Нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), согласно данным многочисленных научных публикаций, имеют от 40 до 70% населения России и других стран [2, 7, 9]. При этом у женщин патология ВНЧС возникает значительно чаще, чем у мужчин [8]. Жалобы пациентов могут быть различными: от щелканья и хруста в суставе до болевых ощущений и ограничения открывания рта. Они обусловлены различными морфологическими и функциональными нарушениями в области сустава. Но чаще всего обнаруживаются так называемые внутренние нарушения ВНЧС, которые определяются как нарушение анатомических и функциональных взаимоотношений между компонентами сустава (суставного диска, внутрисуставных связок, капсулы, головки нижней челюсти) и составляют на специализированном приеме пациентов с этой патологией более 80% [9]. Одновременно у пациента может быть синовит, болевой синдром дисфункции, остеоартроз, а также их сочетание, но это разнообразие нозологических форм часто обусловлено или спровоцировано внутренними нарушениями ВНЧС. Причины внутренних нарушений могут быть различного генеза, но чаще всего таковыми являются нарушения окклюзии и состояния соединительной ткани [6]. Пусковые факторы патологического процесса в суставе могут быть разными: удаление зубов и их протезирование, необычное движение нижней челюсти или слишком широкое открывание рта при приеме пищи, зевании и лечении зубов. При этом происходит растяжение некоторых внутрисуставных связок, фиксирующих суставной диск, что приводит к его дислокации. Поскольку спереди в капсулу сустава вплетаются сухожилия верхнего пучка латеральной крыловидной мышцы, чаще всего возникает переднее смещение суставного диска, но может быть медиальное, латеральное и заднее [9]. При переднем смещении суставного диска происходит постоянная травма смещенного участка диска головкой нижней челюсти, возникает его деформация и появляется хронический воспалительный процесс как следствие этой постоянной травмы. В течение нескольких лет (а в некоторых случаях даже месяцев) наступает конечная стадия внутренних нарушений - хронический вывих суставного диска, вторичный остеоартроз [9]. Пациенты предъявляют жалобы на постоянные или периодические боли в области пораженного сустава, ограничение открывания рта. Ограничение открывания рта бывает выраженным (до 3 см и даже до 2 см между режущими краями верхних и нижних резцов) и значительно снижает качество жизни. Пациенты обращаются в различные стоматологические учреждения, но в лучшем случае при изготовлении им разобщающей или миорелаксирующей каппы они отмечают облегчение (уменьшение болей и небольшое увеличение степени открывания рта), или им предлагается хирургическое лечение, которое не всегда приводит к успеху, а в худшем случае говорят, что это трудноизлечимое заболевание. Применение медикаментозных средств, физиотерапевтических процедур, а также механотерапии не приводит к желаемому результату. Использование каппы в этой стадии заболевания не приводит к нормализации положения внутрисуставных элементов, так как в суставе имеются фиброзные сращения и выраженная деформация суставного диска. На нашей кафедре разработан алгоритм лечения таких пациентов с одновременным применением каппы и метода гидравлического расширения суставной щели, применение которого в 84,4% случаев позволяет восстановить или значительно улучшить функцию сустава и устранить боли, но остальным пациентам с таким тяжелым поражением ВНЧС проведенное лечение оказывается малоэффективным или неэффективным [1]. Появление новых технологий в медицине позволяет расширить врачебные возможности. Привлекательным методом лечения заболеваний ВНЧС является артроскопия. Лечебно-диагностическая артроскопия при данной патологии применяется за рубежом и в России [10, 12], но широкого распространения не имеет. В отечественной литературе имеются единичные публикации на эту тему [5, 11].

Цель исследования - определение эффективности применения лечебно-диагностической артроскопии ВНЧС для нормализации положения суставного диска и обеспечения его подвижности в комплексном лечении пациентов с хроническим вывихом суставного диска ВНЧС.

Артроскопическое вмешательство проведено у 18 пациентов (17 женщин, 1 мужчина) в возрасте от 22 до 45 лет. Каждому пациенту проводились магнитно-резонансная томография (МРТ) и рентгенографическое исследование, которые подтверждали диагноз хронического вывиха суставного диска ВНЧС, вторичного остеоартроза (рис. 1).

