Для изучения эффективности исследуемого остеопластического препарата Коллост на основании данных экспериментального исследования было проведено оперативное удаление ретенированных дистопированных зубов мудрости у 189 пациентов (мужчин было 94, женщин - 95), всего удалено 211 зубов. Оперированные пациенты были в возрасте от 20 до 65 лет без тяжелой соматической патологии (табл. 1).

В зависимости от тактики интраоперационного ведения костной раны после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра, согласно плану исследования, больные были разделены на три группы (табл. 2).

В 1-й группе у 62 (32,8%) больных костный дефект после удаления зуба заполняли остеопластическим материалом Коллост, во 2-й группе у 63 (33,4%) больных рану заполняли препаратом Коллост и изолировали от слизистой оболочки биорезорбируемой мембраной Коллост по собственной методике (положительное решение о выдаче патента РФ №2301756 от 08.10.07 «Способ костной пластики при удалении ретенированного зуба мудрости»). Контрольную группу составили 64 (33,9%) пациента, у которых послеоперационный костный дефект заполнялся кровяным сгустком.

Показания к удалению ретенированного дистопированного третьего нижнего моляра распределились следующим образом: у 18,5% - одонтогенная киста, у 40,8% - хронический периодонтит (с наличием свищевого хода в районе соседних зубов), у 26,7% - перикоронит, у 14% - неврологические нарушения, включая неврит нижнеальвеолярного нерва и боли в соседних зубах.

Распределение больных в зависимости от типа расположения ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра в теле челюсти представлено в табл. 3.

Обследование проводилось по стандартной схеме, включая выяснение жалоб, анамнеза, развития настоящего заболевания, наличие и отсутствие сопутствующей патологии. Для получения сопоставимых данных пациентам всех групп рентгенологический контроль проводился до операции, через 3, 6 и 12 мес после оперативного вмешательства.

Операцию по удалению ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра проводили следующим образом. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией выполняли углообразный разрез. Отслаивали полный слизисто-надкостничный лоскут, фиссурными и шаровидными борами спиливали кость, прилежащую к вестибулярной и дистальной части коронки зуба. Щипцами и элеваторами вывихивали зуб, рану обрабатывали антисептиками, удаляли костные опилки и патологически измененную грануляционную ткань. В зависимости от размера и формы костной раны ее заполняли препаратом Коллост в виде пломбы-шарика или пломбы-жгута, укладывали сверху биорезорбируемую мембрану Коллост, прикрывали слизисто-надкостничным лоскутом и ушивали рану наглухо. В случае если ретенированный дистопированный третий нижний моляр располагался в зоне кисты, одновременно с удалением зуба проводили удаление оболочки кисты (цистэктомию).

При подготовке больных к операции проводили общеклиническое исследование, включающее анализ крови и мочи. Перед операцией больных информировали о характере вмешательства. В пред- и послеоперационном периоде назначалась противовоспалительная терапия. Дооперационная терапия включала использование профилактических доз антибактериальных средств. В 1-е сутки после операции назначался холод по 30 мин, через 1,5-2 ч - давящая повязка на сутки. Общее состояние и местный статус оценивались во время осмотров на 2, 3, 5, 7-е сутки после операции.

Рентгенологическое исследование (ортопантомограмма) проводилось до лечения, в динамике и после лечения (через 3 нед, 6 и 12 мес). В процессе такого исследования оценивалась плотность костной ткани в зоне экстракции нижних третьих моляров по шкале Хаунсфилда (1976), а также исключалось или подтверждалось наличие каких-либо костных патологических изменений.

Для оценки плотности костной ткани и степени ее минерализации в процессе восстановления после оперативного вмешательства проводили эхоостеометрические исследования у 79,4% больных. Эхоостеометрию выполняли с помощью эхоостеометра ЭОМ-01ц, с расчетом скорости распространения ультразвука в кости по формуле V=(S:T)·10, где V - скорость распространения ультразвука (в м/с); S - длина исследуемого участка кости (в мм), T - время прохождения ультразвука в исследуемом участке кости (в мкс); 10 - коэффициент.

Электроодонтометрические исследования электровозбудимости пульпы интактных зубов со стороны оперативного вмешательства проводили с помощью аппарата PARKELL 0624 при погрешности в измерении амплитуды тока не более 5% (фирма «Parkell Elektronics Division», США) по методикам Л.Р. Рубина (1955, 1976), В.И. Яковлевой (1994) и R. Sigal (2004). Помимо исследования электровозбудимости пульпы зубов изучали электрочувствительность кожи лица, подбородка и нижней губы.

