Мукоцеле перегородки носа

Среди новообразований лор-органов опухоли полости носа по частоте занимают одно из первых мест, уступая лишь поражениям гортани. Их классифицируют на три большие группы. К первой относятся доброкачественные образования — хондромы, остеомы, ангиомы, папилломы и т. д. [1]. Вторая группа включает в себя злокачественные опухоли — эпителиальные (раки) и неэпителиальные (эстезионейробластомы, меланомы и др.) [2]. Третью группу составляет довольно широкий спектр нозологических единиц — так называемые опухолеподобные образования, к которым относятся кисты, полипы, в том числе и мукоцеле околоносовых пазух (ОНП) [2—5].

Впервые термин «мукоцеле» был представлен M. Rollet в 1896 г. [6]. Среди отечественных авторов, акцентирующих внимание на этой патологии, можно отметить работы В.И. Воячека, С.С. Головина, Н.Д. Ходякова, Я.И. Альпина и многие другие [7—9].

Мукоцеле представляет собой доброкачественное экспансивное кистоподобное образование, заполненное слизью и выстланное респираторным эпителием. Его содержимое богато муцином и иногда содержит холестерин, жиры и эпителиальные клетки [10]. Как правило, образование медленно растет и обладает местным агрессивным характером. Постепенно продуцируя слизь в своей полости, оно увеличивается в размерах, деформируя и разрушая окружающие костные стенки. Кроме того, мукоцеле может обтурировать соустья пазух, нарушая их дренирование и создавая тем самым предпосылки для формирования синуситов.

Частота встречаемости этой патологии как у мужчин, так и у женщин одинакова, в основном мукоцеле обнаруживается у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет. В 70% случаев мукоцеле развивается в лобной пазухе, реже — в клетках решетчатой кости, верхнечелюстной и основной пазухах [11—15]. В литературе также было выделено 8 случаев нетипичной перегородочной локализации, связанной с ее пневматизацией [16]. Такой анатомический вариант некоторыми авторами описывается как «перегородочный синус», который может сообщаться с клиновидными пазухами (рис. 1)

Рис 1. Пневматизированная перпендикулярная пластинка решетчатой кости как анатомический вариант.

[17] и имеет различную распространенность (от 0,5 до 18%). В отличие от пневматизации перегородки носа мукоцеле этой анатомической структуры является очень редкой находкой [16].

Наиболее частыми причинами возникновения мукоцеле являются хронические инфекции, аллергические заболевания, травмы либо предшествующие хирургические вмешательства. Однако в отдельных случаях этиологию выяснить невозможно. Бессимптомное течение и медленный рост мукоцеле могут стать причинами его несвоевременной диагностики.

В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациент 63 лет обратился в Центральную клиническую больницу гражданской авиации с жалобами на затруднение носового дыхания, чувство стекания слизи по задней стенке глотки, снижение обоняния. Первые симптомы стал отмечать около 5 лет назад после получения травмы носа. Обратился к врачу-оториноларингологу, который при эндоскопическом осмотре выявил гладкое гигантское образование в задних отделах перегородки носа, затрудняющее визуализацию носоглотки (рис. 2).

Рис. 2. Эндоскопическое исследование полости носа пациента слева. ПН — перегородка носа; ННР — нижняя носовая раковина; М — мукоцеле. NS — nose septum; LNC — lower nasal concha; М — mucocele.

Для верификации диагноза пациент был направлен в онкодиспансер, где была проведена биопсия пораженной области; по гистологической картине атипичный процесс был исключен.

По данным компьютерной томографии (КТ) носа и ОНП с контрастированием (омнипак 50 мл), в верхних отделах перегородки носа было выявлено округлое образование с четкими ровными контурами, однородной структуры, плотностью 22—30 ед. Н, размером 40×35×29 мм, заполненное патологическим содержимым и распространяющееся в полость носа (рис. 3).

Рис. 3. КТ ОНП пациента перед хирургическим вмешательством. а — аксиальная проекция; б — коронарная проекция; в — аксиальная проекция; г — сагиттальная проекция. Во всех проекциях стрелками указано мукоцеле.

Был выставлен предварительный диагноз: мукоцеле перегородки носа.

