Использование микролоскутов в первичном хирургическом лечении стеноза слезно-носового канала

Авторы:
  • В. В. Вавин
    ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва, Россия
  • И. И. Нажмудинов
    ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва, Россия
  • Х. Ш. Давудов
    ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва, Россия
Журнал: Российская ринология. 2019;27(2): 65-69
Просмотрено: 457 Скачано: 36

Воспалительные заболевания слезного мешка, обусловленные стенозом вертикального отдела слезоотводящего тракта, остаются актуальной проблемой в офтальмологии и оториноларингологии и составляют 2,0—7,6% офтальмологических больных [1].

У большинства пациентов с гнойным дакриоциститом имеется сочетанная патология полости носа и околоносовых пазух (до 70%), устранение которой является обязательным условием успешного исхода лечения [2]. Продолжающиеся поиски оптимальных вариантов дакриоцисториностомии свидетельствуют о неудовлетворенности ее результатами [2, 3]. Применение эндоскопической техники позволяет при хорошем визуальном контроле производить дакриоцисториностомию с минимальной травматизацией слизистой оболочки полости носа и внутриносовых структур, устраняя одновременно и риногенные причины заболевания [4—6].

Положительные результаты эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии достигаются в среднем в 85,0—95,0% наблюдений [7, 8]. В настоящее время существующие методики лечения предполагают главным образом использование продленного стентирования, особенно при повторных вмешательствах. Как правило, это полиуретановые либо силиконовые трубчатые изделия или нити, однако их ношение также может быть сопряжено с рядом осложнений [4, 9].

Перспективным, на наш взгляд, является применение методик, позволяющих отказаться от продленного стентирования, и одна из них — методика использования микролоскутов.

Материал и методы

В период с 2008 по 2018 г. прооперирован 151 человек со стенозом слезно-носового канала (см. таблицу) в возрасте 3—72 лет (средний возраст 58±4,6 года). Соотношение женщин и мужчин составило 3:1.

У 14 пациентов причиной развития стеноза послужила предшествующая лицевая травма, у остальных заболевание развилось без явной причины.

Длительность заболевания варьировала от 1 года до 10 лет. Во всех случаях до хирургического вмешательства выполнялась консервативная терапия, включающая зондирование слезно-носового канала, которая не имела стойкого эффекта.

Предоперационное обследование, проводившееся совместно отоларингологом и окулистом, включало, помимо стандартного предоперационного обследования, рентгенографию и (или) спиральную компьютерную томографию околоносовых пазух и слезно-носового канала с контрастированием, эндоскопическое исследование полости носа.

При эндоскопическом исследовании полости носа деформация носовой перегородки, являющаяся показанием к хирургической коррекции, была выявлена у 73 пациентов, патология средней носовой раковины — у 18, наличие хронического воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазух — у 34.

Всем (n=151) пациентам было выполнено 165 первичных оперативных вмешательств в объеме эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии, которые у 19 больных проводились под местным обезболиванием, в остальных случаях — под общим.

Для местной анестезии использовали комбинированную аппликационную (10% лидокаин) и инфильтрационную (2% лидокаин) анестезию с добавлением вазоконстрикторов (адреналин). При выполнении вмешательства под наркозом осуществлялась инфильтрация физиологическим раствором с вазоконстриктором поднадкостнично в проекции слезного мешка латеральной стенки полости носа, области agger nasi и места прикрепления средней носовой раковины.

При проведении 104 (62,5%) операций мы применяли методику с использованием микролоскутов, предложенную Г.З. Пискуновым и С.З. Пискуновым [5], в нашей модификации. Данная методика направлена на сохранение не только функционально полноценной слизистой оболочки полости носа в проекции слезного мешка, но и медиальной стенки слезного мешка, которую мы применяли для пластики слезно-носового канала. Такой поход, на наш взгляд, является определяющим в положительном исходе операции (I группа). При проведении 65 (37,5%) операций выполнялось иссечение участка медиальной стенки слезного мешка и слизистой оболочки полости носа без сохранения микролоскутов (II группа).

Оперативное вмешательство осуществлялось с использованием жестких эндоскопов К. Storz диаметром 4 мм с углом обзора 0 и 45˚, набора инструментов для эндоскопической ринохирургии. Трепанация кости проводилась костными выкусывателями (n=9), пьезоаппаратом (n=5), бором (n=146).

На первом этапе (рис. 1)

Рис. 1. Формирование мукопериостального микролоскута полости носа и трепанация кости в проекции медиальной стенки левого слезного мешка.
операции выполняли П-образный разрез слизистой оболочки впереди средней носовой раковины, затем формировали, отслаивая слизистую оболочку от кости, лоскут размером 8×8 мм (I группа). У пациентов II группы лоскут размером 5×8 мм удаляли.

На втором этапе после идентификации проекции слезного мешка производили трепанацию слезной кости и лобного отростка верхней челюсти, получая в результате костное отверстие в области нижнего полюса слезного мешка диаметром 8—10 мм (рис. 2).