Всем больным до артроскопии в течение 4-6 мес проводилось консервативное лечение, которое оказалось, к сожалению, неэффективным. Пациенты предъявляли жалобы на боли в покое и при движениях нижней челюсти, а также ограничение открывания рта, которое у 14 из них было не более 3 см, а у 4 - менее 2,5 см. Разобщающая или миорелаксирующая каппа (в зависимости от показаний) применялась всем пациентам как до операции, так и после операции. Всего выполнено 26 лечебно-диагностических артроскопических вмешательств (у 8 пациентов оперативное вмешательство осуществлялось с двух сторон). Артроскопия проводилась с использованием артроскопа фирмы «Storz» по методикам, описанным в монографиях С.П. Сысолятина, П.Г. Сысолятина [10] и Н.Г. Коротких [5], диаметром 1,9 мм под общим обезболиванием. После вмешательства пациенты находились в течение суток под наблюдением врача в стационаре одного дня. В ближайшем послеоперационном периоде назначались антибиотики и обезболивающие средства.

После исчезновения острых воспалительных явлений в области периартикулярных тканей, а также внутри сустава (определялось с помощью УЗИ) назначалась механотерапия, которая осуществлялась с помощью аппарата TheraBite, Швеция (рис. 2).

У всех пациентов при артроскопии обнаруживались фиброзирование в полости сустава и различной степени спаянность суставного диска с головкой нижней челюсти и(или) с поверхностью нижнечелюстной ямки (рис. 3).

Во время вмешательства фиброзные сращения устранялись с помощью специальных инструментов при двухканальной артроскопии, а также гидравлическим расширением верхней и нижней суставной щели (рис. 4).

Одновременно осуществлялся лаваж ВНЧС (промывание полостей сустава физиологическим раствором в количестве 200-400 мл) с целью удаления продуктов воспаления и разрушенных фиброзных волокон. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось, отечность тканей околоушно-жевательной области на стороне операции была умеренной или незначительной, исчезала на 3-6-й день, косметических дефектов впоследствии не оставалось (рис. 5).

Сонографические исследования, проведенные в первые дни после операции, показали значительное улучшение положения суставного диска, но имелись воспалительные явления вследствие операционной травмы (рис. 6.1 и 6.2).

Через 2-3 недели после артроскопии, по стихании острых воспалительных явлений в области операционной травмы, начинали применять механотерапию. Раннее применение механотерапии обусловлено стремлением предупредить образование новых фиброзных сращений. Однако, как показали наши наблюдения, у больных, перенесших артроскопическое вмешательство, механотерапию следует проводить дозированно. В одном случае у пациентки после полуторамесячного применения аппарата TheraBite появились боли в оперированном суставе. При УЗИ обнаружен острый воспалительный процесс в полости сустава. Мы это расценили как осложнение механотерапии, поскольку пациентка, стремясь получить быстрейший эффект, пыталась увеличить степень открывания рта повышением силы механического воздействия на нижнюю челюсть. Конечно, стратегическая задача заключается в увеличении степени открывания рта, но не путем растяжения капсулы, связочного аппарата и дальнейшей деформации смещенного суставного диска при давлении на него головки нижней челюсти при попытке широкого открывания рта, а нормализацией положения суставного диска и восстановлением его функции. Поэтому тактическая задача на данном этапе лечения заключалась в подборе дозированных пассивных (с помощью аппарата) и активных движений нижней челюсти.

У другой пациентки также в результате чрезмерного применения механотерапии возникла болезненность собственно жевательной и височной мышц на противоположной стороне от пораженного сустава.

Гораздо более серьезное осложнение механотерапии после артроскопического вмешательства возникло у другой пациентки, которое заключалось в подвывихе суставного диска здорового (контралатерального) сустава. После двух артропункций с применением метода гидравлического прессинга удалось нормализовать положение суставного диска. Два вышеописанных осложнения купировались назначением противовоспалительного лечения и уменьшением активности механотерапии. Других осложнений при лечении больных с применением артроскопии не наблюдалось.

