Обзор методов оценки состояния ВНЧС.

1. Актуальность проблемы

В результате исследований разных авторов [9, 11, 20, 21, 26, 27, 29, 30, 74, 79] стоматологи имеют исчерпывающие данные о строении элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) - головки нижней челюсти, суставной впадины височной кости, суставного бугорка, суставного диска, суставной капсулы, а также их функционального состояния в различных фазах движения нижней челюсти. По данным ряда исследователей [37-39], патология ВНЧС составляет от 34 до 87% в зависимости от числа обследованных пациентов.

Противоречивость данных о распространенности клинической дисфункции ВНЧС объясняется рядом причин: отсутствием диагностических алгоритмов и стандартных схем клинических и дополнительных методов обследования, принятых концепций лечения пациентов с синдромом дисфункции ВНЧС [38, 40, 41]. Также большую роль играют непостоянство и неспецифичность клинических проявлений и трудности самой диагностики [42].

Для решения возникающих проблем необходимо внедрение современных методов обследования на всех этапах ведения пациентов. В настоящее время возможности диагностики значительно возросли благодаря использованию современных инструментально-технических методов, таких как магнитно-резонансная томография, мультиспиральная компьютерная томография, артрография, которые позволили получать изображения в разных плоскостях, а также визуализировать не только костные, но и мягкотканные структуры сустава [1-3, 6, 7, 12-19].

В последние годы широко используется методика артроскопии ВНЧС [22, 89]. Созданы методы моделирования нарушений зубных рядов и изучения движений головок нижней челюсти с помощью специальных устройств, таких как Electronic Condylar Position Measurement [78, 82]. Большие перспективы в данной области предоставляют методики нейромышечной стоматологии, такие как изучение и практическая интерпретация данных стимуляционной и интерференционной электромиографии мышц челюстно-лицевой области [44], кинезиографическое обследование и мониторинг в процессе лечения больных с данной патологией [83]. Все больше исследователей видят в возникновении нарушений ВНЧС результат воздействия комбинации ряда неблагоприятных факторов, которые могут усиливать друг друга. Наиболее значимыми из них считают зубочелюстные аномалии и деформации зубных рядов, нарушение функции жевательных мышц [32, 34, 88], психогенные факторы [63,76], соматическую патологию - заболевания соединительной ткани [23, 49], болезни позвоночника [31, 54]. Фактору патологической окклюзии присваивают различную роль в возникновении мышечно-суставной дисфункции ВНЧС - от высокой степени зависимости до полного отрицания. В клинической практике можно встретить пациентов с отсутствием изменений ВНЧС и больных с выраженной дисфункцией ВНЧС без зубочелюстных аномалий. Объяснения этому разнообразию в литературе не представлено.

Заболевания ВНЧС являются социально-значимыми, так как имеют длительное течение, могут сопровождаться выраженным болевым синдромом, значительной эмоциональной окраской и часто депрессией [31, 52]. В результате изменяются поведение человека и качество его жизни. Диспропорция между субъективными ощущениями пациента и фактическими изменениями в суставе значительно усложняет диагностику и лечение [8].

Тесная связь между ВНЧС, зубными рядами и функцией жевательных мышц обусловливает взаимную зависимость их морфофункционального состояния [4]. Однако в источниках литературы нет единого мнения о характере этой зависимости.

В настоящее время отсутствуют данные о достоверно подтвержденной положительной динамике течения дегенеративного процесса внутри суставных тканей, полученной в результате лечения. В существующих алгоритмах практически не представлены возможности консервативных хирургических методик лечения патологии ВНЧС у данной категории пациентов.

Таким образом, принятая большинством современных авторов концепция мультифакторного развития патологии ВНЧС демонстрирует необходимость наличия актуального алгоритма диагностики данной патологии. Однако сведения об оптимальном выборе методов исследования, их объеме и последовательности выполнения на различных этапах ведения пациентов с патологией ВНЧС в литературе не представлены. Появление современных методов диагностики состояния ВНЧС зачастую сопряжено с их малой информативностью и выраженным «коммерческим следом» их внедрения в практику. Наличие подобных вопросов в диагностике вышеописанной патологии трактует необходимость тщательного изучения данной проблемы.