В связи с наличием травмы носа в анамнезе необходимо было исключить мозговую грыжу с ликворным содержимым, для чего дополнительно были проведены магнитно-резонансная томография (МРТ) и пункция мукоцеле. На полученных снимках было визуализировано округлое объемное образование с однородно повышенным сигналом во всех режимах, с ровными и четкими контурами, без признаков интракраниального распространения, деформирующее ячейки решетчатой кости, а также верхние и средние носовые раковины (рис. 4).

Рис. 4. МРТ пациента перед оперативным вмешательством в режимах T1 (а, б) и T2 (в, г). а — сагиттальная проекция; б и в — аксиальная проекция; г — коронарная проекция. Во всех проекциях стрелками указано мукоцеле.

Пунктат мукоцеле представлял собой жидкость темного цвета объемом 5 мл с неоднородными включениями (рис. 5).

Рис. 5. Жидкость, полученная при пункции мукоцеле.

По результатам цитологического экспресс-исследования в нем были обнаружены чешуйки плоского эпителия, нейтрофильные лейкоциты, кристаллы солей, что соответствовало ранее установленному диагнозу.

Пациенту было предложено хирургическое лечение и после получения согласия проведено удаление мукоцеле перегородки носа под эндоскопическим контролем (рис. 6).

Рис. 6. Интраоперационная картина. Стрелкой указано мукоцеле перегородки носа. ПН — перегородка носа.

Под эндотрахеальным наркозом был выполнен полупроникающий разрез в каудальном отделе перегородки носа слева с последующей отсепаровкой слизистой оболочки с надхрящницей и надкостницей до капсулы мукоцеле, которая локализовалась за областью бугра перегородки носа и представляла собой расширение перпендикулярной пластинки решетчатой кости. Для лучшей визуализации и обеспечения доступа к образованию произведена задненижняя хондротомия. Мукоцеле выделено и удалено с помощью окончатых щипцов, материал отправлен на гистологическое исследование (рис. 7).

Рис. 7. Извлечение из полости носа пациента капсулы мукоцеле перегородки носа.

Размер образования составил 3,5×4,5 см (рис. 8).

Рис. 8. Резецированная капсула мукоцеле перегородки носа.

В задних отделах перегородки носа отмечался костный дефект, в область которого был установлен резецированный заранее и ремоделированный фрагмент четырехугольного хряща. Разрез был ушит. На перегородку носа установлены силиконовые сплинты. Послеоперационный период протекал без особенностей. Сплинты были удалены на 14-е сутки.

Результаты гистологического заключения: 1) макроскопически — вскрытое кистозное образование размером 3,5×2 см, толщина стенок — от 0,1 до 0,6 см. Наружная поверхность гладкая. На внутренней стороне — плотноватые и рыхлые коричневатые наложения; 2) микроскопически: стенки кисты представлены волокнистой соединительной тканью, выстланной уплощенным однорядным или утолщенным многослойным плоским неороговевающим эпителием. На части участков к стенке прилежат организованные массы с многочисленными кристаллическими массами, окруженными клетками рассасывания инородных тел (по типу холестеатомных масс), имеются сидерофаги. В части полей зрения — содержимое кисты с участками грануляционной ткани. Гистологическая картина соответствует клиническому диагнозу мукоцеле (рис. 9).

Рис. 9. Гистологическое исследование образования. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 50—200. а — содержимое полости прилегает непосредственно к пластинчатой кости (остатки перегородки носа). Организованное содержимое в виде волокнистой соединительной ткани с кристаллами, окруженными клетками рассасывания инородных тел; б — организованное содержимое полости кисты с сидерофагами; в —фрагмент содержимого с грануляционной тканью; г — многочисленные кристаллические массы среди организованного содержимого полости; д —стенка кисты, выстланная однорядным (снизу) или утолщенным многослойным плоским неороговевающим эпителием (сверху); е — «рыхлые» организованные массы с многочисленными кристаллами, лежат на стенке, выстланной плоским эпителием с участками ороговения.

По данным послеоперационной риноскопии — перегородка носа по средней линии, дефектов нет (рис. 10).

Рис. 10. Полость носа пациента через 3 мес с момента операции. R — правая сторона; L — левая сторона; СР — средняя носовая раковина; ПН — перегородка носа; Х — хоана. R — right side; L — left site; MNC — middle nasal concha; NS — nasal septum; Х — choana.

