Плоский лишай - хроническое полиэтиологичное заболевание с высыпаниями папул на слизистых оболочках и коже. Изолированные поражения плоским лишаем слизистой оболочки рта наблюдается в 75% случаев. Это - одна из наиболее распространенных болезней слизистой оболочки рта.

Появление лихеноидных высыпаний в полости рта, как правило, связано с эмоциональными стрессами, нервно-психическими потрясениями, негативными эмоциями. Имеет значение нарушение нейроэндокринной регуляции (раннее начало климактерического периода).

Эрозивно-язвенная форма плоского лишая слизистой оболочки рта, являясь предраковым заболеванием, требует от врача-стоматолога пристального внимания и квалифицированного лечения. При выявлении врачом-стоматологом тотального поражения слизистой оболочки рта эрозивно-язвенной формой плоского лишая пациента направляют на стационарное лечение в клинику кожных болезней.

В стационаре, как правило, пациент получает большие дозы кортикостероидных препаратов и другие лекарственные средства внутрь. В то же время меньше внимания уделяется местному лечению эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки рта [1-6].

Цель исследования - разработать эффективную методику лечения эрозивно-язвенной формы плоского лишая в условиях поликлиники при тотальном поражении слизистой оболочки полости рта, десны и губ.

Клиническое обследование и лечение пациентов проводили на базе отделения заболеваний слизистой оболочки рта кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии.

Под наблюдением находились 7 пациентов (1 мужчина и 6 женщин) в возрасте от 46 лет до 71 года с эрозивно-язвенной формой плоского лишая (см. таблицу).

Пациенты предъявляли жалобы на необычный вид слизистой оболочки рта, потерю вкусовых ощущений, жжение, боль при приеме пищи и чистке зубов, шероховатость и стянутость слизистой оболочки рта.

У всех пациентов отмечали тревожно-мнительный синдром, негативные психоэмоциональные состояния со склонностью к депрессиям, канцерофобии. Заболевание протекало с чередованием периодов ремиссий и обострения. Обострению всегда предшествовал стресс.

При осмотре кожных покровов у 3 пациентов выявлены единичные папулы на коже предплечий рук. При осмотре слизистой оболочки рта выявляли множественные папулезные высыпания на дорсальной поверхности языка, слизистой оболочке щек, губ, вестибулярной поверхности десны (рис. 1, 2).

На слизистой оболочке переходных складок щек и вентральной поверхности языка на фоне яркой гиперемии определялись резко болезненные обширные эрозии и язвы (рис. 3)

Сущность метода заключается в сочетанном применении стероидных препаратов - как общим курсом (преднизолон), так и местно (дипроспан). В полости рта проводили комплекс лечебных мероприятий. Кроме того, после консультации с психоневрологом пациентам назначали дневные антидепрессанты: флуоксетин 20 мг, по 1 капсуле утром или ципралекс - 10 мг, по 1 таблетке утром.

Курс лечения антидепрессантами зависел от давности заболевания, тяжести психоэмоциональных сдвигов и составлял 3-6 мес.

Успешное излечение пациентов нашей группы без назначения препарата преднизолон внутрь на сегодняшний день не представляется возможным. Но в нашу задачу входило применение этого препарата в щадящих дозах.

Такая схема была предложена ранее проф. А.Л. Машкеллейсоном:

1. Преднизолон 0,005 г

Схема: 1-я неделя - 4 таблетки в день, через день;

2-я неделя - 3 таблетки в день, через день;

3-я неделя - 2 таблетки в день, через день;

4-я неделя - 1 таблетка в день, через день.

2. Делагил 0,25 г 1 таблетка 2 раза в день, ежедневно, курс 4 нед.

3. Витамин РР 0,05 г 1 раз в день, после еды, курс 4 нед.

4. Витамин А, масляный раствор, 8-10 капель на ржаной хлеб 2 раза в день, курс 4 нед.

Этому этапу лечения мы придавали существенное значение. Устраняли травмирующие факторы, проводили коррекцию гигиены, профессиональную гигиену, замену протезов из разнородных металлов. Исключали кандидоз. Проводили антисептическую обработку эрозий и язв с последующим втиранием преднизолоновой мази, а через 10 мин - геля Холисал или Камистад.

С предварительной премедикацией (седативные, антигистаминные препараты) под элементы поражения слизистой оболочки рта (очаги экссудации и гиперемии, эрозии, язвы) инсулиновой иглой вводили дипроспан 1 дозу и 4 мл 2% раствора лидокаина (без вазоконстриктора).

При необходимости инъекцию препарата дипроспан повторяли через 4-6 нед.

1. Ципралекс, флуоксетин

Дневные антидепрессанты. Устраняют депрессивные реакции различного генеза, панические расстройства, тревогу, фобии. Способствуют улучшению настроения.

Лечебный эффект развивается через 3-4 нед постоянного приема. Не вызывает седации.

Флуоксетин 20 мг, 1 капсула в первой половине дня вне зависимости от приема пищи. Затем дозу постепенно увеличивают до 2 капсул - двукратный прием в первой половине дня. Курс лечения 3-6 мес.

Ципралекс - 10 мг, 1 таблетка в первой половине дня.

2. Дипроспан

Дипроспан* - глюкокортикостероидный препарат. Международное (непатентованное) название: бетаметазон*.

Производитель: «Шеринг-Плау Лабо», Бельгия.

