В Концепции кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации подчеркивается, что перспективы развития здравоохранения в значительной степени зависят от состояния медицинских кадров [5]. Однако сегодня в стране остро стоит вопрос дефицита врачебных, фельдшерских и сестринских кадров, особенно в поликлиническом звене и на селе [4]. Причинами дефицита врачебных кадров являются: естественная убыль (ежегодно по городу - на 1,4%, по селу - на 2,9%), высокая доля (60%) врачей в возрасте 50 лет и старше, в том числе врачей пенсионного возраста (30%); низкая зарплата, отсутствие жилья и социальная незащищенность. Большинство вакансий на селе являются труднозаполняемыми из-за неудовлетворительных условий труда и быта, а также непрестижности работы [1]. Дефицит врачебных кадров ощущается практически во всех типах учреждений здравоохранения, наиболее остро эта проблема стоит на уровне муниципального звена.

В стоматологии в силу бóльшей престижности специальности проблема дефицита врачебных кадров выражена в меньшей степени, но при этом остается проблема выраженной диспропорции в обеспеченности врачами между регионами. Неравномерность развития сети здравоохранения препятствует реализации принципа всеобщей доступности медицинской помощи [3].

Чтобы оценить остроту этой проблемы, мы сравнили обеспеченность врачами стоматологического профиля населения Москвы и Московской области, регионов с разным уровнем экономического развития. Плотность населения этих субъектов составляет соответственно 9571,6 и 145,1, тогда как в среднем по Центральному федеральному округу этот показатель составляет 57,2 человека на 1 км² [2]. Московская область характеризуется высокой миграционной нагрузкой: доля миграционного прироста, приходящаяся на Москву, составляет 36,4% в общем объеме прироста Центрального округа, на Московскую область - 48,2%.

Проводилось сравнение показателей обеспеченности врачебными штатами Москвы, Московской области, Центрального федерального округа. Анализировались данные официальной отчетности Росздрава за период 2005-2008 гг. (отчетные формы №30 и №47).

Общее число штатных должностей врачей стоматологического профиля в государственных учреждениях Российской Федерации составляет 45,3 тыс., что несколько меньше (на 0,8%), чем в 2005 г. В анализируемых субъектах число таких штатных должностей за последние три года увеличилось: в Москве на 3,8%, в Московской области на 2,9%. На Центральный федеральный округ приходится 30,1% всех штатных должностей врачей стоматологического профиля. Внутри Центрального округа на долю столицы приходится 41,4% всех штатных должностей округа, на Московскую область - 15,8%.

Структура должностей в анализируемых субъектах различна и отличается от усредненной структуры штатных должностей Центрального округа (см. рисунок).

В период с 2005 по 2008 г. число штатных должностей стоматологов общей практики в Центральном округе снизилось на 3,2%, при этом в Московской области оно немного увеличилось (на 0,1%), составляя 31,8% от всех штатных должностей стоматологов округа. Однако в центральных районных больницах сельских районов число штатных ставок стоматологов общей практики в Московской области возросло с 70 в 2005 г. до 174 в 2008 г. В 2008 г. доля ставок Московской области составляла 19,1% от штатных ставок стоматологов центральных районных больниц сельских районов. Среди всех ставок стоматологов доля сельских ставок в Московской области составляла 26,1%, тогда как в Центральном округе - 44,3%, по России в целом - 46,0%.

При этом в Московской области увеличилось и число должностей стоматологов-терапевтов, хотя и в меньшей степени (на 1,3%), тогда как оно снизилось в Центральном округе (на 2,6%).

