).

9. Индекс Navy в модификации Rustogi. Время, необходимое для осмотра и расчета индекса: 6 мин 33±26 с. Установлена достоверная связь с индексами Федорова-Володкиной (p<0,01), а также индексами OHI-s, Turesky, PHP (р<0,02).

Вывод. Индекс гигиены полости рта должен выбираться в зависимости от типа проводимого исследования, его целей, количества участников. Для исследований с большим количеством обследуемых целесообразно использование индексных систем, для расчета которых оценивается количество налета на выборочных зубах, и на основании этих данных делается вывод об уровне гигиены всей полости рта. OHI-s, по результатам нашего исследования, представляет собой оптимальное соотношение объективности/затрачиваемого времени. Индекс PHP является индексом выбора. OHI-s и PHP также удобны на клиническом приеме, когда достаточно приблизительной оценки уровня гигиены полости рта. При определении гигиенического состояния на пародонтологическом приеме, когда для оценки влияния биопленки на развитие воспалительных процессов важен тщательный учет количества налета в пришеечной области, индексом выбора является индекс Silness-Loe. Для оценки эффективности гигиенических средств или проводимых лечебных мероприятий необходимы индексы, высокочувствительные к изменению количества налета, дающие представление о распределении зубного налета как по зубному ряду, так и в пределах коронки зуба. По нашим наблюдениям, для этих целей подходят индексы, Turesky и Navy в модификации Rustogi. Установлена достоверная связь данных индексов с большинством использующихся индексных систем. Более удобным, на наш взгляд, является индекс Turesky. Оба индекса могут использоваться при проведении исследований «split mouth design». Упрощенные индексы, регистрирующие только наличие или отсутствие налета, такие как API, O’Leary, по результатам проведенного исследования не информативны. Не установлено достоверной связи с другими гигиеническими индексами.

* * *

Н.В. Бованова

Большое значение в медицине и стоматологии приобретают наследственные заболевания и синдромы. На долю генетических аномалий зубочелюстной системы приходится около 25% от числа всех зубочелюстных аномалий. Несовершенный остеогенез, по данным Европейской федерации несовершенного остеогенеза, встречается в соотношении 1:10 000. В Москве детей с такой патологией больше 1000. При данной патологии наблюдаются такие изменения в полости рта, как:

- несовершенный дентиногенез;

- низкая кариесрезистентность;

- маленький размер зубов;

- патологическое стирание зубов;

- позднее проявление облитерации полости зуба и каналов, которое начинается после прорезывания зубов и протекает медленно;

- на рентгеновском снимке челюстей отмечается истончение кортикального слоя, крупноячеистое строение губчатого вещества.

В современной литературе представлено большое количество сообщений, посвященных проблемам несовершенного остеогенеза. Много исследований посвящено изучению его патогенеза и выбору метода комплексного лечения. Однако в доступных источниках нет работ, посвященных проблемам несовершенного остеогенеза именно в стоматологии. До сих пор нет четкого алгоритма стоматологического лечения и рекомендаций относительно челюстно-лицевых осложнений несовершенного остеогенеза.

Цель исследования - учитывая инвалидизирующее течение, клиническую и генетическую гетерогенность, наследственный характер заболевания и отсутствие эффективного лечения, определить алгоритм индивидуальной гигиены полости рта как основы профилактики стоматологических заболеваний пациентов с данной патологией.

Для выполнения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1) провести анализ особенностей проявлений несовершенного остеогенеза в полости рта;

2) обследовать пациентов с данным заболеванием, проживающих в Москве, и оценить состояние органов и тканей полости рта;

3) разработать рекомендации по уходу за полостью рта;

4) разработать протокол гигиенического ухода за полостью рта.

Материал и методы. Исследование проводится совместно с фондом «Хрустальные дети». Проведено анкетирование родителей 10 детей, страдающих несовершенным остеогенезом. По данным анкетирования выявлены:

- возраст пациента;

- заболевания, которыми помимо несовершенного остеогенеза пациент страдает в настоящее время, или какие заболевания и оперативные вмешательства он перенес ранее;

- характер питания: регулярность, доля в пищевом рационе белков и углеводов, консистенция употребляемой пищи, жевание на одной стороне, регулярность питания;

- наличие хронической интоксикации;

- адекватность гигиены полости рта и ее регулярность.

