Комплекс анатомических нарушений у детей с врожденной и приобретенной патологией челюстно-лицевой области обусловливает неоходимость проведения ряда хирургических операций, растянутых по времени на многие годы. Хирургические вмешательства на этапах госпитализации при врожденной и приобретенной патологии челюстно-лицевой области представляют собой хирургический стресс, который характеризуется многофакторностью стрессорных воздействий. К эндогенным стресс-факторам, связанным с инфекционным и воспалительным процессами, присоединяются такие экзогенные стрессорные факторы, как операционная травма и наркоз.

Любая операционная травма сопровождается активизацией функции гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы с последующим увеличением в крови содержания стресс-гормонов кортизола (К) и АКТГ (глюкокортикоидов), которые оказывают мощное депрессивное воздействие на иммунитет и создают угрозу развития послеоперационных осложнений [2, 7, 9, 10, 12-16, 18].

Следовательно, иммунодефицитное состояние при хирургических вмешательствах у больных с врожденной расщелиной губы и неба может быть обусловлено не только дефектом иммунной системы («истинный иммунодефицит»), сформированным на фоне анатомических нарушений у больных, но и супрессивным воздействием стресс-гормонов (глюкокортикоидная иммуносупрессия).

Правильная оценка иммунного статуса с учетом стрессорного иммунодефицита имеет большое значение для прогнозирования течения и исхода заболевания, а также для обоснования новых, более эффективных схем иммунокоррекции, которые будут направлены не только на увеличение функциональной активности иммунной системы (что не всегда бывает эффективным из-за продолжающегося иммунодепрессивного действия стресс-гормонов), но и на подавление глюкокортикоидной иммуносупресии.

Воздействие глюкокортикоидов (стресс-гормонов) на иммунокомпетентные клетки осуществляется через «истинные» глюкокортикоидные рецепторы II типа (ГКР-II), реализующие эффект К, поэтому К и ГКР-II относят к стрессреализующей системе.

Однако эффект К определяется также содержанием в крови кортизолсвязывающего глобулина (КСГ) и активностью глюкокортикоидных рецепторов III типа (ГКР-III), ингибирующих действие К.

В связи с этим КСГ и ГКР-III относят к стресслимитирующей системе. Следовательно, эффект стресс-гормонов в организме зависит от баланса активности стрессреализующей и стресслимитирующей систем [1, 3, 5, 6, 8, 17, 19-22].

Между тем до настоящего времени при оценке иммунного статуса оперированных больных не принимается во внимание повреждающее действие стресс-гормонов на иммунитет, не изучены механизмы формирования стрессорного иммунодефицита, что имеет большое значение для прогнозирования течения и исхода хирургического лечения больных, а также для обоснования новых более эффективных средств иммунокоррекции, направленных на подавление глюкокортикоидной иммуносупрессии.

В связи с этим цель работы состояла в определении влияния на механизмы стрессорного иммунодефицита первичных и повторных реконструктивно-восстановительных операций на лице у детей с врожденными и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области. В контрольную группу входили дети без врожденной патологии, соматически здоровые, ранее не оперированные: исследование проводилось до и после оперативного лечения.

Проведен анализ результатов клинической и лабораторной диагностики и хирургического лечения 32 больных подросткового возраста с врожденной и приобретенной деформацией челюстно-лицевой области, из них у 12 проведены первичные и у 17 - повторные реконструктивно-восстановительные операции на лице.

Всем пациентам проводили исследования иммунного статуса, состояния стрессреализующей и стресслимитирующей систем до операции, в 1, 3, 7-е сутки после операции.

1. Исследования иммунитета включали:

- определение количества Т-лимфоцитов (СD3+), Т-хелперов (СD4+), Т-супрессоров (СD8+), В-лимфоцитов (СD19+) с помощью моноклональных антител методом проточной лазерной цитометрии;

- определение содержания сывороточных IgA, IgM, IgG с помощью радиальной иммунодиффузии в агар;

- исследование фагоцитарной способности нейтрофилов периферической крови с бактериальной тест-культурой.

2. Оценка стрессреализующей системы включала:

- определение содержания кортизола иммуноферментным методом;

- исследование активности «истинных» ГКР-II, реализующих эффект К [11].

3. Оценка стресслимитирующей системы состояла из:

- определения в плазме крови КСГ методом электрофореза в полиакриламидном геле;

- исследования состояния транскортиновых ГКР-III, ингибирующих эффект К [4].

Результаты исследований обработаны с помощью компьютерных программ общепринятыми методами (Statsoft, версия 6,0) с использованием критерия Стьюдента.