Около ¹/10 части всех штатных ставок стоматологов-терапевтов приходится на центральные районные больницы сельских районов: 9,4% в Центральном округе и 12,4% в целом по России. Штатные должности стоматологов-ортопедов отмечены не во всех субъектах РФ. По России в целом с 2005 г. произошло увеличение числа должностей стоматологов-ортопедов на 7,2%, в Центральном округе в целом и в Московской области в частности число штатных должностей увеличилось в 2 раза, в Москве - в 3 раза. В центральных районных больницах сельских районов Центрального округа числится 17 штатных должностей стоматологов-ортопедов, из них 13 - в Московской области. Число штатных должностей челюстно-лицевых хирургов увеличилось с 2005 г. в Центральном округе на 9,8%, по России в целом на 4,6%, в Москве на 26,8%, в Московской области более чем в 2 раза - самое большое увеличение числа этих должностей в Центральном округе. В 2008 г. из всех 1026 должностей челюстно-лицевых хирургов страны 25,1% числились в Центральном округе, внутри округа 40,3% должностей зарегистрировано в Москве, 8,9% - в Московской области. Из всех 26 должностей челюстно-лицевых хирургов центральных районных больниц сельских районов Российской Федерации 8 должностей приходится на Центральный округ, из них 5 - на Московскую область.

Из 1814 должностей стоматологов-ортодонтов в Российской Федерации более 36,0% числится в Центральном федеральном округе. Из них наибольшее число - в Москве (44,9%) и Московской области (17,8%). В отличие от числа должностей стоматологов общей практики число должностей стоматологов-ортодонтов с 2005 г. увеличилось, причем в Центральном федеральном округе в большей степени, чем в России в целом (на 15,0% против 9,3%). В Москве увеличение произошло на 10,2%, в Московской области на 13,7%. В Центральном округе имеются 44 штатные ставки стоматологов-ортодонтов в центральных районных больницах сельских районов, половина из которых приходится на Московскую область.

Число штатных должностей стоматологов-хирургов за последние годы практически не изменилось ни в России в целом, ни в Центральном округе, в Москве их число увеличилось на 3,0%, в Московской области - на 1,5%. Почти половина всех должностей стоматологов-хирургов округа зарегистрирована в Москве (45,2%), ¹/7 часть (14,5%) - в Московской области. Число штатных должностей стоматологов-хирургов центральных районных больниц сельских районов растет: с 2005 г. оно увеличилось в Центральном округе на 15,1%, в среднем по России на 15,3%, в Московской области с 24 до 51. Их число в Московской области составило 25,8% всех должностей округа. Доля штатных должностей центральных районных больниц сельских районов среди всех штатных должностей стоматологов-хирургов в Московской области составила 21,6%, тогда как в Центральном округе - 13,2%, в среднем по России - 16,3%.

В целом по России число штатных должностей стоматологов детских в 5 раз меньше, чем число должностей стоматологов общей практики и стоматологов-терапевтов. В Москве эта разница составляет 3,8 раза, в Московской области - в 5,7 раза. Половина всех штатных должностей стоматологов детских Центрального округа числятся в Москве (50,3%), ¹/7 часть - в Московской области (14,6%). За последние 3 года число штатных должностей стоматологов детских в целом по Российской Федерации увеличилось на 3,6%, тогда как в Центральном округе оно практически не изменилось, в Московской области возросло на 1,2%, а в Москве уменьшилось на 1,9%. Доля штатных должностей центральных районных больниц сельских районов среди всех штатных должностей стоматологов детских составляет в Московской области 15,8%, в Центральном округе 9,09%, в России в среднем 9,37%. В Центральном округе имеется 120 штатных ставок стоматологов детских в центральных районных больницах сельских районов, треть из которых приходится на Московскую область.

Анализ показал, что число штатных должностей специалистов стоматологического профиля и в Москве, и в Московской области является наибольшим среди субъектов Центрального федерального округа.

Не все штатные врачебные должности заняты. В среднем по Центральному округу занято 84,7% штатных должностей, для России процент занятых ставок выше и составляет 87,3. В Центральном округе наибольшая занятость ставок наблюдается для должностей челюстно-лицевых хирургов, наименьшая занятость - для детских стоматологов (см. таблицу).

Почти для всех штатных должностей занятость ставок в Москве меньше, чем в Московской области, и меньше, чем в среднем по округу. Если не считать должностей стоматологов общей практики, которых в Москве нет, то исключение составляют штатные должности стоматологов-ортодонтов. В Москве занятость этих ставок несколько больше, чем в Московской области, но меньше, чем в округе. В Московской области, наоборот, средняя занятость большинства должностей больше, чем в среднем по округу. Исключение составляют должности стоматологов-ортодонтов и челюстно-лицевых хирургов.