Обсуждение

Обычно мукоцеле протекает бессимптомно до момента его проникновения в соседние структуры. Клиническая картина зависит от размеров мукоцеле, его локализации и наличия осложнений. Первоначально образование занимает полость пазухи или пневматизированной клетки, расширяя ее, затем может прослеживаться эрозия костных стенок и сдавление близлежащих структур. Таким образом, независимо от причины заболевания, мукоцеле оказывает остеолитическое действие с резорбцией кости [18]. В представленном клиническом случае у пациента в анамнезе была травма носа, а в заключении цитологического исследования отмечалось наличие сидерофагов в содержимом образования. Возможным механизмом формирования этой патологии могло стать посттравматическое кровотечение в пневматизированную перпендикулярную пластинку решетчатой кости с формированием гематомы и мукоцеле.

Наиболее частыми симптомами в этих случаях являются чувство давления или боль в лицевой области, гипоэстезия, связанная с компрессией ветвей тройничного нерва, и заложенность носа. Довольно распространенным осложнением мукоцеле является инфекция с формированием пиоцеле, что приводит к появлению хронического болевого синдрома [19].

Несмотря на большие размеры образования, в представленном клиническом случае у пациента отсутствовали сопутствующие осложнения, вызванные сдавлением близлежащих структур. Основной жалобой, заставившей его обратиться к врачу, стало прогрессирующее затруднение носового дыхания.

Прежде чем определять объем и тактику хирургического лечения, мукоцеле перегородки носа следует дифференцировать от некоторых срединных образований полости носа срединной локализации, таких как энцефалоцеле, менингоцеле, дермоидная киста, гематома или абсцесс, доброкачественные новообразования и опухолеподобные заболевания полости носа [20].

Клинически мукоцеле отличается от мозговой грыжи отсутствием напряжения, пульсации и изменения объема при дыхании. Давление на энцефалоцеле или менингоцеле сопровождается симптомами компрессии головного мозга (замедление пульса, судороги). Дермоидную кисту отличают наличие толстой стенки и содержимое, включающее салоподобную либо желеобразную массу с чешуйками эпидермиса, волосами, кристаллами холестерина, костными включениями, зубами.

Помощь в постановке диагноза могут оказать такие исследования, как КТ, МРТ, гистологическая верификация стенки образования и цитологическая оценка его содержимого. Классическая МРТ-картина мукоцеле в Т1-режиме представлена как гипоинтенсивный очаг, в Т2-режиме — как гиперинтенсивный, хотя эти представления могут меняться в зависимости от содержания воды и белка в секрете (гиперинтенсивный сигнал в T1 при большом содержании белка) [16]. При проведении КТ типичными признаками мукоцеле являются гладкие четкие края, возможна эрозия близлежащих костных стенок [20].

Наиболее эффективным способом лечения этой патологии является создание большого сообщения между полостью носа. В представленном клиническом случае из-за больших размеров мукоцеле пришлось резецировать часть перпендикулярной пластинки решетчатой кости, формирующей его капсулу, с одномоментной попыткой закрытия образовавшегося дефекта в перегородке носа.

Заключение

Мукоцеле перегородки носа является редкой патологией и в связи с этим представляет сложность в диагностике и выборе хирургической тактики. На основании представленного клинического случая следует акцентировать внимание на значении эндоскопической визуализации, несмотря на то что вмешательство проводилось на перегородке носа. Мукоцеле было не только вскрыто, как в других подобных случаях, но и резецировано с участком перпендикулярной пластинки решетчатой кости, поскольку образование практически полностью закрывало просвет полости носа, и в противном случае не удалось бы обеспечить пациенту свободное носовое дыхание. Сформировавшийся в ходе оперативного вмешательства дефект в задних отделах перегородки носа был полностью закрыт.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.М., Г. П., Д.Р., Л.С.

Сбор и обработка материала: Ю.М., Г. П., Д.Р., Л.С.

Написание текста: Ю.М., Г. П., Д.Р., Л.С.

Редактирование: Ю.М., Г. П., Д.Р., Л.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Рагимова Д.Р. — https://orсid.org/0000-0001-5165-1186

Моисеева Ю.П. — https://orcid.org/0000-0001-6063-3043

Сасов Л.К. — e-mail: sasovlk@gmail.com

Пискунов Г.З. — https://orсid.org/0000-0003-2223-4812

Автор, ответственный за переписку: Моисеева Ю.П. — e-mail: skier_yula@mail.ru