Контент нынешних профессиональных медицинских журналов существенно отличается от такового конца прошлого столетия не только естественной современностью обсуждаемых вопросов, но и явным отходом от концептуальных проблем. Это в полной мере отразилось и на нашей специальности. В тематике диссертаций и волнах публикаций крайне трудно обнаружить признаки стремления авторов к углублению представлений о сути патологических процессов, противодействию которым мы посвящаем нашу практическую деятельность. Судя по данному факту, можно предположить, в частности, что проблемы касательно таких нозологических единиц, как кариес и пародонтит, составляющих основную массу клинических задач, концептуально считаются окончательно решенными. Мы ясно понимаем, чтó приводит к заболеваниям (по сути, это всегда нарушение гигиены рта) и, соответственно, чтó следует предпринимать для уменьшения их распространенности. Повышение клинической эффективности кроется в технологических инновациях, в поиске все более действенных средств, устройств и приемов. Полагается, иначе говоря, что задачи и усилия науки сегодня должны сводиться к инноватике, к ответам на вопрос: «как лечить?», поскольку вопрос «почему возникла патология?» в принципе снят. При этом считается, что если позитивные сдвиги в борьбе с заболеваемостью еще не очень заметны, то это происходит по той же причине, по которой победа над оспой оказалась отсроченной по отношению к пониманию сути заболевания на целые столетия. Иначе говоря, сегодня проблема кариеса сведена к чисто организационным вопросам. Главное уже сделано: мы поняли общую причину заболеваний и теперь мы должны работать, публиковать, обсуждать и внедрять исключительно технологии (в широком значении этого понятия).
Хотя «дискуссия» сегодня не самое популярное понятие, тем не менее, я беру на себя смелость категорически не согласиться с обозначенной оценкой ситуации в нашей специальности и ниже остановлюсь на близкой мне кариесологии.
Старшее (уходящее) поколение исследователей и специалистов может вспомнить 80-е годы минувшего столетия, время становления в Союзе образа «современной концепции кариеса», будто бы открывшей путь к победе над этим недугом.
Историки со временем воспроизведут события тех лет с документальными ссылками на источники, имена, даты. Но это не входит в задачи данной публикации. Я хотел бы обрисовать общий смысл происходившего. Дело в том, что никакого научного откровения, прорыва и последующего «внедрения» его результатов тогда в мире не произошло. Произошло нечто другое и достаточно далекое от науки: спонтанное, неожиданное, незапланированное и поначалу совершено необъяснимое эпидемиологическое явление. Если ранее при массовых обследованиях из десятилетия в десятилетие констатировали неуклонный рост пораженности зубов кариесом, что находило объяснение в росте индустриализации и урбанизации, то сейчас обнаружилось нечто противоположное. Почти одновременно во всех экономически благополучных странах клиницисты и исследователи заметили снижение пораженности кариесом у детей по показателям КПУ и распространенности. Это явление нарастало буквально из года в год и привело к кратному (!) снижению частоты появления новых кариозных полостей в детских возрастных группах. Эту ситуацию стоматологи назвали «драматической», ибо информация о ней, став достоянием гласности, привела к падению престижа специальности, к уменьшению конкурса при поступлении на факультеты стоматологического профиля. Стоматологическая общественность той поры, будучи серьезно обеспокоенной за судьбу профессии, начала созывать специальные международные узкотематические конференции. Они были посвящены одной этой проблеме: предстояло выявить причины происходящего.
«Драматический спад» пораженности зубов пытались сопоставить с реализацией кариеспрофилактических программ. Но оказалось, что в разных странах эти программы были существенно различны. Более того, выяснилось, что там, где никакие программы никогда не проводились, имел место такой же эпидемиологический провал, порой даже более выраженный. В ходе дискуссий и жарких дебатов, происходивших на этих форумах, вскоре стали вырисовываться победители. Ими стали сторонники фторной гипотезы. Было постулировано, а затем доказано, что причиной наблюдаемого стало широкое распространение зубных паст, содержащих активные соединения фтора. Как выяснилось, такой путь привнесения в зубную эмаль микроэлемента (кариесстатическая способность которого была известна уже несколько десятилетий) оказался оптимальным. Здесь сыграл свою роль прогресс в проблеме обеспечения сохранения активности соответствующих фтористых соединений, равно как и улучшение органолептических свойств гигиенических средств. Глубинный, естественнонаучный смысл происходящего до сих пор окончательно не ясен. Возможно, фтор оказывает свое кариесстатическое действие через формирование менее растворимых фторапатитов еще в онтогенезе, в ходе минерализации эмали, вследствие неизбежного заглатывания детьми зубной пасты. Также вероятно непосредственное включение фтора в поверхностные слои эмали. Не исключено, во всяком случае при применении некоторых паст, и прямое бактерицидное действие микроэлемента. Возможно также синергическое действие всех механизмов. Так или иначе, причина события была установлена, и напряженность в стоматологическом мире спала. Это произошло еще и потому, что вскоре выяснилось, что драматический эпидемиологический процесс стал замедляться, а затем и остановился. Достигнув определенного, достаточно низкого уровня, пораженность более не снижалась. Эти факты уже хорошо всем известны, и на нынешний уровень популярности нашей профессии, скажем, среди абитуриентов, «победа» уже не влияет.