На фоне неполной занятости штатных должностей число физических лиц - врачей стоматологического профиля в государственных учреждениях в последние годы сокращается, хотя и не для всех специальностей. С 2005 г. в Москве произошло увеличение числа лиц, работающих в должностях стоматологов-терапевтов (в 5,5 раза), стоматологов-ортопедов (в 2,2 раза), стоматологов-хирургов (на 9,3%) и челюстно-лицевых хирургов (на 16,2%). При этом в Московской области произошло увеличение числа лиц, работающих во всех должностях: в должности стоматологов общей практики - на 3,7%, стоматологов-ортодонтов - на 33,8%, стоматологов детских - на 3,4%, стоматологов-терапевтов - в 3,5 раза, стоматологов-ортопедов - в 1,5 раза, стоматологов-хирургов - на 9,2%.

Если число всех лиц, работающих в должности врача стоматологического профиля, пересчитать на 100 000 населения, то показатели для Центрального округа будут выше, чем показатель для России в целом: для Центрального округа - 24,5, для России - 22,1. В Москве в 2008 г. число врачей стоматологического профиля составляло 34,9 на 100 000 населения, в Московской области - 22,6. Обеспеченность населения Москвы специалистами почти для всех штатных должностей является наивысшей в Центральном округе. Если не считать стоматологов общей практики, то исключением являются стоматологи детские, наибольшая обеспеченность которыми наблюдалась в Смоленской области (41,3).

В Московской области обеспеченность населения врачами стоматологического профиля ниже среднеокружной. Исключение составляет обеспеченность населения области стоматологами общей практики и стоматологами-ортодонтами. Наиболее выраженное отставание наблюдается в обеспеченности челюстно-лицевыми хирургами и стоматологами-ортопедами.

Коэффициент совместительства стоматологов общей практики, т.е. число занятых должностей стоматологов общей практики, деленное на число физических лиц на занятых должностях стоматологов общей практики, в 2008 г. в Московской области составлял 1,26, в Центральном округе - 1,28, среднероссийское значение составило 1,25. Наибольший коэффициент совместительства наблюдался для должностей стоматологов детских и челюстно-лицевых хирургов, причем для последних - только в Московской области. Коэффициент совместительства стоматологов детских в Московской области составляет 1,39, в Москве - 1,43, в Центральном округе - 1,38, в целом по России - 1,35. Коэффициент совместительства челюстно-лицевых хирургов в Московской области составил 1,50, в Москве - 1,18, в Центральном округе - 1,34, в целом по России - 1,39. Наименьший коэффициент совместительства наблюдался для должностей стоматологов-ортодонтов: в Московской области он составил 1,05, в Москве - 1,20, в Центральном округе - 1,23, в целом по России - 1,22. Небольшие территориальные вариации анализируемого показателя наблюдались для должностей стоматологов-терапевтов и стоматологов-хирургов: коэффициент совместительства стоматологов-терапевтов в Московской области составил 1,21, в Москве - 1,19, в Центральном округе - 1,20, в целом по России - 1,22; стоматологов-хирургов в Московской области - 1,25, в Москве - 1,26, в Центральном округе - 1,28, в целом по России - 1,30.

Таким образом, обеспеченность населения Московской области специалистами стоматологического профиля ниже, чем в среднем по округу, и значительно ниже, чем в Москве. При этом доля штатных должностей по сравнению с другими субъектами Центрального округа в Московской области бо`льшая, что связано с традиционно более высокой плотностью населения этих субъектов РФ. Это означает, что территориальная дифференциация в обеспеченности населения врачами обусловлена не столько экономическим развитием региона, сколько исходным недостатком государственных учреждений стоматологического профиля в регионах с высоким миграционным приростом населения. В период плановой экономики для обеспечения доступности стоматологической помощи охват территорий стоматологическими учреждениями был относительно равномерным [6]. К настоящему времени прежнее распространение государственных стоматологических учреждений не обеспечивает равную доступность населения разных регионов страны.