Рис. 2. Обнажена медиальная стенка мешка в объеме, достаточном для выкраивания микролоскута.

На третьем этапе через нижнюю или верхнюю слезную точку до стенки мешка вводили зонд Боумена. Кончик зонда при этом выдвигал стенку мешка в полость носа через костный дефект, вызывая пролапс его слизистой оболочки, что облегчало рассечение и предупреждало повреждение латеральной стенки мешка. Затем серповидным скальпелем через полость носа на медиальной стенке мешка производили П-образный разрез, основание которого было обращено к переднему краю костного окна соустья. Далее электроотсосом аспирировали содержимое слезного мешка и промывные воды, полученные при промывании через тупую иглу, введенную в слезную точку. Затем выполняли эндоскопическое исследование полости слезного мешка и устьев слезных канальцев.

В I группе лоскуты слизистой оболочки полости носа и слезного мешка укладывали в таком положении, чтобы края костной раны были максимально укрыты, а просвет дакриоцисториностомы был наиболее широким. Фиксацию лоскутов осуществляли с расчетом, что в процессе заживления объем тканей неизбежно сократится на 2—3 мм (рис. 3, 4).

Рис. 4. Укрытие микролоскутами краев костного окна дакриоцисториностомы.
Рис. 3. Перемещение микролоскута медиальной стенки слезного мешка.

На завершающем этапе при необходимости в 54 (17 пациентов I группы, 37 больных II группы) случаях через нижнюю слезную точку по проводнику в дакриоцисториностому вводили силиконовую трубку с перфорациями, расположенными на уровне слезного мешка и дакриоцисториностомы. Носовой и глазной концы трубки фиксировали к коже пластырем в таком положении, чтобы не причинять в последующем дискомфорт больному.

В послеоперационном периоде пациенты получали местную противовоспалительную терапию — закапывание антибактериальных препаратов и глюкокортикостероидов в глаз. Ежедневно больным осуществляли промывание слезного мешка и дакриоцисториностомы путем введения антисептиков и глюкокортикостероидов в просвет силиконовой трубки, зажимая при этом ее нижний участок. Такой прием позволяет достигать орошения раневой поверхности через имеющиеся перфорации.

Первые 7 сут производили ежедневные эндоскопические перевязки, которые заключались в туалете полости носа и дакриориностомы, т. е. в очищении их от фибрина. Далее подобные манипуляции выполняли 1 раз в неделю (рис. 5).

Рис. 5. Эндоскопическая картина дакриоцисториностомы через 6 мес.

Результаты и обсуждение

Проведение одномоментной хирургической коррекции внутриносовых структур (n=151) не только позволило осуществить достаточный и малотравматичный доступ к проекции слезного мешка, но и послужило профилактикой развития синехий полости носа в области раны. Улучшение аэродинамики в полости носа способствовало предотвращению воспалительных процессов в области дакриоцисториностомы и околоносовых пазухах. Кроме того, для ликвидации хронического воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазух и улучшения носового дыхания было выполнено удаление полипозной и гиперплазированной слизистой оболочки средней носовой раковины и клеток решетчатого лабиринта (n=52).

Необходимость эндоскопического контроля при перевязках была обоснована присутствием фибрина, экссудата и геморрагических корок в области дакриоцисториностомы, удаление которых без дополнительной травмы слизистой оболочки при обычной риноскопии невозможно. Несвоевременное удаление фибрина приводит к росту грануляций — основному фактору стенозирования и неудачному исходу операции. Подобная ситуация имела место у 21 (21,6%) больного I группы и у 24 (41,0%) пациентов II группы на 7-е сутки после хирургического лечения. Своевременное удаление грануляционной ткани с последующим местным лечением позволило избежать развития стеноза канала.

У 23 (22,1%) больных I группы была отмечена дислокация лоскута в раннем послеоперационном периоде. В 9 (8,6%) случаях удалось выполнить репозицию и фиксацию лоскутов; в 14 (13,4%) случаях этого сделать не удалось, вследствие чего ведение послеоперационного периода пациентов осуществлялось с использованием продленного стентирования.

В I группе при условии нормального положения лоскутов у 74 (71,2%) больных полная эпителизация раневой поверхности наблюдалась в среднем на 5-е сутки, во II группе — у 36 (55,0%) пациентов на 8-е сутки, у 16 (24,6%) и 6 (9,2%) на 9-е и 10-е сутки соответственно. Именно в этот период требовался ежедневный контроль для управления процессами регенерации эпителия, выполняемый с помощью эндоскопической техники.

После полной эпителизации раневой поверхности больные были выписаны. В целях стентирования силиконовая трубка во вновь сформированном слезно-носовом канале сохранялась сроком до 1 мес (n=37). Выписанные из стационара пациенты самостоятельно ежедневно проводили промывание стента: этой процедуре они были обучены ранее. При отсутствии тенденции к стенозированию стент удаляли на 21-е сутки после операции (n=26). У 11 больных силиконовый стент был удален лишь на 30-е сутки, что объяснялось длительной воспалительной реакцией и склонностью к сужению дакриоцисториностомы. У 4 детей стент был удален на 18-е сутки.

