Медико-экономическая экспертиза стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) регламентирован одноименным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.10 №230. Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона от 29.11.10 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В неразрывной связи с объемами и стоимостью лечебно-профилактической помощи находится оценка качества стоматологической помощи, основы обеспечения и контроля которой освещены в работах отечественных и зарубежных авторов [1-7].

При медико-экономической экспертизе исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Цель исследования - предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер по их устранению.

Базой исследования являлись лечебно-профилактические учреждения системы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, предоставляющие стоматологическую помощь населению, и страховые медицинские организации.

Проанализированы счета-фактуры, реестры и акты медико-экономической экспертизы 42 156 страховых случаев (5191 - в 2006 г.; 7627 - в 2007 г.; 8164 - в 2008 г.; 21 174 - в 2009 г.).

На основании проведенного медико-экономического контроля плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение 1 мес после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату. Медико-экономическая экспертиза проводится непосредственно в медицинском учреждении, с обязательным анализом «Медицинских карт стоматологических больных», персонифицированных счетов-фактур, реестров медицинских услуг и другой первичной медицинской документации в присутствии представителей администрации медицинского учреждения. Результаты медико-экономической экспертизы оформляются «Актом медико-экономической экспертизы».

Нами совместно с врачами-экспертами страховых медицинских организаций в динамике за 4 года проведена плановая медико-экономическая экспертиза качества стоматологической помощи 42 156 страховых случаев.

Распространенность дефектов, выявленных при плановой медико-экономической экспертизе, представлена в таблице.

Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества встречается значительно реже, чем предыдущий дефект. Данный показатель в 2006 г. соответствовал 0,56%, в 2007 г. - 6,07%, в 2008 г. - 7,39%, в 2009 г. - 1,21%. Медицинская помощь ненадлежащего качества - процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются недостатки, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности. Прочие дефекты (включение в счет-фактуру и реестр застрахованных видов медицинской деятельности, не согласованных в установленном порядке; несоответствие данных реестра застрахованных и данных первичной медицинской документации и др.) при проведении медико-экономической экспертизы встречаются практически в каждом 30-м случае проверенных счетов-фактур, удельный вес данного показателя в 2006 г. соответствовал 9,28%, в 2007 г. - 10,84%, в 2008 г. - 10,98%, в 2009 г. - 6,78%.

При проведении медико-экономической экспертизы необходим мониторинг и анализ организации, динамики, структуры:

- выявленных дефектов и ошибок;

- лечебно-диагностического процесса на соответствие установленным коэффициентам потребления стоматологических услуг по классификатору медицинских услуг, используемому в системе ОМС, и разработанным стандартам. Данная информация способствует объективизации региональных критериев контроля объемов и видов стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования, и обеспечению прав граждан на получение стоматологической помощи надлежащего качества в объемах и на условиях, соответствующих Программе государственных гарантий по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи.