Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Савченко З.И.

Кафедра детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета

Топольницкий О.З.

Московский государственный медико-стоматологический университет

Николаев А.П.

ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения Москвы;
ФГУ "НИИ пульмонологии" Федерального медико-биологического агентства России, Москва, Россия

Евстифеева О.В.

Кафедра детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета

Механизмы формирования стрессорного иммунодефицита при реконструктивно-восстановительных операциях на лице у детей с врожденной и приобретенной деформацией челюстно-лицевой области

Авторы:

Савченко З.И., Топольницкий О.З., Николаев А.П., Евстифеева О.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российская стоматология. 2011;4(2): 37‑42

Прочитано: 1188 раз


Как цитировать:

Савченко З.И., Топольницкий О.З., Николаев А.П., Евстифеева О.В. Механизмы формирования стрессорного иммунодефицита при реконструктивно-восстановительных операциях на лице у детей с врожденной и приобретенной деформацией челюстно-лицевой области. Российская стоматология. 2011;4(2):37‑42.
Savchenko ZI, Topol'nitskiĭ OZ, Nikolaev AP, Evstifeeva OV. Mechanisms underlying formation of stress-related immunodeficiency associated with reconstructive facial surgery in children with congenital and acquired deformations of the maxillofacial region. Russian Journal of Stomatology. 2011;4(2):37‑42. (In Russ.)

Комплекс анатомических нарушений у детей с врожденной и приобретенной патологией челюстно-лицевой области обусловливает неоходимость проведения ряда хирургических операций, растянутых по времени на многие годы. Хирургические вмешательства на этапах госпитализации при врожденной и приобретенной патологии челюстно-лицевой области представляют собой хирургический стресс, который характеризуется многофакторностью стрессорных воздействий. К эндогенным стресс-факторам, связанным с инфекционным и воспалительным процессами, присоединяются такие экзогенные стрессорные факторы, как операционная травма и наркоз.

Любая операционная травма сопровождается активизацией функции гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы с последующим увеличением в крови содержания стресс-гормонов кортизола (К) и АКТГ (глюкокортикоидов), которые оказывают мощное депрессивное воздействие на иммунитет и создают угрозу развития послеоперационных осложнений [2, 7, 9, 10, 12-16, 18].

Следовательно, иммунодефицитное состояние при хирургических вмешательствах у больных с врожденной расщелиной губы и неба может быть обусловлено не только дефектом иммунной системы («истинный иммунодефицит»), сформированным на фоне анатомических нарушений у больных, но и супрессивным воздействием стресс-гормонов (глюкокортикоидная иммуносупрессия).

Правильная оценка иммунного статуса с учетом стрессорного иммунодефицита имеет большое значение для прогнозирования течения и исхода заболевания, а также для обоснования новых, более эффективных схем иммунокоррекции, которые будут направлены не только на увеличение функциональной активности иммунной системы (что не всегда бывает эффективным из-за продолжающегося иммунодепрессивного действия стресс-гормонов), но и на подавление глюкокортикоидной иммуносупресии.

Воздействие глюкокортикоидов (стресс-гормонов) на иммунокомпетентные клетки осуществляется через «истинные» глюкокортикоидные рецепторы II типа (ГКР-II), реализующие эффект К, поэтому К и ГКР-II относят к стрессреализующей системе.

Однако эффект К определяется также содержанием в крови кортизолсвязывающего глобулина (КСГ) и активностью глюкокортикоидных рецепторов III типа (ГКР-III), ингибирующих действие К.

В связи с этим КСГ и ГКР-III относят к стресслимитирующей системе. Следовательно, эффект стресс-гормонов в организме зависит от баланса активности стрессреализующей и стресслимитирующей систем [1, 3, 5, 6, 8, 17, 19-22].

Между тем до настоящего времени при оценке иммунного статуса оперированных больных не принимается во внимание повреждающее действие стресс-гормонов на иммунитет, не изучены механизмы формирования стрессорного иммунодефицита, что имеет большое значение для прогнозирования течения и исхода хирургического лечения больных, а также для обоснования новых более эффективных средств иммунокоррекции, направленных на подавление глюкокортикоидной иммуносупрессии.

В связи с этим цель работы состояла в определении влияния на механизмы стрессорного иммунодефицита первичных и повторных реконструктивно-восстановительных операций на лице у детей с врожденными и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области. В контрольную группу входили дети без врожденной патологии, соматически здоровые, ранее не оперированные: исследование проводилось до и после оперативного лечения.

Материал и методы

Проведен анализ результатов клинической и лабораторной диагностики и хирургического лечения 32 больных подросткового возраста с врожденной и приобретенной деформацией челюстно-лицевой области, из них у 12 проведены первичные и у 17 - повторные реконструктивно-восстановительные операции на лице.

Всем пациентам проводили исследования иммунного статуса, состояния стрессреализующей и стресслимитирующей систем до операции, в 1, 3, 7-е сутки после операции.

1. Исследования иммунитета включали:

- определение количества Т-лимфоцитов (СD3+), Т-хелперов (СD4+), Т-супрессоров (СD8+), В-лимфоцитов (СD19+) с помощью моноклональных антител методом проточной лазерной цитометрии;

- определение содержания сывороточных IgA, IgM, IgG с помощью радиальной иммунодиффузии в агар;

- исследование фагоцитарной способности нейтрофилов периферической крови с бактериальной тест-культурой.

2. Оценка стрессреализующей системы включала:

- определение содержания кортизола иммуноферментным методом;

- исследование активности «истинных» ГКР-II, реализующих эффект К [11].

3. Оценка стресслимитирующей системы состояла из:

- определения в плазме крови КСГ методом электрофореза в полиакриламидном геле;

- исследования состояния транскортиновых ГКР-III, ингибирующих эффект К [4].

Результаты исследований обработаны с помощью компьютерных программ общепринятыми методами (Statsoft, версия 6,0) с использованием критерия Стьюдента.

За норму приняты данные практически здоровых детей подросткового возраста.

Результаты и обсуждение

1. Состояние стрессреализующей и стресслимитирующей систем и иммунитета у ранее не оперированных детей с врожденными и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области

Как видно из табл. 1,

содержание К в крови до операции у ранее не оперированных детей незначительно превышало норму, что объясняется наличием патологии ЛОР-органов (хронический гайморит и ринит). Вместе с тем содержание КСГ также превышало нормальные показатели, что устраняло повреждающий эффект действия К на уровне организма и подтверждалось нормальными величинами коэффициента К/КСГ.

Глюкокортикоидная рецепция характеризовалась нормальными показателями активности ГКР-II, реализующих эффект К и ГКР-III, ингибирующих действие К на клетку. Это также подтверждало отсутствие повреждающего воздействия К на иммунокомпетентные клетки.

В 1-е сутки после операции увеличилось содержание в крови К почти в 3 раза (р<0,01), а КСГ только в 2 раза. Коэффициент К/КСГ увеличился в 1,4 раза (р<0,01) за счет преобладания К, что указывало на высокую активность стрессреализующей системы (К) и блокаду стресслимитирующей системы (КСГ) на уровне организма.

Активность ГКР-III, защищающих иммунокомпетентные клетки, снизилась в 4,3 раза (р<0,01). В результате коэффициент ГКР-II/ГКР-III увеличился в 1,6 раза (р<0,01), что свидетельствует также о высокой активности стрессреализующей системы (ГКР-II) и блокаде стресслимитирующей системы (ГКР-III) и на клеточном уровне.

На 3-и сутки после операции содержание К снижается и превышает норму только в 1,5 раза. Содержание КСГ также увеличено в 1,5 раза. В результате коэффициент К/КСГ приближается к норме, что указывает на снижение активности стрессреализующей системы (К) и восстановление стресслимитирующей активности (КСГ) на уровне организма.

Активность ГКР-III, защищающих иммунокомпетентные клетки, повышается в 3 раза (р<0,01), коэффициент ГКР-III/ГКР-II также приближается к норме, свидетельствуя о восстановлении функции стресслимитирующих рецепторов.

На 7-е сутки после операции отмечается нормализация показателей, характеризующих стрессреализующую и стресслимитирующую системы на уровне организма и клеточном уровне.

Иммунный статус больных оценивался по активности Т-, В-звеньев иммунитета и фагоцитирующих клеток (табл. 2).

При поступлении у большинства детей, ранее не оперированных, показатели активности Т-звена незначительно отклонялись от нормы за счет снижения количества Т-хелперов (р>0,05).

Со стороны В-звена отмечено недостоверное снижение содержания сывороточных IgA и IgG (р>0,05), со стороны фагоцитарного звена - снижение интенсивности фагоцитарного процесса (фагоцитарное число (ФЧ) р<0,01).

В 1-е сутки после операции наблюдалось усиление супрессии за счет увеличения количества Т-супрессоров (СD8+) и уменьшения числа Т-хелперов(СD4+).

В результате иммунорегуляторный индекс (ИРИ= СD4+/СD8+) уменьшился в 1,3 раза. Снижение активности Т-звена сопровождалось дисиммуноглобулинемией в сторону уменьшения содержания сывороточных IgA в 1,3 раза (р<0,01) и IgG в 1,2 раза, а также угнетения интенсивности фагоцитарного процесса (ФЧ) в 2 раза (р<0,01).

На 3-и сутки после операции уменьшилось число Т-супрессоров (СD8+), увеличились ИРИ, уровень IgA и IgG и интенсивность фагоцитарного процесса (ФЧ), но без полной нормализации показателей.

На 7-е сутки после операции иммунологические показатели у больных достигли исходных (при поступлении) величин.

При сравнении динамики показателей иммунитета с показателями активности стрессреализующей и стресслимитирующей систем выявлено в 1-е сутки после операции резкое снижение иммунологических показателей в сочетании с высокой активностью стрессреализующей системы (К, ГКР-II) и блокадой стресслимитирующей системы (КСГ, ГКР-III) на клеточном и организменном уровнях. Восстановление активности стресслимитирующей системы, защищающей иммунокомпетентные клетки, сопровождалось увеличением сниженных показателей иммунитета на 3-и сутки и их восстановлением до исходного уровня на 7-е сутки после операции.

2. Состояние стрессреализующей и стресслимитирующей систем и иммунореактивности у повторно оперированных детей с врожденными и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области

В группе пациентов, ранее оперированных, содержание К и КСГ до операции недостоверно превышало нормальные показатели и коэффициент К/КСГ также незначительно отклонялся от нормы, что свидетельствует об отсутствии повреждающего воздействия К на уровне организма (табл. 3).

Вместе с тем активность ГКР-III, защищающих иммунокомпетентные клетки, была в 1,5 раза ниже нормы (р<0,01), что указывает на снижение функции стресслимитирующих клеточных рецепторов и подтверждается снижением коэффициента ГКР-III/ГКР-II в 1,4 раза (р<0,01).

В 1-е сутки после операции содержание К повысилось почти в 4 раза, а КСГ только в 2,1 раза. В результате коэффициент К/КСГ увеличился в 1,6 раза, что свидетельствует о блокаде стресслимитирующей системы и высокой активности стрессреализующей системы с ее повреждающим эффектом на уровне организма.

Активность ГКР-III, ингибирующих эффект К, снизилась в 4,5 раза и коэффициент ГКР-III/ГКР-II в 1,7 раза, указывая также на блокаду стресслимитирующей системы и на клеточном уровне.

На 3-и сутки после операции содержание К в крови превышает норму в 2,6 раза, а уровень КСГ только в 1,7 раза. В результате коэффициент К/КСГ повышен в 1,5 раза, что указывает на высокую активность стрессреализующей системы и на 3-и сутки после операции.

Активность ГКР-III, защищающих иммунокомпетентные клетки, остается сниженной в 3 раза, а коэффициент ГКР-III/ГКР-II - в 1,4 раза. Это свидетельствует о продолжающейся резкой блокаде стресслимитирующей системы на клеточном уровне.

На 7-е сутки после операции отмечается снижение уровня К, который превышает норму только в 1,6 раза. Содержание КСГ выше нормы в 1,1 раза, поэтому коэффициент К/КСГ остается в 1,4 раза выше нормы, т.е. и на 7-е сутки после операции имеется блокада стресслимитирующей и высокая активность стрессреализующей систем на уровне организма.

Активность ГКР-III остается сниженной в 1,7 раза, свидетельствуя о блокаде стресслимитирующей системы на клеточном уровне.

Иммунный статус пациентов, ранее оперированных, характеризовался снижением числа Т-лимфоцитов (СD3+) за счет Т-помощников (СD4+), снижением содержания сывороточных IgA, IgG, активности фагоцитарного индекса (ФИ) и интенсивности (ФЧ) фагоцитарного процесса (табл. 4).

В 1-е сутки после операции отмечается усиление супрессии, снижение ИРИ за счет увеличения количества Т-супрессоров (СD8+) и уменьшения числа Т-помощников (СD4+), снижение содержания сывороточных IgA (в 1,4 раза), IgG (в 1,3 раза) и интенсивности (ФЧ) фагоцитарного процесса (в 2 раза).

На 3-и сутки после операции не наблюдается существенной динамики иммунологических показателей, характеризующих Т- и В-звенья иммунитета. Отмечено лишь увеличение интенсивности фагоцитарного процесса (ФЧ).

На 7-е сутки после операции иммунологические показатели у большинства больных достигли исходных величин.

При сравнении у повторно оперированных больных динамики показателей иммунитета с состоянием стрессреализующей и стресслимитирующей систем в 1, 3, 7-е сутки после операции была выявлена зависимость снижения показателей иммунореактивности с блокадой стресслимитирующей системы, защищающей иммунитет, и высокой активностью стрессреализующей системы, повреждающей иммунитет.

Выводы

1. Оперативное лечение детей с врожденными и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области формирует стрессорный иммунодефицит, обусловленный как высокой активностью повреждающей иммунитет стрессреализующей системы, так и блокадой стресслимитирующей системы, защищающей иммунитет.

2. В 1-е сутки после операции все больные не имеют антистрессорного прикрытия как на уровне организма, так и на клеточном уровне.

3. В группе первично оперированных больных на 3-и сутки после операции наблюдается снижение активности повреждающей стрессреализующей системы и стимуляция стресслимитирующих механизмов, что сопровождается тенденцией к нормализации сниженных иммунологических показателей. На 7-е сутки после операции показатели активности стрессреализующей и стресслимитирующей систем и иммунореактивности достигают исходных величин.

4. В группе повторно оперированных больных и на 3-и сутки после операции отсутствует антистрессорное прикрытие как на уровне организма, так и на клеточном уровне. Остаются высокими активность стрессреализующей и блокада стресслимитирующей систем в сочетании с низкими показателями иммунитета. На 7-е сутки после операции показатели состояния стрессреализующей, стресслимитирующей систем и иммунореактивности имеют тенденцию к нормализации.

5. Все больные с показаниями к первичному и особенно повторному оперативному лечению нуждаются в иммунокоррекции как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде.

6. При стрессорном иммунодефиците должна быть обоснована и разработана принципиально новая схема дифференцированной иммунокоррекции, направленной на снижение глюкокортикоидной иммуносупрессии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.