Обозначенная история вопроса для нас важна констатацией итога: «победа» над детским кариесом была достигнута не через научные достижения (обнаружение ранее неизвестных явлений и закономерностей в этиологии кариеса), а чисто технологически - путем интенсификации (неконтролируемой!) старого приема фторирования. Последний, как известно, всегда и по сей день вызывает опасение в качестве нежелательного, экологически необоснованного и, очевидно, небезопасного поступления в организм микроэлемента при заглатывании части используемой дозы зубной пасты. Кариес не только не побежден, но, как я хотел бы показать, и не понят.
Ни у кого не может возникнуть сомнения в том, что деструкция твердых тканей зуба вызывается микроорганизмами, хотя относить кариес к «инфекционным заболеваниям» ошибочно. Какими должны быть параметры нормального (оптимального, непатогенного) микробного ландшафта полости рта - неизвестно. Соответственно, неизвестны практические пути его оптимизации.
Гигиенические средства и процедуры, очевидно, должны быть полезными в этом отношении, но эффективность их самих по себе при исключении фторсодержащих паст на уровне популяции не доказана.
Несомненна и роль легкоусвояемых сахаров в качестве стимулятора роста особо кариесогенных видов микроорганизмов. Однако опять-таки на уровне популяции этот подход оказывается нерезультативным. Более того, кратное повышение потребления сахара в США, приведшее к возникновению национальной проблемы - популяционному росту избыточной массы тела и распространению сахарного диабета 2-го типа, сопровождалось не повышением, а снижением уровня пораженности зубов.
Особняком стоит оптимизация биологии полости рта воздействием на ротовую жидкость через естественную или искусственную слюну. Теоретически такой подход оправдан и может иметь место, практически же пока что говорить о его испытании на значимых контингентах невозможно.
Самоочевидно также, что бóльшая степень минерализации эмали затрудняет процесс ее микробной деминерализации. Эксперименты в лаборатории и клинике подтверждают эффективность соответствующих подходов - локальной системной минерализации. Тем не менее, продемонстрировать их реализуемость и эффективность на уровне популяции пока не удается.
В свете приведенных общеизвестных данных становится совершенно ясно, что проблема кариеса не решена ни концептуально, ни практически. Она конечно же «решена» экономически в той мере и в тех границах, в которых это выгодно зубному предпринимательству. Это обеспечивает надежную занятость всех его авторов, включая, естественно, современных врачей. Именно эти специалисты, которые больше кого бы то ни было в мире знают это заболевание, в качестве профессионалов менее всего заинтересованы в его ликвидации. Большинство вполне устраивает современная мнимая «победа» - низкий уровень решенности проблемы. Если бы заработок стоматологов основывался так или иначе не на трудовых единицах («лечение, удаление, вставление зубов всех систем»), а на упреждении соответствующих заболеваний, все было бы иначе. Коллективный разум и воля медицинских образованных профессионалов-практиков вынудили бы теоретиков продолжать поиски с тем, чтобы прийти к истинному глубинному пониманию сути процесса и таким путем снабдить клинику инновациями, реально обеспечивающими дело профилактики. Вопрос преодолимости этого сослагательного «если бы» - отдельная тема. Здесь нужно лишь отметить, что опыт древней медицины и элементы современного страхования здоровья однозначно говорят о принципиальной реализуемости подобных подходов... Но мы живем в сегодняшнем мире, в котором (это следует признать) профессиональные интересы врачей порой диаметральны интересам общества. Но, так или иначе, мы не имеем права поднимать тост за процветание кариеса или оценивать положительно выгодный нам рост флюороза зубов, связанного с употреблением фторсодержащих зубных паст. Не имеем права, как я полагаю, и молчать, видя и понимая суть триумфального шествия «современной концепции». Расширение круга знаний, связанных с кариесом в качестве объекта изучения, неизбежно и в принципе бесконечно. Но сейчас мы будем говорить не о новых, ранее неизвестных фактах, а только о тех, что уже твердо и давно установлены и имеют самое прямое отношение к практике профилактирования.