Также проведено стоматологическое обследование детей. При обследовании оценивались следующие критерии:

- глубина преддверия, состояние уздечек и тяжей, уровень их прикрепления и выраженность;

- состояние слизистой оболочки полости рта, наличие патологических элементов;

- состояние десневого края, его цвет (бледно-розовый, гиперемированный, цианотичный или анемичный); форма (гипертрофия или атрофия); наличие изъязвлений; кровоточивость: индекс Мюлеманна (H. Muhlemann, 1971) в модификации Коуэлла (I. Cowell, 1975) для оценки интенсивности кровоточивости при зондовой пробе; распространенность указанных клинических проявлений (индекс РМА - papillar-marginal-alveolar по I. Shour, M. Massler, 1947, модифицированный C. Parma, 1960);

- наличие зубных отложений, их консистенция, локализация, количество: метод Грина-Вермильона (J. Greene, J. Vermillion, 1960), метод Силнесс-Лоэ (J. Silness, H. Loe, 1964));

- глубина зубодесневой бороздки или пародонтального кармана на четырех поверхностях каждого зуба (с использованием специального градуированного пародонтологического зонда), при оценке учитывается наибольшее значение показателя. Этот признак очень важен, так как является одним из критериев, определяющих тяжесть пародонтита, и учитывается в ряде дополнительных методов обследования. Измерение проводится от десневого края до дна пародонтального кармана. Величина рецессии десны измеряется от цементо-эмалевой границы до десневого края: для оценки рецессии десны используют классификацию Миллера (P. Miller, 1985);

- подвижность зубов определяем по шкале Миллера (P. Miller) в модификации Флезара (T. Fleszar, 1980);

- рентгенологическое исследование 3 пациентов.

Результаты. Проведено 10 обследований полости рта у детей - носителей несовершенного остеогенеза. Выявлены следующие особенности:

- патологическое стирание (100%). Происходит это по причине недостатка коллагена, т.е. в основе заболевания лежит недостаточное отложение минеральных солей в формирующихся костях и зубных тканях;

- изменение цвета зубов (100%) при несовершенном остеогенезе наследуется как непостоянный доминантный признак. Цвет зубов имеет синевато-серый оттенок, в некоторых случаях можно наблюдать и примесь желтизны. Также цвет зубов изменяется в результате неудовлетворительного гигиенического ухода за полостью рта;

- подвижность зубов (70%). Зависит от соотношения длины корня и коронки. Часто встречается II и III степени подвижности по шкале Миллера в модификации Флезара;

- выраженные воспалительные процессы пародонта (100%);

- мелкие преддверия полости рта, короткие уздечки (80%);

- на рентгенограмме видны короткие конусовидные облитерированные каналы и очаги спонтанного кистообразования (видно на ортопантомограммах).

По данным анкетирования выявлены факторы, оказывающие негативное влияние на состояние органов полости рта. Сильное влияние оказывает неудовлетворительная гигиена полости рта, пренебрежение стоматологической диспансеризацией. Для повышения стоматологического статуса и профилактики осложнений в полости рта разработаны следующие рекомендации:

- обязательное использование в ежедневном уходе за полостью рта мягкой зубной щетки;

- ежедневное использование объемного флосса;

- использование ополаскивателя для ухода за полостью рта для ежедневного применения (здоровым детям не назначают, но ввиду особенностей «хрустальных» детей рекомендуем c 6 лет);

- пенка;

- скорректировать режим питания (уменьшить кратность приема легкоусваеваемых углеводов; употреблять продукты, обогащенные: кальцием - молоко, сыр, творог, сметана; фтором - морская рыба; магнием - соевая мука, злаки);

- для эффективности поддержания стоматологического статуса необходима диспансеризация в установленные сроки - раз в 3-6 мес.

В настоящее время исследование продолжается. Но в заключение следует подчеркнуть, что разработанные рекомендации помогут улучшить гигиеническое состояние полости рта пациентов, страдающих несовершенным остеогенезом, снизить риск развития кариеса и пародонтита, и, следовательно, улучшить качество жизни пациента.