Анализ результатов клинического использования препарата Коллост и биорезорбируемой мембраны Коллост показал, что количество и тяжесть местных осложнений в послеоперационном периоде в 1-й и 2-й группах было значительно меньше, чем в группе контроля. Отек местных тканей отмечали у 24,7±1,2% больных контрольной группы, в 1-й и 2-й группах - у 12,8±0,4 и 6,3±0,85% соответственно, гиперемию тканей - у 32,6±1,05, 24,7±1,3 и 14,9±0,3% больных соответственно (рис. 1).

Воспалительную реакцию отмечали у 17,4±0,7% больных контрольной группы, в 1-й и 2-й группах - у 16,2±1,8 и 12,8±0,9% больных соответственно. Полученные данные о воспалительной реакции в 1-й и 2-й группах в раннем послеоперационном периоде (1-3 сут) свидетельствуют об интенсивном начале остеогенеза в костной ране, одним из составных компонентов которого является воспаление. Данная реакция носит кратковременный характер и обычно значительно снижается в сроки 3-7 сут даже без использования антибактериальных средств. На интенсивную боль в оперируемой области указали 34,9±1,24% больных контрольной группы, 28,6±0,4 и 22,4±1,6% больных - в 1-й и 2-й группах соответственно (рис. 2).

Несмотря на то что основной причиной возникновения посттравматического неврита нижнего альвеолярного нерва во всех группах являлись анатомо-топографические особенности строения нижней челюсти, тип расположения в теле челюсти ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра и операционная травма, течение данного заболевания в послеоперационном периоде в основных и контрольной группах наблюдения имело ряд различий. Для купирования основных проявлений неврита нижнего альвеолярного нерва (боль, гипо- и парестезия кожи подбородка, нижней губы, слизистой оболочки десен, снижение показателей ЭОД соседних зубов) во всех группах исследования нами применялись различные методы физиотерапевтического воздействия (электрофорез, иглорефлексотерапия, КВВЧ, локальная ГБО-терапия, бальнеологическое лечение). Характерно, что у больных контрольной группы с явлениями неврита нижнего альвеолярного нерва требовалось в среднем на 55,7% больше времени на реабилитацию, чем в 1-й и 2-й группах.

При общей продолжительности болевого синдрома в течение послеоперационного периода более 3 мес дополнительно к указанным комплексам лечебных мероприятий добавляли процедуры, направленные на нормализацию нейровегетативного регулирования. После проведения комплексного физиотерапевтического лечения, включавшего местное и общеукрепляющее воздействие, а также курса локальной ГБО-терапии (12-15 процедур), иглорефлексотерапии, показатели ЭОД зубов существенно изменялись. У 14,5% пациентов из числа больных с невритом нижнего альвеолярного нерва мы наблюдали более быстрое восстановление чувствительности в среднем на 55,4%, чем у пациентов, не прошедших полный курс физиопроцедур.

Данные рентгенологического обследования больных во всех трех группах показали, что к 12 мес после удаления ретенированных дистопированных третьих нижних моляров костные дефекты были выполнены новообразованной костной тканью. Вместе с тем данные компьютерной томографии с денситометрией показали, что оптическая плотность восстановленных участков костной ткани у пациентов группы контроля и двух основных групп наблюдения была различной (рис. 3).

К 6 мес в 1-й группе и группе контроля оптическая плотность новообразованной костной ткани была на 35,3%, а в срок 12 мес - на 42,8% меньше, чем во 2-й группе, составляя в среднем от 65 до 95 ЕД. Во 2-й группе (мембранозащищенные костные дефекты) прирост показателей оптической плотности костной ткани составил в среднем от 23,7 до 38,9% в месяц (через 6 и 12 мес - 102,9±2,05 и 140,6±2,4 ЕД соответственно).

Изучение средних значений плотности костной ткани нижней челюсти по Хаунсфилду (1976) после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра в основных группах и группе контроля показало, что введение в костный дефект нижней челюсти остеопластического материала Коллост положительно влияет на увеличение плотности костной ткани нижней челюсти в зоне экстракции зуба как в ближайшие, так и отдаленные сроки наблюдения. Средний прирост плотности костной ткани во 2-й группе составил 15,7% в месяц (к 12 и 24 мес 920 и 1450 ЕД, что соответствует кости D2 и D1 по шкале Хаунсфилда соответственно). В 1-й группе и группе контроля данные показатели в сроки 12 и 24 мес были соответственно на 28,9 и 44,8% меньше, чем во 2-й группе, соответствуя кости D3 и D2. Средний прирост плотности костной ткани в этих группах составил 7,8% в месяц, что на 52,3% меньше, чем во 2-й группе. Среднее время (Т) прохождения ультразвука в исследуемых участках составило к 6 мес в 1-й группе и в контроле, в среднем 25-29 мкс, во 2-й группе - 18-25 мкс, к 12 мес - 22-27 и 12-20 мкс соответственно (рис. 4).