Ближайшие результаты комплексного лечения пациентов с применением артроскопии оценивались через 3-4 мес после операции. Восстановление полного объема движений отмечалось у 9 пациентов, у 7 человек открывание рта улучшилось до 4,0-4,2 см, а у 2 больных - только до 3,5-3,8 см. Жалобы на боли в указанные сроки после вмешательства никто из пациентов не предъявлял. При УЗИ почти полная нормализация положения суставного диска отмечалась у 12 пациентов. Примеры восстановления положения суставного диска представлены на рис. 7.1 и 7.2.

В 4 суставах определялось правильное положение диска, но его движение осуществлялось не в полном объеме. У 2 пациентов, согласно данным УЗИ, осталось частичное невправляемое смещение суставного диска, но степень открывания рта значительно увеличилась. Им продолжено лечение с помощью каппы и механотерапии до полного восстановления функции нижней челюсти.

Следует отметить, что у тех больных, которым артроскопия проводилась с двух сторон, восстановление функции правого и левого суставов происходило в разные сроки. Сложность восстановления движений диска может быть обусловлена его деформацией и «привыканием» к работе в новых условиях после артроскопии, а также, возможно, незамеченными и не устраненными фиброзными спайками во время вмешательства. Однако при отсутствии эффекта от консервативного лечения и лаважа сустава артроскопия в настоящее время является единственным способом освобождения суставного диска от фиброзных сращений без большого оперативного вмешательства.

Наблюдение пациентов после артроскопического вмешательства в течение года показало закрепление полученных результатов, кроме случая с одной пациенткой, которая не являлась на контроль в течение 7 мес. У нее появилось ограничение открывания рта до 3,3 см и жалобы на боли в суставе. При УЗИ выявлен рецидив переднего смещения суставного диска в оперированном суставе. При опросе выяснилось, что ухудшение наступило после длительного открывания рта в кресле стоматолога при лечении зубов. Этой пациентке применен метод гидравлического прессинга и возобновлено ношение каппы. Фиброзирования в суставе за это время в данном случае не наступило, поэтому через месяц лечения движения суставного диска возобновились.

Все пациенты предупреждены о том, что полной нормы в суставе нет, так как сохраняются морфологические изменения суставных элементов (деформация головки нижней челюсти, суставного диска, растяжение заднедисковой связки), поэтому имеется возможность рецидива смещения диска. Для предупреждения его дислокации всем пациентам даны рекомендации (ограничение открывания рта, щадящий режим жевания в первые месяцы после вмешательства). При лечении зубов пациентам рекомендовано спрашивать у стоматолога о возможности применения во время внутриротовых манипуляций прикусных валиков и делать перерывы. После восстановления положения и функции суставного диска все пациенты направлены на лечение к ортодонту или стоматологу-ортопеду с целью нормализации окклюзии и профилактики рецидива смещения суставного диска.

В нашем исследовании целью артроскопического вмешательства было освобождение суставного диска ВНЧС от фиброзных сращений при хроническом его вывихе и вторичном остеоартрозе. Мы не ставили перед собой задачу фиксации суставного диска в определенном положении, так как считаем, что он должен свободно двигаться. Специалисты, занимающиеся патологией ВНЧС, знают, что бывают случаи нормального положения суставного диска при полной его неподвижности вследствие сращения с поверхностью нижнечелюстной ямки. При этом движения головки нижней челюсти происходят лишь в нижнем отделе сустава. Это сопровождается хроническим воспалительным процессом и развитием вторичного остеоартроза. Таким образом, нормализации положения суставного диска недостаточно, необходимо, чтобы он свободно двигался при функции нижней челюсти. Поэтому фиксация его искусственной связкой к задней стенке суставной капсулы должна быть соразмерна с действием верхнего пучка латеральной крыловидной мышцы. Это является одной из задач наших дальнейших исследований.

1. У пациентов с хроническим вывихом суставного диска артроскопическое вмешательство позволяет устранить фиброзные сращения и обеспечить возможность репозиции суставного диска ВНЧС и нормализацию его функции.

2. Артроскопическое вмешательство при хроническом вывихе суставного диска ВНЧС может быть достаточно эффективно лишь при комплексном лечении, включающем применение каппы, метода гидравлического прессинга и механотерапии в послеоперационном периоде.

3. Требуется длительное (в течение года и более) наблюдение за пациентами при комплексном лечении невправляемого смещения суставного диска с применением артроскопии.