В настоящее время отмечается увеличение частоты заболеваемости тяжелыми формами одонтогенных флегмон с неблагоприятными исходами [1, 3, 4]. Среди основных факторов, определяющих данную патологию, выделяют изменение микрофлоры и ее биологических свойств, в частности увеличение количества антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов [3, 7]. В настоящее время при данных заболеваниях обнаруживают ассоциации микроорганизмов. В состав ассоциаций могут входить как неспорообразующие анаэробные бактерии, так и факультативно-анаэробные виды [2, 3, 5]. Следует отметить, что анаэробно-аэробные ассоциации часто состоят из 3-4 видов, которые вступают в антагонистические и синергические отношения [3, 5]. Именно этим обстоятельством объясняется существенное ухудшение клинической картины заболевания, появление резистентных форм микроорганизмов [3, 7].

По данным ряда авторов [1-3, 5], наиболее часто (19-23%) встречающимися анаэробными компонентами в микробных ассоциациях при воспалительных процессах челюстно-лицевой области являются представители группы Baсteroides spp., реже, приблизительно в 8% случаев, определяют фузобактерии, вейлонеллы, пропионибактерии.

Многие вопросы этиологии и патогенеза, профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области до настоящего времени остаются недостаточно решенными, что объясняет постоянный интерес и внимание к ним ряда исследователей [3, 4, 6].

Цель исследования - изучение особенностей микрофлоры при одонтогенных флегмонах у пациентов различных возрастных групп с помощью бактериологического метода исследования.

Обследованы 27 пациентов (18 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 18 до 63 лет. Распределение пациентов по возрастным группам проводили в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Пациентов с воспалительными процессами в области головы и шеи одонтогенного генеза госпитализировали в Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета, где им оказывали ургентную помощь. Распределение пациентов в зависимости от количества пораженных клетчаточных пространств и ограниченности процесса представлено на рис. 1.

У всех пациентов перед лечением брали пробы крови для экспресс-анализа с целью определения количества лейкоцитов, СОЭ и уровня глюкозы. Выявлено, что у 7 (25,9%) пациентов количество лейкоцитов оставалось в норме (4-9·10⁹/л). У 13 (48,1%) пациентов отмечали умеренный лейкоцитоз (10-20·10⁹/л). Показатели лейкоцитов у 7 (25,9%) пациентов превышали верхнюю границу нормы более чем в 2 раза (более 20·10⁹/л).

У 2 из 19 пациентов с диагнозом «флегмона» показатели лейкоцитов были в норме, а у пациентов с диагнозом «абсцесс» уровень лейкоцитов был в норме у 6 из 8 пациентов.

Хирургическое лечение больных проводили под внутривенной седацией (дормикум, пропофол, кетамин) и местной анестезией 10-30 мл 0,5% раствора лидокаина. Производили разрез кожи длиной 5-10 см, отступя от нижнего края челюсти на 2 см. Послойно рассекали подкожную клетчатку, платизму, по показаниям - нижнюю порцию медиальной крыловидной мышцы. Проходили в подчелюстное, подбородочное, крыловидно-нижнечелюстное пространство пораженной стороны, получали гнойное отделяемое. Раны дренировали трубчатыми дренажами, которые фиксировали йодоформным тампоном. Накладывали антисептическую повязку. Во всех представленных клинических случаях применяли поднижнечелюстной доступ, так как он является универсальным.

Материал для бактериологического исследования забирали с помощью транспортной системы, содержащей среду Эймса без угля (рис. 2).

Материал доставляли в лабораторию в течение 5-6 ч. Осуществляли количественный секторальный посев на среды, предназначенные для культивирования бактерий в аэробных и анаэробных условиях. Учет количества выросших колоний проводили с помощью бинокулярной лупы. Производили пересчет количества колониеобразующих единиц (КОЕ) через десятичный логарифм (lg) для удобства последующей статистической обработки.

Чистые культуры облигатных и факультативно-анаэробных бактерий получали в анаэробных условиях, используя 5% гемагар, приготовленный на основе Brain-Heart Infusion фирмы «Difco» с добавлением гемина (5 мкг/мл) и менадиона (0,1 мкг/мл), с обязательным помещением посевов в анаэростаты с бескислородной газовой смесью, содержащей 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа. Для редукции остатков кислорода использовали палладиевый катализатор.

После идентификации полученных изолированных колоний и подсчета их количества использовали бинокулярную лупу. На скошенном агаре (Brain-Heart) или полужидкой среде АС получали чистые культуры бактерий. Культивирование проводили в анаэробных условиях в бескислородной газовой среде, состоящей из 80% азота, 10% углекислого газа и 10% водорода, при температуре 37 °С. Время культивирования составляло от 3 до 5 сут. В аэробных условиях рост колоний происходил в течение суток (рис. 3).

При проведении бактериологического исследования материала, полученного у пациентов при вскрытии одонтогенных флегмон, были выделены бактерии различных видов. Среди анаэробных видов следует отметить такие агрессивные бактерии, частые возбудители воспалительных процессов, как Porphyromonas gingivalis, Prevotella melаninogenica, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus anaerobius. Также в ходе исследования были обнаружены факультативно-анаэробные виды - Staphylococcus epidermidis, Streptococcus sanguis, Enterococcus spp.

Количество бактерий, обнаруженных в гнойном экссудате, выражали через среднее значение lg для каждого вида бактерий. Для каждого вида определяли частоту встречаемости, выраженную в виде процентного отношения.

P. gingivalis - агрессивный вид, являющийся важным пародонтопатогеном, обнаруживали с частотой 14,8%. Однако количественный показатель составлял 4,0±0,21. Для вида P. melаninogenica частота встречаемости составляла 11,1%. Количественный показатель для данного вида составлял 4,0±0,19. Для облигатно-анаэробных бактерий, относящихся к виду F. nucleatum, была отмечена частота встречаемости 14,8%, а количественный показатель составлял 4,25±0,19 (рис. 4 и 5).

Кокковая флора была представлена несколькими видами, включая анаэробные пептострептококки - P. anaerobius. Частота встречаемости для данного вида составляла 14,8%. Количественный показатель - 7,0±0,20. Частота встречаемости эпидермального стафилококка (S.epidermidis) была минимальной, как и количественный показатель для данного вида. Также в материале при проведении бактериологического исследования обнаруживали энтерококки. Данные бактерии обнаруживали в 11,1% случаев. Количество данных бактерий составляло 7,0±0,20.

У 40,7% пациентов рост микрофлоры отсутствовал. Причем стерильные посевы выявлялись у пациентов с высоким уровнем лейкоцитоза (выше 20·10⁹/л). Таких пациентов было 4 из 27.

Пациент К. был госпитализирован в экстренном порядке в Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета с диагнозом «флегмона дна полости рта».

Из анамнеза выяснено, что был удален зуб 3.6 по поводу осложненного кариеса, через 2 дня появилась припухлость в области удаленного зуба и была проведена периостотомия, дренирование. Несмотря на лечение, улучшение не наступило. Воспалительные явления нарастали. Через 7 дней появилась припухлость в поднижнечелюстной области слева и справа и в подподбородочной области, которая быстро увеличивалась, и пациент был госпитализирован.

Внешний осмотр: конфигурация лица изменена за счет воспалительного инфильтрата в подчелюстной области слева и справа, кожа гиперемирована, в складку не собирается, пальпация болезненная.

Осмотр в полости рта: лунка ранее удаленного зуба 3.6 покрыта фибринозным налетом, в лунке видны серые грануляции.

При поступлении - температура тела 38,5 °C, артериальное давление 128/85 мм рт.ст.

Лабораторные показатели: эр. - 5,05·10¹²/л, л. - 17,5·10⁹/л, тромб. - 426·10⁹/л; СОЭ 10 мм/ч. Уровень глюкозы - 6,38 ммоль/л.

