В начале нового тысячелетия в России наблюдалось плачевное состояние стоматологического здоровья населения. По данным программного доклада «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 г.», различными заболеваниями зубов и полости рта страдало 95-98% населения. Распространенность кариеса даже у наиболее здоровых молодых людей, поступающих в военные училища ФСБ, составляла 94,7% [1]. В возрастной группе 60-80 лет нуждаемость в протезировании составляла 97,5% [4]. При этом доля населения, не обращающегося за стоматологической медицинской помощью, составляет 56% и более [3], а у значительной части врачей-стоматологов отсутствует мотивированность к профилактике стоматологических заболеваний и проведению санитарно-просветительской работы [2].

В то же время Россия принимает участие в реализации программы «Здоровье для всех», контролируемой Европейским региональным бюро ВОЗ, согласно которой сохранение стоматологического здоровья населения входит в число приоритетных задач [5]. В рамках этой программы ВОЗ сформулировала глобальные цели до 2020 г. нового тысячелетия в области охраны здоровья полости рта [8].

С учетом указанных глобальных целей и сложившейся в стране ситуации разработана Концепция развития стоматологии в России [7]. Согласно Концепции, реализация государственных программ первичной профилактики основных стоматологических заболеваний позволит уменьшить распространенность частичной потери зубов среди лиц в возрасте 18-25 лет на 10-15%. Прогнозируется расширение объема профилактических мероприятий и сокращение хирургических методов лечения зубов и заболеваний пародонта, сокращение доли населения, нуждающейся в протезировании по поводу частичной и полной потери зубов. В связи с этим возникает вопрос, что думают стоматологи о перспективах сохранения целостности зубов у населения нашей страны и о текущих возможностях.

Проанализированы результаты заочного структурированного интервьюирования экспертов-врачей стоматологического профиля Рязани с помощью специально разработанной анкеты. В опросе приняли участие 204 специалиста (мужчин 32,4%; средний возраст 33,3 года; средний стаж работы по специальности 10,9 года; обладали высшей квалификационной категорией 4,9%, I категорией - 21,6%, II категорией - 37,3%).

Проведена экспертная оценка доли зубов, удаления которых можно избежать при использовании самых эффективных методов терапевтического лечения. Для детей и молодежи в возрасте 10-25 лет это составило 78,2% (табл. 1).

При этом наибольшую возможность избежать удаления зубов в первой четверти жизни определили ординарные врачи, а среди более опытных специалистов оценки такой возможности увеличивались по мере роста их квалификации.

Оценки для пациентов в возрасте 50 лет и старше меняются противоположным образом: врачи без медицинской категории дали заниженные оценки для лиц старшего трудоспособного возраста, а среди врачей с категорией по мере ее роста оценки возможности сохранения зубов пациентами даже несколько снижаются. При росте квалификации врачей-экспертов с медицинской категорией их ожидания для пациентов моложе 50 лет становятся более оптимистичными, а для пациентов старше 50 лет - более пессимистичными.

Что касается самих оценок, то мнение врачей-экспертов иллюстрирует неблагоприятное состояние дел в стоматологии. Если бы население с детских лет получало квалифицированную стоматологическую помощь, то ³/4 случаев удаления зубов у молодежи можно бы было избежать. Это соответствует оценкам чрезвычайно широкой распространенности кариеса среди молодежи [6]. Для лиц активного трудоспособного возраста предотвратимые потери оценены экспертами в размере более половины, и даже для лиц старше 50 лет возможно было бы сохранить более ¹/3 зубов. Такой разрыв теоретических возможностей стоматологии с практикой свидетельствует о нерациональной организации стоматологической помощи населению в нашей стране.

При определении потерь, которые могли бы быть предотвращены соблюдением населением всех мер профилактики стоматологических заболеваний, оценки экспертов выше, хотя и ненамного. Здесь специалисты, имеющие категорию, высказывают наибольшие ожидания для молодежи, что также является отражением неэффективной организации охраны стоматологического здоровья населения нашей страны, что не способствует решению глобальной цели ВОЗ по поддержанию здоровья полости рта на протяжении всей жизни.

Таким образом, врачи-эксперты оценивают потенциальные объемы предотвратимых потерь зубов у населения чрезвычайно большими. Близость оценок потерь, обусловленных несоблюдением населением мер профилактики стоматологических заболеваний, и потерь, обусловленных проведением эффективного терапевтического лечения пациентов, не позволяет считать, что бóльшая часть потерь обусловлена лишь поздним обращением населения за медицинской помощью и слабой приверженностью мерам профилактики. Здесь сказываются как проблемы недостаточной оснащенности государственных учреждений современными материалами и оборудованием, так и слабая заинтересованность стоматологов в сохранении стоматологического здоровья населения.