За норму приняты данные практически здоровых детей подросткового возраста.

1. Состояние стрессреализующей и стресслимитирующей систем и иммунитета у ранее не оперированных детей с врожденными и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области

Как видно из табл. 1,

Глюкокортикоидная рецепция характеризовалась нормальными показателями активности ГКР-II, реализующих эффект К и ГКР-III, ингибирующих действие К на клетку. Это также подтверждало отсутствие повреждающего воздействия К на иммунокомпетентные клетки.

В 1-е сутки после операции увеличилось содержание в крови К почти в 3 раза (р<0,01), а КСГ только в 2 раза. Коэффициент К/КСГ увеличился в 1,4 раза (р<0,01) за счет преобладания К, что указывало на высокую активность стрессреализующей системы (К) и блокаду стресслимитирующей системы (КСГ) на уровне организма.

Активность ГКР-III, защищающих иммунокомпетентные клетки, снизилась в 4,3 раза (р<0,01). В результате коэффициент ГКР-II/ГКР-III увеличился в 1,6 раза (р<0,01), что свидетельствует также о высокой активности стрессреализующей системы (ГКР-II) и блокаде стресслимитирующей системы (ГКР-III) и на клеточном уровне.

На 3-и сутки после операции содержание К снижается и превышает норму только в 1,5 раза. Содержание КСГ также увеличено в 1,5 раза. В результате коэффициент К/КСГ приближается к норме, что указывает на снижение активности стрессреализующей системы (К) и восстановление стресслимитирующей активности (КСГ) на уровне организма.

Активность ГКР-III, защищающих иммунокомпетентные клетки, повышается в 3 раза (р<0,01), коэффициент ГКР-III/ГКР-II также приближается к норме, свидетельствуя о восстановлении функции стресслимитирующих рецепторов.

На 7-е сутки после операции отмечается нормализация показателей, характеризующих стрессреализующую и стресслимитирующую системы на уровне организма и клеточном уровне.

Иммунный статус больных оценивался по активности Т-, В-звеньев иммунитета и фагоцитирующих клеток (табл. 2).

При поступлении у большинства детей, ранее не оперированных, показатели активности Т-звена незначительно отклонялись от нормы за счет снижения количества Т-хелперов (р>0,05).

Со стороны В-звена отмечено недостоверное снижение содержания сывороточных IgA и IgG (р>0,05), со стороны фагоцитарного звена - снижение интенсивности фагоцитарного процесса (фагоцитарное число (ФЧ) р<0,01).

В 1-е сутки после операции наблюдалось усиление супрессии за счет увеличения количества Т-супрессоров (СD8+) и уменьшения числа Т-хелперов(СD4+).

В результате иммунорегуляторный индекс (ИРИ= СD4+/СD8+) уменьшился в 1,3 раза. Снижение активности Т-звена сопровождалось дисиммуноглобулинемией в сторону уменьшения содержания сывороточных IgA в 1,3 раза (р<0,01) и IgG в 1,2 раза, а также угнетения интенсивности фагоцитарного процесса (ФЧ) в 2 раза (р<0,01).

На 3-и сутки после операции уменьшилось число Т-супрессоров (СD8+), увеличились ИРИ, уровень IgA и IgG и интенсивность фагоцитарного процесса (ФЧ), но без полной нормализации показателей.

На 7-е сутки после операции иммунологические показатели у больных достигли исходных (при поступлении) величин.

При сравнении динамики показателей иммунитета с показателями активности стрессреализующей и стресслимитирующей систем выявлено в 1-е сутки после операции резкое снижение иммунологических показателей в сочетании с высокой активностью стрессреализующей системы (К, ГКР-II) и блокадой стресслимитирующей системы (КСГ, ГКР-III) на клеточном и организменном уровнях. Восстановление активности стресслимитирующей системы, защищающей иммунокомпетентные клетки, сопровождалось увеличением сниженных показателей иммунитета на 3-и сутки и их восстановлением до исходного уровня на 7-е сутки после операции.

2. Состояние стрессреализующей и стресслимитирующей систем и иммунореактивности у повторно оперированных детей с врожденными и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области

В группе пациентов, ранее оперированных, содержание К и КСГ до операции недостоверно превышало нормальные показатели и коэффициент К/КСГ также незначительно отклонялся от нормы, что свидетельствует об отсутствии повреждающего воздействия К на уровне организма (табл. 3).

Вместе с тем активность ГКР-III, защищающих иммунокомпетентные клетки, была в 1,5 раза ниже нормы (р<0,01), что указывает на снижение функции стресслимитирующих клеточных рецепторов и подтверждается снижением коэффициента ГКР-III/ГКР-II в 1,4 раза (р<0,01).