Любой клиницист, имеющий минимальный опыт, твердо усваивает прописную истину: депульпирование зуба превращает его в некий совершенно отличный от исходного объект. Твердые ткани изменяются в цвете, становятся более хрупкими, легко разрушающимися, а весь зуб приобретает устойчивость к заболеваниям, свойственным живому, - кариесу и пародонтиту. Эта закономерность известна и учитывается всеми практикующими врачами, но она полностью выпадает из рассмотрения теоретиков, сторонников господствующей теории. Все, что нам предлагается признать относящимся по умолчанию к живым зубам, в равной степени может относиться и к зубам депульпированным. Микрофлора рта, слюна, гигиена, фтор и т.д. - все взаимодействует с зубом, с эмалью совершенно независимо от того, жива ли пульпа зуба. Это главное допущение удобно, но необоснованно упрощает всю ситуацию. Предполагается, что свойства эмали (во всяком случае ее поверхностных слоев) живого или неживого зуба не могут определяться ничем, кроме внешней для него средой, т.е. ротовой жидкостью. Фронт взаимодействия эмали с микроорганизмами никак не связан с пульпой зуба, не контролируется ею. Это альфа и омега всего, что мы должны знать о нормальных и патологических процессах, протекающих в этой ткани. Откуда пришла такая странная убежденность, сейчас мы анализировать не будем. Важен итог - почти фанатичная вера в особые свойства этого сегмента покрова макроорганизма - в его полной «независимости» от подлежащих, несомненно живых тканей. В отличие от всех других тканей события в эмали организмом не контролируются, эмаль «автономна».
Удивительно, но иной биологический взгляд на жизнеобеспечение эмали возник уже изначально с обнаружения в зубе дентинных трубочек, обнаружения, приписываемого великому Гете. Не сомневался в ведущей роли свойств организма и зуба («их конституции») во взаимодействии с микроорганизмами и первый в мире дантист-исследователь, ученик Р. Коха - W. Miller [9]. Зависимость всех процессов, происходящих в эмали, от пульпы вообще не ставилась под сомнение (например, работы C. Bodecker [7]) до середины XX века. Идея же изоляционизма эмали возникла и повсеместно утвердилась в связи с работами химика, нобелевского лауреата Д. Хевеши [4]. Прямолинейная интерпретация соответствующих радиоизотопных исследований и стала основой представлений о «независимости» эмали, о неконтролируемости ее свойств через пульпу. В старых и не очень корректных спорах о «жизненности» эмали, в сущности, победили «морталисты», видевшие во всех событиях в поверхностных слоях эмали лишь химические и физико-химические реакции минерализации, деминерализации и реминерализации. Доминирующей и не подлежащей критике эта химическая концепция стала, очевидно, в силу того, что она открыла двери для подлинного вала коммерческих инноваций в сфере экзогенной профилактики и гигиены рта. Безраздельное господство таких экономически выгодных представлений, тем не менее, не смогло заблокировать поиски фактов традиционного биологического направления. Среди них наиболее значимым следует считать обнаружение феномена пропотевания на поверхность эмали центробежного тока ликвора, просачивающегося из недр зуба, из его пульпы [5, 6]. Экспериментально подтверждались рабочие концепции, связывающие возникновение кариеса с нарушением упомянутого центробежного потока зубной жидкости, защищающего поры эмали [8, 10].
С точки зрения логики исследований, завершающим этапом следует считать применение их результатов на практике. Оказалось, что описанный биологический подход способен обеспечить главное - возможность прогнозировать и противодействовать болезни [1, 2].
Так, клинический тест, включающий функциональный компонент кислотоустойчивости эмали (ТЭР), показал себя надежным предиктором возникновения кариеса. Коррекция данного показателя различными средствами в эксперименте четко отразилась на последующей пораженности зубов, что позволило провести клинические испытания, которые доказали возможность коррекции функциональной кислотоустойчивости эмали. Далее установлено, что кратковременные курсы витамина C, повышающие кислотоустойчивость по ТЭР, влекли за собой рост кариесустойчивости. Наконец, популяционные исследования выявили возможность за счет трехдневной «аскорбинизации» снизить пораженность зубов почти на одну треть и удерживать этот уровень на протяжении 5 лет в масштабах государственного образования [3]. Последняя работа по существу - «пассивный эксперимент», когда условия финансирования профилактической программы были изменены в связи с независящими от исследователей обстоятельствами - недофинансированием. (Необходимо заметить, что результативность этой программы, мягко говоря, не вызывает никакого энтузиазма у медицинской общественности и у непосредственных исполнителей).
Приведенный перечень фактов, отраженных в литературе, не должен оставлять сомнения по меньшей мере в том, что макроорганизм посредством мобилизации собственных ресурсов и изменения параметров поверхностных слоев эмали способен оказать существенное противодействие кариесогенным факторам. Борьба за победу над кариесом вопреки конфликту интересов продолжается. Современная концепция этого заболевания будет рано или поздно существенно осовременена фактическим материалом из физиологии зуба. Предиктивная персонализированная профилактика кариеса неизбежно будет опираться на обновляющуюся концептуальную базу.