Немаловажной причиной слабой заинтересованности врачей-стоматологов в сохранении стоматологического здоровья населения является сложившаяся практика судебных исков пациентов после возможной неудачи лечения осложненных заболеваний или появления осложнений здоровья пациентов. Из-за опасения судебного разбирательства в случае неудачи лечения, в ситуации с не вполне определенным исходом лечения стоматологи предпочитают удалить поврежденный зуб, а не лечить его. Предлагаемое ведущими стоматологами внедрение концепции управления профессиональными рисками на государственном уровне [7] является необходимой и давно назревшей мерой.

Потери, связанные с отсутствием права врача на ошибку, учета непреднамеренных действий врача, можно примерно оценить по объему преждевременно удаленных поврежденных зубов, который отражает отрицательный вклад фактора заинтересованности врачей-стоматологов в сохранение зубов пациентов на максимально возможный период. Респонденты дали оценки, какую часть зубов, подлежащих удалению при существующей практике оказания стоматологической помощи, можно попытаться сохранить на 3-5 лет с благоприятным отдаленным прогнозом у пациентов разного возраста (см. рисунок).

Оценка врачами-экспертами доли преждевременно удаленных зубов оказалась неожиданно высокой даже при низкой приверженности населения мерам профилактики в текущий период. Оказалось, что даже среди пожилого населения около ¹/4 зубов можно продолжать лечить, отодвигая установку протезов на несколько лет. У лиц до 25-летнего возраста более половины зубов можно было бы не удалять, избегая деформации альвеолярных отростков.

В этом вопросе мнения врачей-стоматологов разных категорий о возможности продолжения лечения части зубов из числа удаленных довольно близки, за исключением мнений специалистов с высшей врачебной категорией. Они высказывают наиболее оптимистичные суждения, что, по-видимому, связано не столько с высоким уровнем их квалификации, сколько с личностными особенностями для данной профессии, умением и, соответственно, большими практическими возможностями по продлению функционирования поврежденного зуба. В соответствии с этой логикой можно предположить, что практические возможности остальных специалистов в существующих условиях мало различаются, некоторая зависимость от уровня квалификации прослеживается лишь при лечении поврежденных зубов у пожилого населения.

Не только отсутствие у врача права на ошибку определяет указанные потери, но также недостаточная ответственность граждан за свое стоматологическое здоровье. Заметная часть населения не стремится сохранить свои зубы как можно дольше, и пациенты априори соглашаются с любым решением стоматологов. Здесь сказывается низкая медицинская активность и низкая медицинская грамотность населения. Требуются дополнительные усилия системы здравоохранения для преодоления этих факторов. Если пациенты в возрасте старше 50 лет сами должны принимать решение о целесообразности сохранения поврежденного зуба с позиции перспективы улучшения качества их жизни, то с молодыми людьми стоматологам надлежит проводить разъяснительную беседу для принятия правильного решения о продолжении лечения поврежденного зуба, что, конечно, является дополнительной нагрузкой в трудовой деятельности стоматологов.

По мнению врачей-экспертов, половина удаленных зубов является следствием лечения кариеса, а треть - следствием болезней пародонта (табл. 2).

При оценке последствий кариеса высказанные экспертами суждения логично соответствуют росту профессионализма и опыта: чем выше квалификация, тем чаще врачи оценивают кариес как причину потери зуба. Последствия болезней пародонта врачи без квалификационной категории оценивают более угрожающе, чем врачи, имеющие медицинскую категорию.

Применение мер общественной профилактики кариеса (фторирование питьевой воды и соли), использование населением мер личной профилактики (гигиена рта, ограничение сладостей, фторсодержащие зубные пасты, таблетки и средства для полоскания рта), а также своевременное обращение пациентов за медицинской помощью по поводу кариеса и регулярное обращение к стоматологам с профилактическими целями позволили бы свести частоту удаления зубов к минимуму.