В 1-е сутки после операции содержание К повысилось почти в 4 раза, а КСГ только в 2,1 раза. В результате коэффициент К/КСГ увеличился в 1,6 раза, что свидетельствует о блокаде стресслимитирующей системы и высокой активности стрессреализующей системы с ее повреждающим эффектом на уровне организма.

Активность ГКР-III, ингибирующих эффект К, снизилась в 4,5 раза и коэффициент ГКР-III/ГКР-II в 1,7 раза, указывая также на блокаду стресслимитирующей системы и на клеточном уровне.

На 3-и сутки после операции содержание К в крови превышает норму в 2,6 раза, а уровень КСГ только в 1,7 раза. В результате коэффициент К/КСГ повышен в 1,5 раза, что указывает на высокую активность стрессреализующей системы и на 3-и сутки после операции.

Активность ГКР-III, защищающих иммунокомпетентные клетки, остается сниженной в 3 раза, а коэффициент ГКР-III/ГКР-II - в 1,4 раза. Это свидетельствует о продолжающейся резкой блокаде стресслимитирующей системы на клеточном уровне.

На 7-е сутки после операции отмечается снижение уровня К, который превышает норму только в 1,6 раза. Содержание КСГ выше нормы в 1,1 раза, поэтому коэффициент К/КСГ остается в 1,4 раза выше нормы, т.е. и на 7-е сутки после операции имеется блокада стресслимитирующей и высокая активность стрессреализующей систем на уровне организма.

Активность ГКР-III остается сниженной в 1,7 раза, свидетельствуя о блокаде стресслимитирующей системы на клеточном уровне.

Иммунный статус пациентов, ранее оперированных, характеризовался снижением числа Т-лимфоцитов (СD3+) за счет Т-помощников (СD4+), снижением содержания сывороточных IgA, IgG, активности фагоцитарного индекса (ФИ) и интенсивности (ФЧ) фагоцитарного процесса (табл. 4).

В 1-е сутки после операции отмечается усиление супрессии, снижение ИРИ за счет увеличения количества Т-супрессоров (СD8+) и уменьшения числа Т-помощников (СD4+), снижение содержания сывороточных IgA (в 1,4 раза), IgG (в 1,3 раза) и интенсивности (ФЧ) фагоцитарного процесса (в 2 раза).

На 3-и сутки после операции не наблюдается существенной динамики иммунологических показателей, характеризующих Т- и В-звенья иммунитета. Отмечено лишь увеличение интенсивности фагоцитарного процесса (ФЧ).

На 7-е сутки после операции иммунологические показатели у большинства больных достигли исходных величин.

При сравнении у повторно оперированных больных динамики показателей иммунитета с состоянием стрессреализующей и стресслимитирующей систем в 1, 3, 7-е сутки после операции была выявлена зависимость снижения показателей иммунореактивности с блокадой стресслимитирующей системы, защищающей иммунитет, и высокой активностью стрессреализующей системы, повреждающей иммунитет.

1. Оперативное лечение детей с врожденными и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области формирует стрессорный иммунодефицит, обусловленный как высокой активностью повреждающей иммунитет стрессреализующей системы, так и блокадой стресслимитирующей системы, защищающей иммунитет.

2. В 1-е сутки после операции все больные не имеют антистрессорного прикрытия как на уровне организма, так и на клеточном уровне.

3. В группе первично оперированных больных на 3-и сутки после операции наблюдается снижение активности повреждающей стрессреализующей системы и стимуляция стресслимитирующих механизмов, что сопровождается тенденцией к нормализации сниженных иммунологических показателей. На 7-е сутки после операции показатели активности стрессреализующей и стресслимитирующей систем и иммунореактивности достигают исходных величин.

4. В группе повторно оперированных больных и на 3-и сутки после операции отсутствует антистрессорное прикрытие как на уровне организма, так и на клеточном уровне. Остаются высокими активность стрессреализующей и блокада стресслимитирующей систем в сочетании с низкими показателями иммунитета. На 7-е сутки после операции показатели состояния стрессреализующей, стресслимитирующей систем и иммунореактивности имеют тенденцию к нормализации.

5. Все больные с показаниями к первичному и особенно повторному оперативному лечению нуждаются в иммунокоррекции как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде.

6. При стрессорном иммунодефиците должна быть обоснована и разработана принципиально новая схема дифференцированной иммунокоррекции, направленной на снижение глюкокортикоидной иммуносупрессии.