Проведенное лечение: под внутривенной седацией (дормикум, пропофол, кетамин) и инфильтрационной анестезией раствором лидокаина 0,25% - 20 мл были произведены разрезы в левой и правой поднижнечелюстных областях длиной 6 см, отступя от края челюсти 2 см. Послойно отсепарированы ткани до левого и правого углов нижней челюсти, а также в подподбородочное пространство. Получено до 10 мл гноя. Введены три трубчатых дренажа. Дренажи фиксированы йодоформным тампоном. Наложена асептическая повязка (рис. 6).

Во время оперативного вмешательства был произведен забор материала, который был отправлен в микробиологическую лабораторию для бактериологического исследования.

Раневой процесс после вмешательства протекал без особенностей. На следующий день больной жаловался на незначительную болезненность в области операции. Температурный показатель пришел в норму к 3-м суткам после оперативного вмешательства. Повязка была пропитана сукровичным отделяемым.

Результаты бактериологического метода исследования материала, полученного в день операции:

P. gingivalis - 1·10³ КОЕ; Agrigatibacter actinomycetemcomitаns - 1·10⁸ КОЕ; S. sanguis - 1·10⁵ КОЕ.

При проведении исследования нами были выделены многие агрессивные виды анаэробных бактерий, такие как P. gingivalis, P. melаninogenica, F. nucleatum, P. anaerobius. Также в ходе исследования были обнаружены факультативно-анаэробные виды - S. epidermidis, S.sanguis, Enterococcus spp. Следует отметить, что у 40,7% пациентов рост микрофлоры отсутствовал. Данное обстоятельство можно связать с тем, что многие вирулентные виды бактерий, обнаруживаемые в полости рта, невозможно идентифицировать традиционным бактериологическим методом исследования даже с применением техники анаэробного культивирования. Диагностика таких видов, как Treponema denticola, Eikenella corrodens, Capnocytophaga spp., затруднена в связи с невозможностью идентификации или сложностями, связанными с культивированием на питательных средах. Несмотря на использование анаэробного метода культивирования, диагностика нередко бывает малоэффективной, так как занимает продолжительное время от 5-7 сут до 3 нед. Особенности транспортировки материала, необходимость использования большого количества питательных сред, газовых смесей для культивирования, использование идентификационных систем - все это нередко сказывается на результате исследования. Молекулярно-генетические методы исследования, имеющие большие возможности, в диагностике одонтогенных инфекций в нашей стране применяются нечасто. Данные виды исследования являются перспективными с точки зрения внедрения их в повседневную диагностику при одонтогенных флегмонах. С другой стороны, ряд исследователей указывают на зависимость характера микрофлоры от типа реактивности организма, а следовательно, и характера клинического течения. По данным М.П. Порфириадиса и соавт. [2], установлено, что при пониженной реактивности наличие в ткани большого количества видов высоковирулентных микроорганизмов при обострении воспаления клинически проявлялось в виде гиперергической воспалительной реакции со склонностью к затяжному течению. У больных также со сниженной реактивностью, но при наличии в ткани небольшого количества видов микробов с высокой интегральной вирулентностью наблюдали, как правило, гиперергическое воспаление. Согласно данным исследователей, взаимодействие большого количества низковирулентных микроорганизмов в очаге на фоне гиперергии организма клинически может проявляться как нормоергической, так и ослабленной воспалительной реакцией с небольшим объемом поражения (абсцесс или флегмона, занимающая одно клеточное пространство).

В заключение следует отметить, что проблема диагностики, изучение этиологии и патогенеза воспалительных процессов челюстно-лицевой области по-прежнему остаются актуальными. Свойства реактивности организма определяются многочисленными эндогенными механизмами, но они не могут объяснить всего многообразия клинического течения воспалительных процессов в челюстно-лицевой области инфекционного происхождения.