Далее 1 раз в неделю пациенты обращались в клинику для эндоскопического осмотра дакриоцисториностомы, при котором оценивались правильность положения стента, состояние слизистой оболочки полости носа и слезного мешка. На основании полученных данных проводилась коррекция местной терапии, выполняемая пациентами дома (ирригационная терапия путем распыления солевых растворов в полость носа, топические глюкокортикостероиды, самостоятельное 1 раз в сутки промывание стента 5 мл физиологического раствора с 4 мг дексаметазона, а при наличии гнойного отделяемого или воспалительной реакции в области слезного мешка промывание антисептиками, закапывание антибактериальных капель в конъюнктивальный мешок).

Через 5—7 сут после удаления силиконовой трубки всем больным был проведен эндоскопический осмотр, при котором тенденции к сужению вновь сформированного слезно-носового канала не было обнаружено ни в одном случае.

В течение 1-го года после хирургического вмешательства эндоскопический контроль осуществлялся всем пациентам ежемесячно, а со 2-го года — 1 раз в 3 мес.

Наблюдение всех больных после дакриоцисториностомии проводилось сроком до 10 лет. Во всех случаях отмечался положительный функциональный результат. В 3 случаях возник пролежень тканей в области нижней слезной точки с незначительным косметическим дефектом и недостаточным функциональным результатом. У 2 (2,0%) пациентов I группы и у 5 (8,6%) II группы возник стеноз дакриоцисториностомы, который удалось ликвидировать путем бужирования. У 4 (4,1%) больных I группы и 7 (12,0%) II группы развился рубцовый стеноз дакриоцисториностомы, потребовавший повторного вмешательства с пролонгированным стентированием.

Выводы

1. Применение эндоскопической риносинусохирургии при выполнении дакриоцисториностомии позволяет проводить данное вмешательство малотравматичным доступом с хорошим косметическим и функциональным результатом, что в большинстве случаев связано с необходимостью коррекции внутриносовых структур.

2. Послеоперационное ведение больных должно осуществляться с ежедневным эндоскопическим контролем до полной эпителизации дакриоцисториностомы.

3. Использование микролоскутов дает возможность сократить длительность, тем самым уменьшив не только стационарный этап и риск послеоперационных осложнений, но и необходимость послеоперационного стентирования.

4. Применение в качестве стента силиконовых трубок малого диаметра (2—3 мм), перфорированных на протяжении 1 см, длительностью до 30 сут позволяет без затруднений проводить противовоспалительную и ирригационную терапию с достаточно низким (5,5) процентом малых осложнений.

Участие авторов:

Все авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Вавин В.В. — e-mail: lor42@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1743-9023

Нажмудинов И.И. — e-mail: ibragimlor@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4302-5203

Давудов Х.Ш. — e-mail: prof.davudov-otolar@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2887-0652

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Вавин В.В., Нажмудинов И.И., Давудов Х.Ш. Использование микролоскутов в первичном хирургическом лечении стеноза слезно- носового канала. Российская ринология. 2019;27(2):65-69. https://doi.org/rosrino20192702165

Список литературы:

  1. Азнабаев М.Т., Валиева Г.Н., Бабушкин А.Э. Причины неудач и профилактика рубцевания образованного соустья после дакриоцисториностомии (Обзор литературы, часть 1). Русский медицинский журнал. 2006;7(4):171-174.
  2. Абдулкеримов Х.Т., Ободов В.А., Велиханова М.С., Николаев Н.С. Современные проблемы дакриоцисториностомии. Материалы III Евро-азиатской конференции по офтальмохирургии; апрель, 25—29, 2003; Екатеринбург, Россия.
  3. Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л., Малаева Л.В., Чиненов И.М. Альтернативный вариант внутриносовой дакриориностомии. Сб. науч. трудов «Современные технологии диагностики и лечения в офтальмологии». Махачкала. 2004.
  4. Васильева А.Ю., Школьник С.Ф. Интубационные методы лечения дакриостенозов. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2015;21(2):33-35.
  5. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология: руководство для врачей. 2-е изд., испр. и доп. М.: Медицинское информационное агентство; 2006.
  6. Sham CL, van Hasselt CA. Endoscopic terminal dacryocystorhinostomy. The Laryngoscope. 2000;110(6):1045-1049. https://doi.org/10.1097/00005537-200006000-00029
  7. Карпищенко С.А., Баранская С.В. Наш опыт эндоназальной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2016;22(3):8.
  8. Hartikainen J, Grenman R, Puukka P, Seppa H. Prospective randomized comparison of external dacryocystorhinostomy and endonasal laser dacryocystorhinostomy. Ophthalmology. 1998;105(6):1106-1113. https://doi.org/10.1016/s0161-6420(98)96015-8
  9. Карпов А.А., Баранская С.В., Станчева О.А. Эндоскопический эндоназальный подход в хирургическом лечении стеноза слезоотводящих путей. Российская оториноларингология. 2018;2(93):48-52. https://doi.org/10.18692/1810-4800-2018-2-48-52