Бутова В.Г.

Московский государственный медико-стоматологический университет

Бычков В.И.

ГУЗ Республиканская стоматологическая поликлиника Минздравсоцразвития Чувашской Республики, Чебоксары

Умарова К.В.

Московский государственный медико-стоматологический университет;
ГУЗ Республиканская стоматологическая поликлиника Минздравсоцразвития Чувашской Республики, Чебоксары

Медико-экономическая экспертиза стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС

Авторы:

Бутова В.Г., Бычков В.И., Умарова К.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российская стоматология. 2011;4(6): 17‑19

Прочитано: 827 раз


Как цитировать:

Бутова В.Г., Бычков В.И., Умарова К.В. Медико-экономическая экспертиза стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС. Российская стоматология. 2011;4(6):17‑19.
Butova VG, Bychkov VI, Umarova KV. The medico-economic expertise of dental health services provided in the framework of the obligatory medical insurance system. Russian Journal of Stomatology. 2011;4(6):17‑19. (In Russ.)

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) регламентирован одноименным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.10 №230. Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона от 29.11.10 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В неразрывной связи с объемами и стоимостью лечебно-профилактической помощи находится оценка качества стоматологической помощи, основы обеспечения и контроля которой освещены в работах отечественных и зарубежных авторов [1-7].

При медико-экономической экспертизе исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Цель исследования - предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер по их устранению.

Материал и методы

Базой исследования являлись лечебно-профилактические учреждения системы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, предоставляющие стоматологическую помощь населению, и страховые медицинские организации.

Проанализированы счета-фактуры, реестры и акты медико-экономической экспертизы 42 156 страховых случаев (5191 - в 2006 г.; 7627 - в 2007 г.; 8164 - в 2008 г.; 21 174 - в 2009 г.).

На основании проведенного медико-экономического контроля плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение 1 мес после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату. Медико-экономическая экспертиза проводится непосредственно в медицинском учреждении, с обязательным анализом «Медицинских карт стоматологических больных», персонифицированных счетов-фактур, реестров медицинских услуг и другой первичной медицинской документации в присутствии представителей администрации медицинского учреждения. Результаты медико-экономической экспертизы оформляются «Актом медико-экономической экспертизы».

Результаты и обсуждение

Нами совместно с врачами-экспертами страховых медицинских организаций в динамике за 4 года проведена плановая медико-экономическая экспертиза качества стоматологической помощи 42 156 страховых случаев.

Распространенность дефектов, выявленных при плановой медико-экономической экспертизе, представлена в таблице.

В анализируемом периоде (2006-2009) наблюдается варьирование распространенности дефектов и тенденция значительного их снижения к 2009 г. Наиболее часто выявляется необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи. Наблюдается варьирование данного показателя, который в 2006 г. составил 22,04%, в 2007 г. - 32,28%, в 2008 г. - 17,97%, в 2009 г.- 5,06%.

Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества встречается значительно реже, чем предыдущий дефект. Данный показатель в 2006 г. соответствовал 0,56%, в 2007 г. - 6,07%, в 2008 г. - 7,39%, в 2009 г. - 1,21%. Медицинская помощь ненадлежащего качества - процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются недостатки, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности. Прочие дефекты (включение в счет-фактуру и реестр застрахованных видов медицинской деятельности, не согласованных в установленном порядке; несоответствие данных реестра застрахованных и данных первичной медицинской документации и др.) при проведении медико-экономической экспертизы встречаются практически в каждом 30-м случае проверенных счетов-фактур, удельный вес данного показателя в 2006 г. соответствовал 9,28%, в 2007 г. - 10,84%, в 2008 г. - 10,98%, в 2009 г. - 6,78%.

Заключение

При проведении медико-экономической экспертизы необходим мониторинг и анализ организации, динамики, структуры:

- выявленных дефектов и ошибок;

- лечебно-диагностического процесса на соответствие установленным коэффициентам потребления стоматологических услуг по классификатору медицинских услуг, используемому в системе ОМС, и разработанным стандартам. Данная информация способствует объективизации региональных критериев контроля объемов и видов стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования, и обеспечению прав граждан на получение стоматологической помощи надлежащего качества в объемах и на условиях, соответствующих Программе государственных гарантий по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.