В современной стоматологии подавляющее большинство вмешательств не обходится без обезболивания. Эффективность обезболивания во многом зависит от выбора анестетика, техники проведения обезболивания, инъекционных инструментов и путей введения анестетика. Наиболее широко используются аппликационные, инфильтрационные и проводниковые способы местного обезболивания [2, 3].

Инфильтрационная анестезия достаточно эффективна для обезболивания зубов на верхней челюсти, но недостаточна для обезболивания зубов на нижней челюсти. Это связано с тем, что наружная и внутренняя поверхности тела нижней челюсти состоят из плотных слоев компактного вещества, которое практически не имеет отверстий [1]. Диффузия местноанестезирующих растворов в глубь костной ткани к луночковым нервам затруднена. Поэтому многие стоматологи используют для анестезии в области нижней челюсти проводниковую анестезию.

Проводниковая анестезия не всегда дает ожидаемого обезболивающего эффекта, так как она технически значительно сложнее, чем инфильтрационная, требует большей глубины введения иглы и местнообезболивающего раствора, ее успех во многом зависит от анатомических вариаций [5].

Альтернативой инфильтрационной и проводниковой анестезии может являться внутрикостная анестезия, при которой анестетик вводится непосредственно в губчатое вещество челюсти или альвеолярного отростка между корнями зубов.

Впервые внутрикостная (спонгиозная) анестезия была применена в 1891 г. норвежцем Отте. Он вводил местный анестетик в кость через отверстие в кортикальной пластинке, сделанное бором [4]. Внутрикостная инъекция показала себя как высокоэффективная анестезия, которая отличается минимальным латентным периодом и не сопровождается парестезией мягких тканей. Она менее болезненная и позволяет использовать меньшие дозы анестезирующего раствора, чем необходимо для традиционных методов блокирования нерва [5-7].

Было предложено несколько методов перфорации кортикальной пластинки челюсти с целью введения анестетика в губчатую ткань кости: бормашиной, шаровидным бором, дрильбором, инъекционной иглой [3].

В конце 90-х годов ХХ века в США была разработана система для местной анестезии Stabident (Fairfax, Мiami, Fla), состоящая из перфоратора, который перфорирует кортикальную пластинку кости с помощью обычного низкоскоростного углового наконечника, и иглы 27 размера длиной 8 мм, которая вводится в предварительно сделанное отверстие для инъекции анестетика (С. Маламед, 1998).

Отрицательным моментом этого вида анестезии оставалась многоэтапность, связанная с использованием перфоратора и отдельных игл для введения обезболивающего раствора.

В последние годы возобновился интерес к внутрикостным способам обезболивания. С одной стороны, это связано с тем, что требования к самой анестезии стали более строгими. Кроме безопасности для пациента, анестетик не должен вызывать токсических, аллергических и других побочных реакций и осложнений, количество введенного анестетика должно быть эффективно минимальным. Вкол иглы должен быть безболезненным, продолжительность и глубина обезболивания достаточными для проведения манипуляций [2, 3]. С другой стороны, идет активная разработка конструкций инъекторов, игл, местноанестезирующих растворов.

В 2006 г. предложен универсальный компьютерный инъектор Quick Sleeper, предназначенный для проведения как проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания, так и для внутрикостных способов (рис. 1).

Для данного инъектора были также разработаны специальные иглы, имеющие смещенный центр и режущую боковую поверхность, что позволяет ему легко проникать в мягкие ткани, а также перфорировать кортикальную пластинку (рис. 2).

При использовании компьютерного шприца Quick Sleeper техника внутрикостной анестезии в стоматологии значительно упростилась.

Несмотря на большое количество работ, посвященных методам внутрикостной анестезии, вопрос применения в клинической практике внутрикостных способов обезболивания с помощью автоматизированных инъекторов остается недостаточно изученным. Остаются нерешенными вопросы способов введения обезболивающего раствора, контроля введения, диффузии в костной ткани, скорость наступления анестезии, продолжительность анестезии, возможные осложнения.

Цель исследования - изучить эффективность внутрикостной анестезии с помощью автоматизированного инъектора Quick Sleeper при терапевтических стоматологических вмешательствах.

Проведено клиническое наблюдение применения автоматизированного шприца Quick Sleeper для осуществления внутрикостных способов обезболивания на терапевтическом приеме у 187 больных (57 мужчин и 130 женщин) в возрасте 18-60 лет (рис. 3).

Для лечения зубов на верхней челюсти было выполнено 36 внутрикостных анестезий, для лечения нижних зубов - 151. Всего было вылечено 203 зуба: на верхней челюсти - 40 зубов (26 - кариес; 14 - осложненный кариес - пульпит), на нижней челюсти - 163 зуба; (87 - кариес, 57 - пульпит; 19 - периодонтит).

Для лечения кариеса и его осложнений пациентам проводили внутрикостную анестезию с использованием Ультракаина Д-С (1:200 000). Количество введенного раствора анестетика составляло от 0,4 до 0,8 мл в зависимости от групповой принадлежности леченного зуба.