2. Методы оценки состояния и степени выраженности синдрома болевой дисфункции ВНЧС

2.1. Лучевые методы обследования

Роль и значение методов рентгенодиагностики в стоматологической практике общеизвестны, и сейчас трудно представить возможность распознавания и лечения заболеваний зубов и челюстей без применения этих методов [34, 35, 45]. С развитием технологий появились новые методы диагностики, улучшилось качество визуализации. Однако из-за сложной анатомо-топографической локализации сочленения, парности органа и сложности биомеханики сустава получение качественных, достоверных и не искаженных снимков продолжает оставаться актуальной задачей.

В настоящее время известно более 30 способов традиционной рентгенографии, позволяющих получить изображение ВНЧС в различных проекциях. К наиболее распространенным вариантам относятся укладки по Шюллеру и Парма, а также близкофокусная, или контактная рентгенография. Перечисленные методики имеют существенные недостатки. При сопоставлении рентгенологических данных со структурой сустава было установлено, что эти методы дают возможность диагностировать только патологические изменения, резко деформирующие элементы сустава или нарушающие его функцию [36]. Поэтому они бесполезны для распознавания ранних фаз большинства заболеваний, а при решении вопроса о состоянии суставных хрящей могут привести исследователя к неправильным выводам.

Методикой, до некоторой степени предотвращающей проекционные искажения и благодаря этому до настоящего времени не потерявшей свое значение, является послойное рентгенологическое исследование [81]. В 50-60-х годах прошлого века это был единственный метод, позволивший углубленно изучать строение сустава [47].

Около 30 лет в стоматологии используют панорамную зонографию или ортопантомографию. Недостаток данного метода заключается в искажениях по форме и размеру изображения. Установлено, что увеличение объектов по вертикали обусловливается соотношением расстояний фокус-пленка и объект-пленка [70, 71]. В среднем объекты выделяемого слоя увеличиваются в этом направлении на 31,7% (увеличение варьирует от 29 до 35% в зависимости от индивидуальных особенностей строения челюстей). Дисторсия изображения по ширине в основном определяется скоростью движения рентгеновской трубки и внутри выделяемого слоя колеблется от 30 до 46% [90].

В настоящее время для исследований ВНЧС все чаще применяется современная высокотехнологичная методика - компьютерная томография (КТ). Применение КТ для исследования ВНЧС предложено A. Huls (1983). Метод универсален и информативен в сравнении с традиционными исследованиями. Особо ценными преимуществами являются: возможность получить изображение в трех плоскостях, хорошая визуализация костных структур, возможность проведения денсито- и планиметрических исследований, а также регистрация угловых параметров [10].

Для оценки элементов ВНЧС наиболее информативными и достоверными являются сагиттальные срезы [77], требующие специальной укладки, что часто тяжело переносится пациентом. Поэтому чаще изображения сустава в сагиттальной плоскости получают путем реконструкции из аксиальных срезов, что негативно сказывается на их качестве [33, 91]. При бесспорной детализации и информативности снимков в визуализации костной ткани мягкие ткани отображаются не столь хорошо, а сам диск оценить не удается. Также не все виды нарушений могут быть идентифицированы КТ однозначно. Узкий промежуток между сочленяющимися поверхностями может указывать на перфорацию диска, однако данный диагноз не может быть установлен только на основании КТ [56]. Из-за отсутствия четкой методики исследования и диагностических критериев при различных заболеваниях ВНЧС общепринятых показаний к выполнению КТ нет. Применение КТ рекомендуется у пациентов со смещением нижней челюсти в сторону, аномалиях окклюзии по III классу и предшествующей функциональной терапии, а также в случаях ортогнатической хирургии [72, 75].