По данным эхоостеометрии, к 6 мес скорость распространения ультразвука (V) в исследуемых участках у пациентов 1-й и контрольной групп составляла в среднем 2595 м/с, во 2-й группе - 2920 м/с, а к 12 мес - 2765 и 3157 м/с соответственно.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что в 1-й и контрольной группах в сроки 6 и 12 мес наблюдались более высокая пористость и порозность костной ткани и низкое содержание в ней солей кальция, фосфора и других минеральных компонентов в области удаленного нижнего третьего моляра. Данные эхоостеометрии во 2-й группе указывают на увеличение плотности и компактизации исследуемого участка нижнечелюстной кости, особенно к 12 мес наблюдения, о чем свидетельствует уменьшение времени прохождения ультразвука в костной ткани в среднем на 55,4% по сравнению с 1-й группой и группой контроля.

Таким образом, проведенные клинические исследования показали высокую эффективность использования остеопластического материала Коллост в сочетании с биорезорбируемой мембраной Коллост для пластики костных дефектов после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра. Данные рентгенологического исследования, эхоостеометрии и клинические наблюдения показали, что остеопластический материал Коллост в сочетании с биорезорбируемой мембраной Коллост, введенные в рану, способствуют более активному течению репаративных процессов в костной ткани. Использование остеопластического материала Коллост позволяет: 1) уменьшить операционную травму; 2) свести до минимума прямой контакт постэкстракционной раневой поверхности с бактериальной флорой полости рта; 3) обеспечить формирование протезного ложа для последующего замещения дефектов зубных рядов; 4) обеспечить устойчивость к функциональной нагрузке у зубов, граничащих с постэкстракционным дефектом; 5) предотвратить формирование травматической окклюзии с последующим прогрессирующим разрушением опорного аппарата зубочелюстной системы.

1. Скорость регенерации костной ткани в искусственно воспроизведенном дефекте нижней челюсти при использовании остеопластического материала Коллост на 57,8% выше, чем при заживлении раны под кровяным сгустком.

2. Применение в эксперименте биорезорбируемой мембраны Коллост способствует более ранней эпителизации слизистой оболочки и ускоряет заживление раны на 44,8% по сравнению с контрольной группой.

3. Разработанный способ костной пластики при удалении ретенированного дистопированного третьего нижнего моляра позволяет создать условия для оптимальной регенерации кости и снизить количество воспалительных осложнений на 65,7% по сравнению с группой контроля.

4. Наиболее гладкое течение послеоперационного периода отмечено при использовании остеопластического материала Коллост в сочетании с биорезорбируемой мембраной Коллост, количество осложнений составило 8,4%, что в среднем было в 1,4 и 2,7 раза меньше, чем в 1-й и контрольной группах соответственно.

5. Использование препарата Коллост в сочетании с биорезорбируемой мембраной Коллост сокращает сроки репаративной регенерации и минерализации костной ткани нижней челюсти в отдаленные сроки наблюдения по сравнению с 1-й и контрольной группами в среднем на 25,4 и 55,8% соответственно.

1. Для изучения эффективности репаративного остеогенеза необходимо использовать экспериментальную модель с подсадкой изучаемого материала в искусственно воспроизведенный костный дефект, а при изучении токсических свойств и биосовместимости – подсадку исследуемого препарата под кожу.

2. Операцию по удалению ретенированных дистопированных третьих нижних моляров необходимо проводить с учетом клинических и ортодонтических показаний и после стихания воспалительных явлений.

3. Для определения тактики оперативного доступа при удалении ретенированных дистопированных нижних третьих моляров необходимо учитывать анатомо-топографические особенности их расположения в теле нижней челюсти, определяемые по данным обзорной рентгенографии.

4. В случае развития посттравматического неврита нижнего альвеолярного нерва при общей продолжительности болевого синдрома в течение 3 мес и более дополнительно к комплексу лечебных мероприятий необходимо добавлять процедуры, направленные на нормализацию нейровегетативного регулирования.

5. В послеоперационном периоде после удаления ретенированных дистопированных нижних третьих моляров и пластики костных дефектов с использованием остеопластических материалов рекомендуется проведение эхоостеометрического исследования для контроля за уровнем минерализации новообразованной костной ткани.

6. При удалении ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра, расположенного в зоне одонтогенной кисты, после цистэктомии наиболее эффективно использование остеопластического материала Коллост в сочетании с антибактериальными препаратами из группы макролидов (руллицин, суммамед форте).