Для определения резорбтивного действия анестетика осуществляли контроль за динамикой частоты сердечных сокращений и артериального давления.

Оценивали качество анестезии с помощью тестера Digitest Pulptester для определения глубины обезболивания. Клиническую оценку эффективности обезболивания определяли по клинической шкале эффективности инъекционного обезболивания (С.Т. Сохов, 2004).

С помощью анкетирования выясняли неприятные моменты при проведении анестезии и болевые ощущения при лечении или после него.

Экспериментальное исследование проведено с использованием 12 одинаковых ребер крупного рогатого скота. Размер ребер соответствовал средним размерам тела нижней челюсти. В связи с разной плотностью костной ткани челюсти и ребра животного, осуществляли перфорацию кортикальной пластинки. Перед внутрикостной инъекцией проводили объемную компьютерную томографию каждого ребра на аппарате I-CAT. Оценивали качественные характеристики костной ткани (плотность, структура).

Через перфорационное отверстие с помощью компьютерного шприца Quick Sleeper иглой DHT Transcort-S (27G-0,40×12 мм), осуществляли внутрикостное введение как чистого раствора анестетика Ультракаин Д-С (1:200 000), так и раствора анестетика с 50% содержанием рентгеноконтрастного вещества Омнипак. Объем вводимого раствора составлял 0,4, 0,6, 0,8 мл (рис. 4).

После введения указанных растворов проводили объемную компьютерную томографию каждого ребра с введенным анестетиком. При проведении анализа оценивали плотность и структуру костной ткани до и после введения, зону распространения раствора.

Клинические наблюдения эффективности внутрикостной анестезии показали, что полное обезболивание пульпы наступало уже на 1-2-й минуте после введения анестетика.

Полное восстановление болевой и тактильной чувствительности наступало через 30-50 мин после внутрикостного обезболивания, при этом место вкола не вызывало, как правило, болезненных ощущений.

Изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления, наблюдаемые в процессе проведения обезболивания и лечения, имели статистически недостоверные значения.

Результаты анкетирования пациентов показывают, что неприятные, но безболезненные ощущения могут возникать при проникновении иглы в кость, что связано с «чувством вибрации». Из числа опрошенных 151 (80,8%) пациент ответил на вопрос об ощущениях при проникновении иглы в кость - безболезненно. В 9 (4,8%) случаях при введении иглы в кость в области жевательных зубов возникли болевые ощущения (ответ «больно»), что связано с затруднительным позиционированием иглы и возможной травмой периодонта.

Введение анестетика в 27 (14,4%) случаях сопровождалось кратковременным ощущением «укола» или «давления» (ответ «неприятно»). Такие ощущения могут возникать при гидродинамическом ударе или вымывании застрявшего костного отломка из среза иглы.

При длительном лечении (более 40 мин) может уменьшаться глубина анестезии. При этом для купирования болевых ощущений достаточно повторного внутрикостного введения 0,2-0,4 мл анестетика.

При опросе 176 (94,1%) пациентов в будущем предпочли бы внутрикостные способы обезболивания, 3 (1,6%) - другие способы («надежную анестезию на пол-лица, как раньше»), 8 (4,3%) пациентам анестезия была проведена впервые.

Пациенты отмечали более комфортные, «естественные» ощущения по сравнению с проводниковыми и инфильтрационными способами обезболивания, меньший страх перед анестезией.

Результаты экспериментального исследования показали, что при введении анестетика как с рентгеноконтрастным веществом, так и без него, в зоне введения наблюдается изменение архитектоники костной ткани в виде расширения костно-мозговых пространств в 1,5-2 раза по сравнению с исходной, увеличение пористости кости, следовательно, и костной плотности, по которой возможно судить о площади распространения раствора.

При этом зону распространения анестетика с контрастным веществом можно определить по увеличению костной плотности. Зону распространения анестетика без контрастного средства - по области с костной плотностью, меньшей по сравнению с исходной (рис. 5).

Отмечено, что при сходных количествах введенного анестетика в костях с меньшей костной плотностью область распространения анестетика больше.

Внутрикостная анестезия может являться как дополнительным, так и основным способом обезболивания на стоматологическом терапевтическом приеме. Мгновенная скорость наступления обезболивания дает возможность приступить к лечению сразу после инъекции. Эффективное обезболивание при малых дозах анестезирующего раствора позволяет рекомендовать внутрикостную анестезию для применения у пациентов группы анестезиологического риска.

При длительном лечении (более 40 мин) требуется повторное внутрикостное введение анестетика.

Во всех случаях терапевтическое вмешательство выполнено безболезненно.

В зоне введения обезболивающего раствора отмечается изменение архитектоники костной ткани в виде расширения костно-мозговых пространств в 1,5-2 раза по сравнению с исходной, что дает представление о площади распространения анестетика в костной ткани. Площадь распространения анестетика зависит от плотности костной ткани.

Для достижения эффективного и безопасного обезболивания внутрикостные способы обезболивания имеют большие перспективы благодаря использованию новых компьютерных инъекторов.