По мнению многих зарубежных и отечественных авторов [5, 40, 64], магнитно-резонансная томография (МРТ) является «золотым стандартом» для диагностики патологических изменений ВНЧС. Данный метод диагностики позволяет визуализировать суставной диск и связки сустава, а при проведении исследования во время функции сустава изучать особенности перемещения его элементов. Разрешающая способность МРТ для костной ткани уступает КТ, для мягких тканей - превосходит возможности всех остальных методов [49] (рис. 1).

Поскольку применяемый метод является сравнительно новым, необходимо, чтобы получение снимков и их интерпретация выполнялись одним специалистом [80]. D. Sutton и соавт. [84] при проведении МРТ определяли переднезаднее положение мыщелкового отростка, затем положение относительно заднего полюса диска. Таким образом оценивали отношение мыщелкового отростка к диску и отношение комплекса «диск - мыщелковый отросток» к бугорку. Авторы отмечают, что незначительные изменения определяются очень часто. Если задний полюс диска находился выше головки нижней челюсти, то такое положение считали нормальным. Диск рассматривался смещенным вперед, если он располагался впереди головки нижней челюсти. Коронарные проекции использовались для оценки боковых смещений диска. В целом, авторами [85, 86] указывается, что метод является высокоспецифичным для идентификации патологических отклонений диска, результаты диагностики с помощью МРТ подтверждаются клинически в 80% случаев.

Однако МРТ пока не может занять должное место в диагностике заболеваний ВНЧС из-за существующих ограничений: недостаточная оснащенность подобной аппаратурой, малая пропускная способность, высокая стоимость аппаратного обеспечения. Существуют и противопоказания к выполнению МРТ, связанные с повреждающим воздействием магнитного поля и радиоимпульсов на некоторые устройства (сердечные водители ритма). Не рекомендуется выполнять МРТ при наличии в организме пациента металлических имплантатов, клемм и инородных тел. Поскольку большинство магнитно-резонансных томографов представляют собой замкнутое пространство, выполнение исследования у пациентов с клаустрофобией крайне затруднено или невозможно. Кроме того, одним из недостатков МРТ является продолжительное время исследования (в зависимости от программного обеспечения томографа - от 30 мин до 1 ч). МРТ не дает возможности оценить одновременно функцию сустава и его структуру. Возможности «псевдодинамической» МРТ ограничены в настоящее время низким качеством получаемого изображения и наличием множественных артефактов [51, 87].

Малозатратной, безопасной и высокоэффективной методикой является ультразвуковое исследования (УЗИ) ВНЧС высокого разрешения - методика, для которой характерны отсутствие лучевой нагрузки, осуществление исследования в режиме реального времени в сочетании с высокой информативностью [50, 61, 62]. С появлением после 2002 г. линейных датчиков чувствительность и специфичность данной методики значительно возросли [25] (рис. 2).

2.2. Методы функциональной диагностики

В развитии дисфункции ВНЧС значимую позицию занимает дискоординация деятельности жевательной мускулатуры, которая в дальнейшем приводит к нарушению внутрисуставных взаимоотношений [57, 69]. Поэтому исследование мышечной активности жевательного аппарата является одним из ведущих видов обследования данной системы [58] (рис. 3).

Помимо регистрации биопотенциалов мышц на поверхности кожи, отображающих их биологическую активность в виде амплитудных и частотных показателей, диагностическим критерием являются коэффициенты симметрии, свидетельствующие о равномерности и симметричности работы этой системы [28, 73, 93]. Поскольку движения в области ВНЧС с обеих сторон происходят синхронно, большое значение имеет анализ графической записи движений головки нижней челюсти. Для графической записи траектории смещения головки нижней челюсти и диска ВНЧС при движениях нижней челюсти используется аксиография. Впервые запись движения суставных головок осуществил F. Hampf в 1927 г. 