Лекарственная форма - суспензия для инъекций. В 1 мл суспензии дипроспана содержится 6,43 мг бетаметазона дипропионата и 2,63 мг бетаметазона натрия фосфата. Комбинированный состав препарата обладает существенными преимуществами при применении в клинических условиях. Одна из составляющих препарата (бетаметазона натрия фосфат) хорошо растворима и легко абсорбируется из места введения, что обеспечивает уже через 1-3 ч противовоспалительное и обезболивающее действие. Другая составляющая препарата (бетаметазона дипропионат) малорастворима и медленно абсорбируется из депо, образуемого в месте инъекции. Последнее обеспечивает пролонгированное (до 4-6 нед) действие препарата после введения.

Дипроспан обладает высокой глюкокортикостероидной активностью, но в отличие от своих предшественников (гидрокортизона, преднизолона, кеналога) имеет ряд преимуществ:

- незначительное минералокортикостероидное действие, быстрое и вместе с тем пролонгированное мощное противовоспалительное и обезболивающее воздействие;

- не вызывает местных мелкокристаллических реакций;

- не оказывает местно-дистрофического действия на ткани;

- назначается как однократно, так и повторно (при наличии показаний).

3. Преднизолон - синтетический аналог стероидного гормона коры надпочечников гидрокортизона. Глюкокортикостероиды оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, противоаллергическое, противошоковое и антитоксическое действие.

Назначают при нейродермитах, дерматозах, экземе, аллергическом шоке и др. При лечении эрозивно-язвенной формы плоского лишая применяют в комбинации с делагилом. Назначают с 2,5 мг и постепенно снижают дозу до полного прекращения приема препарата.

Форма выпуска: таблетки с содержанием 0,001 г и 0,005 г преднизолона.

4. Хингамин (делагил) - противомалярийный препарат. Хингамин быстро вызывает гибель бесполых эритроцитарных форм всех видов плазмодиев. Спектр действия хингамина не ограничивается влиянием на малярийный плазмодий. Он оказывает тормозящее действие на синтез нуклеиновых кислот, активность некоторых ферментов, иммунные процессы. В результате этого препарат нашел широкое применение при лечении коллагенозов (системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит) и дерматозов (плоский лишай). Препарат хорошо и быстро всасывается и медленно выделяется из организма.

Форма выпуска: таблетки по 0,25 г; порошок; ампулы по 5 мл 5% раствора.

При лечении эрозивно-язвенной формы плоского лишая применяется в комбинации со стероидными препаратами по 0,25 г 2 раза в день в течение 1 мес.

5. Кислота никотиновая (витамин РР, витамин В3) - относится к витаминам группы В. Никотиновая кислота играет существенную роль в жизнедеятельности организма. Она является простетической группой ферментов кодегидразы I и II, осуществляющих роль переносчиков водорода и принимающих участие в окислительно-восстановительных процессах.

Назначают никотиновую кислоту для нормализации окислительно-восстановительных процессов в организме и расширения сосудов. С этими целями витамин РР назначают при лечении плоского лишая.

Форма выпуска: порошок и таблетки по 0,05 г и ампулы, содержащие 1 мл 0,17% раствора натрия никотината, что соответствует 0,1% никотиновой кислоты. При лечении плоского лишая витамин РР назначают по 0,05 г 1-2 раза в день после еды в течение 1 мес. Также инъекции раствора витамина РР под элементы поражения.

При применении никотиновой кислоты внутрь натощак могут возникнуть покраснение лица и верхней половины туловища, головокружение. Лицам с повышенной чувствительностью к никотиновой кислоте следует назначить никотинамид.

6. Ретинол (витамин А) нормализует обменные процессы в эпителии, функцию клеточных мембран, стимулирует регенерацию эпителиальных клеток.

Витамин А содержится в продуктах животного происхождения (сливочное масло, яичный желток, печень).

Суточная потребность в витамине А составляет для взрослого человека 1,5 мг, или 5000 МЕ.

При лечении плоского лишая назначают внутрь по 8-10 капель масляного раствора витамина А 2-3 раза в день на курс 1,5 мес; местно в виде аппликаций масляного раствора витамина А на участки поражения 2-3 раза в день на 15 мин на курс 1,5 мес.

7. Оральные гели Холисал, Камистад

Противовоспалительное, обезболивающее действие.

После завершения курса лечения пациенты жалоб не предъявляли. При осмотре слизистой оболочки рта отмечали исчезновение очагов экссудации, гиперемии, полную эпителизацию эрозий, язв, значительное уменьшение лихеноидных высыпаний (рис. 4).

У 2 пациенток на фоне стресса через 1-1,5 мес после лечения возникло обострение (появились экссудация, гиперемия и одиночные небольшие эрозии на слизистой оболочке щек). Этим пациенткам повторно проведен курс общего и местного лечения.

При осмотре группы пациентов через 6 мес после завершения курса лечения жалобы отсутствовали. На неизмененной слизистой оболочке рта определялись одиночные папулы. Психоэмоциональное состояние пациентов заметно улучшилось.

Метод лечения, который мы предлагаем, позволяет избегать госпитализации, что является существенным преимуществом. Кроме того, эффективность местного введения дипроспана позволяет назначать щадящие дозы преднизолона и снизить риск осложнений.

При местном введении дипроспана с лидокаином быстро устраняются болевые симптомы, что в сочетании с действием дневных антидепрессантов приводит к заметному улучшению психоэмоционального состояния пациентов.

Таким образом, эффективность лечения эрозивно-язвенной формы плоского лишая при тотальном поражении всех отделов слизистой оболочки рта значительно возрастает благодаря комбинированному применению стероидных препаратов, а также местным лечебным мероприятиям в полости рта. Наш опыт подтверждает реальную возможность лечения пациентов с данным заболеванием в условиях поликлиники.