Вклад остальных факторов в потери пациентами зубов, указанные в анкете, эксперты оценили примерно поровну. По мере роста квалификации специалистов снижаются их оценки роли врачебных ошибок как фактора потери зубов у населения, достигая минимума у специалистов с высшей категорией. Аналогичная тенденция наблюдается для травматических повреждений и врожденной патологии зубов, однако в этом случае специалисты с высшей категорией оценивают роль этих факторов выше, чем эксперты с первой врачебной категорией. Нет оснований для заключения, что поведение пациентов имеет довлеющее значение в потере зубов. Вклад врачебных ошибок в потерю зубов сравним с вкладом врожденной патологии здоровья полости рта и с вкладом травматических поражений, что свидетельствует о достаточно большом резерве предотвратимости потерь за счет улучшения качества оказания стоматологической помощи.

Полученные результаты свидетельствуют о больших резервах сокращения потерь зубов у населения, однако возникает вопрос, если устранить фактор давления на стоматологов угрозы необоснованных жалоб пациентов и судебных разбирательств (например, введением в рутинную практику подписания пациентом информированного согласия на лечение зуба без 100% вероятности успеха, причины чего заранее известны), то будут ли они заботиться о сохранении стоматологического здоровья у населения, стремиться предотвращать развитие кариеса у всего прикрепленного к поликлинике контингента?

Сегодня у врачей-стоматологов нет потребности анализировать оказываемую ими медицинскую помощь с позиций сохранения популяционного здоровья. В нашей стране до сих пор не используется индексов качества стоматологической помощи на популяционном уровне, анализируется лишь распространение заболеваний и объемы оказанной помощи. В программе ВОЗ по охране здоровья полости рта в основу мониторинга ее результативности взят индекс КПУ зубов разных возрастных групп населения как один из наиболее важных показателей качества стоматологической помощи. В связи с чем респондентам был задан вопрос, целесообразно ли для оценки деятельности стоматологического учреждения использовать усредненный индекс КПУ для разных возрастных групп населения, обслуживаемого в учреждении. Положительно ответили на этот вопрос менее половины респондентов (46,1%). В меньшей степени разделяли это мнение врачи, имеющие вторую квалификационную категорию (38,2%), в большей степени - врачи, имеющие высшую квалификационную категорию (60,0%). Несколько меньшая доля врачей-экспертов согласились с утверждениями, что для улучшения стоматологического здоровья жителей следует осуществлять мониторинг усредненного индекса КПУ (38,7%), и что имеет смысл вводить материальное стимулирование стоматологов за улучшение усредненного индекса КПУ с целью сохранения стоматологического здоровья населения (42,2%).

Таким образом, врачи-стоматологи не высказали одобрения по применению анализируемого индекса, что означает отсутствие среди них заинтересованности брать на себя ответственность за сохранение стоматологического здоровья населения. Эта причина в значительной степени повлияла на формирование ситуации, когда даже при существующей практике стоматологической помощи удаляется около половины зубов, которые можно было попытаться сохранить. Для повышения заинтересованности стоматологов в терапевтической и профилактической стратегиях оказания помощи населению требуются дополнительные организационные меры.

Среди мер, которые можно применить для повышения мотивации врачей-стоматологов к поддержанию стоматологического здоровья населения на популяционном уровне и, в частности, к избеганию при возможности удаления зубов, эксперты отдали предпочтение методам экономического стимулирования. Около половины врачей-экспертов посчитали целесообразным корректирование стоимости медицинских услуг по ОМС, когда понижается тариф на удаление зубов и пропорционально повышается тариф на лечение и профилактику стоматологических заболеваний, а также использование механизма регулирования заработной платы врачам (табл. 3).

Мнение специалистов с высшей врачебной квалификацией по этому вопросу отличается от мнения остальных врачей-экспертов наибольшим образом. Они чаще считают, что открытое обсуждение и анализ допущенных в учреждении медицинских ошибок, использование механизма регулирования заработной платы врачам, а также оказание стоматологической помощи только на платной основе повысят заинтересованность стоматологов в профилактической стратегии оказания помощи населению.

Как следует из табл. 3, далеко не все врачи-эксперты считают предложенные меры рациональными, что является отражением факта отсутствия у стоматологов стремления брать на себя ответственность за сохранение стоматологического здоровья населения. Исключение составляют врачи с высшей категорией, которые чаще всего принимают также участие в административной работе, что заставляет их анализировать популяционное здоровье, а не только каждый отдельный клинический случай.

Таким образом, сегодня для поддержания стоматологического здоровья населения требуется решать не только задачу повышения приверженности населения сохранению зубочелюстной системы до глубокой старости, но и задачу повышения заинтересованности специалистов стоматологического профиля в улучшении стоматологического здоровья населения.