Параллельно с концепцией «механического» подхода изучения функции жевательного аппарата с фокусом на ВНЧС стала развиваться нейромышечная теория, предложенная B. Jankelson (1953). Становление этого направления проходило в 1969-1987 гг. [55, 67]. Центральным звеном данной теории является утверждение, что «ВНЧС лишь позволяет выполнить движение, а само движение и, следовательно, функцию, выполняют мышцы». Развитие патологии ВНЧС происходит по мультифакторному принципу, с вовлечением постуральных проблем осанки и шейного отдела позвоночника, нарушением тонуса жевательной мускулатуры и окклюзионными нарушениями зубных рядов в статике и динамике [68]. Сторонники данной теории утверждают, что она добавляет объективные данные и понимание к механическим моделям окклюзии, предложенным ранее. Важным понятием в этой теории является термин «миоцентрика» - это положение, в которое тысячи раз в день доставляют собственно жевательные мышцы нижнюю челюсть, в контакте с зубными рядами верхней челюсти, для проглатывания пищи. Поиску данной позиции миоцентрики, или «физиологической позиции» нижней челюсти, подчинены методы лечения и диагностики, разработанные в рамках данной теории в последние годы. Одним их них является кинезиграфия - графическая запись движений, совершаемых нижней челюстью во время жевания и выполнения функциональных проб. Для более точной верификации диагноза G. Zavorgna (1990) применил методику кинезиграфии в сочетании с электромиографией. При применении данного сочетания был поставлен диагноз - дисфункция в области ВНЧС, вызванная миопатией жевательной мышцы справа. Далее методика усовершенствовалась различными кинезиографами. Так, мандибулярный кинезиограф типа MKG-5 американской фирмы «Miotronics» использует магнитомеры, которые улавливают магнитное поле от миниатюрного магнита, прикрепленного к губной поверхности нижнего резца. Магнитомеры закреплены на внеротовой раме, зафиксированной на голове пациента. При движениях нижней челюсти производится графическая запись пути перемещения точки нижнего резца.

Больших успехов во внедрении метода добилась итальянская фирма «Biotronic», разработав в 1993 г. кинезиограф Key-System и определив значения «идеальной нормы» показателей (рис. 4).

Все большее распространение получают методы функциональной «экспресс-диагностики» состояния зубочелюстного аппарата, способные выявить предпосылки развивающейся патологии ВНЧС.

К ним относится Bio-jva («Joint Vibration Analysis») - методика обследования ВНЧС, основанная на записи и интерпретации микровибраций, возникающих при трении внутрисуставных структур при выполнении функции [59, 60, 65, 94] (рис. 5).

2.3. Эндоскопические методы диагностики ВНЧС

В настоящее время в диагностической и лечебной практике активно используются методы эндоскопического исследования, в частности артроскопия. Артроскопия обладает рядом преимуществ перед используемыми традиционными методиками: она позволяет совместить одновременно диагностику и лечение заболеваний ВНЧС и с учетом обнаруженных изменений в суставе выбрать необходимую оптимальную тактику дальнейшего лечения. Метод не связан с применением ионизирующего излучения и не несет лучевой нагрузки; позволяет визуализировать внутрисуставные элементы за счет их непосредственного осмотра [24, 48]. Однако остаются неразработанными стандартизированные алгоритмы артроскопии, семиотика и критерии оценки внутренних нарушений ВНЧС [24, 46].

Перечисленные современные методы диагностики в комплексе способны предоставить клиницисту исчерпывающую информацию о состоянии ВНЧС и вовлеченных структур зубочелюстного аппарата, а также о динамике течения патологии. В настоящее время возможности многих методов находятся на стадии углубленного изучения. Главной задачей совершенствования и внедрения в клиническую практику методов оценки состояния ВНЧС является создание актуального комплексного алгоритма их применения, показаний, а также общепринятой системы анализа и интерпретации полученных данных.