Эффективность и безопасность симультанной эндоскопической оторинохирургии у детей (обзор литературы и собственный клинический пример)

Авторы:
  • И. Ю. Мейтель
    ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия
  • С. К. Арутюнян
    ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет» Минздрава России, Москва, Россия
  • Л. С. Сотникова
    ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия
  • Ю. Ю. Русецкий
    ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия
Журнал: Российская ринология. 2019;27(1): 49-55
Просмотрено: 512 Скачано: 35

Список сокращений:

ХСО — хронический средний отит

КТ — компьютерная томография

В настоящее время все большее значение и актуальность приобретает такая область медицины, как хирургия носа и уха в детском возрасте. Данное обстоятельство обусловливает необходимость увеличения частоты применения симультанных вмешательств. Как известно, именно в детском возрасте формируется подавляющее большинство случаев хронического среднего отита (ХСО) и стойкой кондуктивной тугоухости, приводящих к нарушению речевого развития и отрицательно влияющих на общее психическое развитие ребенка [1, 2]. В то же время степень распространенности патологии полости носа и особенно носоглотки у детей чрезвычайно высока [2—4].

По данным Всемирной организации здравоохранения, более 600 тыс. детей в Российской Федерации страдают различными нарушениями слуха [1, 3]. Наряду с этим каждый 6-й ребенок имеет хроническое заболевание носоглотки, которое может стать причиной дисфункции слуховой трубы и привести к развитию различных форм патологии среднего уха, включая ХСО [2, 3].

Непосредственной причиной ХСО сегодня считают проникающую в барабанную полость инфекцию. Между тем одного микробного фактора для запуска патологического процесса недостаточно: важное значение имеют предрасполагающие факторы. К таковым большинство исследователей относят заболевания носоглотки, носа и околоносовых пазух, влияющие на надлежащую работу слуховой трубы, роль которой чрезвычайно велика [2, 4—6].

Санация, в том числе и хирургическая, полости носа, околоносовых пазух и носоглотки является обязательным условием предоперационной подготовки к различным санирующим и слухулучшающим операциям на ухе.

Традиционный и общеизвестный подход к лечению ХСО предполагает не только выполнение ряда вмешательств, но и их поэтапное осуществление. Такое лечение, как правило, включает в себя первоначальное восстановление носового дыхания, санацию очага хронического воспаления в околоносовых пазухах и выполнение санирующей и слухулучшающей операций. При этом лечение ХСО предусматривает проведение как минимум 2 (обычно более) госпитализаций, оперативных вмешательств и обязательный перерыв длительностью 3—6 мес между вмешательствами для закрепления положительного эффекта каждого этапа [7, 8].

При традиционном способе лечения больной подвергается неоднократной анестезии, дополнительной хирургической травме, рентгенологической и медикаментозной нагрузке в послеоперационном периоде. Результат такого воздействия — значительное увеличение сроков лечения и финансовых затрат [9—12]. В педиатрической практике поэтапная процедура уменьшает комплаентность пациентов и их родителей, что нередко приводит к отказу от следующих этапов лечения [13].

В основе традиционной хирургической тактики с раздельным выполнением операций на верхних дыхательных путях и среднем ухе лежит представление о том, что послеоперационный отек в полости носа и носоглотке может ухудшить работу слуховых труб и повлиять на результат отохирургии [2, 9, 10]. Оппоненты комбинированных хирургических вмешательств придерживаются следующего мнения: операции на полости носа и околоносовых пазух способны привести к временной дисфункции евстахиевой трубы и развитию отрицательного давления в среднем ухе. Во-первых, данная позиция сформировалась еще в тот период, когда в арсенале ринохирургов были преимущественно радикальные операции на околоносовых пазухах, деструктивные операции Киллиана на перегородке носа и травматичная кюреточная аденотомия без визуального контроля. Во-вторых, адекватные доказательства прямой связи между комбинированными вмешательствами и неудачной трансплантацией лоскута с точки зрения доказательной медицины на сегодняшний день отсутствуют [4, 8—10].

Современная эндоскопическая ринохирургия отличается малоинвазивностью и функциональностью, а применение эндоскопического ассистирования на этапах отохирургии позволяет проводить ревизию барабанной полости без увеличения объема вмешательства. Данные факторы в сочетании с успехами инновационной фармакологии создают предпосылки для изучения целесообразности одноэтапного выполнения вмешательств на верхних дыхательных путях и среднем ухе у детей [10, 13].

Симультанная операция существенно сокращает сроки лечения и повышает его эффективность, поскольку синхронно воздействует на все этиопатогенетические звенья развития ХСО. При таком вмешательстве очевидны преимущества одного эпизода общей анестезии, одного периода реабилитации и необходимости однократной психологической подготовки к операции, что особенно важно, если пациент — ребенок [11]. Вместе с тем симультанная операция позволяет избежать повторных вмешательств на среднем ухе, которые могут спровоцировать развитие фиброзирующих процессов в барабанной полости и негативно отразиться на состоянии внутреннего уха [14]. Кроме того, предлагаемый способ обеспечивает снижение частоты рецидивов заболевания, что достигается за счет одновременного удаления патологического очага и факторов его развития [9—11].

Несмотря на бесспорную актуальность рассматриваемого вопроса, в мировой литературе крайне мало исследований, изучающих эффективность и целесообразность симультанного лечения в сравнении с многоэтапным [13, 15—17]. Работы российских авторов содержат доказательства эффективности одноэтапных вмешательств. Однако в ходе исследований прямого сравнения по разным контрольным точкам многоэтапных и симультанных методик до сих пор не проводилось [10—12, 18, 19].

В последнее время использование эндоскопической техники находит все более широкое применение в диагностике и хирургическом лечении различных заболеваний в оториноларингологии [20—22].

История развития эндоскопической хирургии связана с эволюционным потенциалом эндоскопического оборудования [23—25]. Совершенствование оборудования привело к созданию техники, обеспечивающей высококачественное изображение малодоступных анатомических зон, а возможности электронно-оптического увеличения дают дополнительные преимущества при осмотре мелких объектов [26, 27].

Ограниченное применение эндоскопической техники до сегодняшнего времени в отохирургии большинство авторов объясняют исторически сложившимся бескомпромиссным использованием операционного микроскопа при выполнении вмешательств на среднем ухе [27, 28]. Несмотря на продолжающееся техническое совершенствование, основные оптические принципы и их лимитирование остаются неизменными. Ввиду ограниченности поля зрения микроскопа узкой частью наружного слухового прохода нередко возникает необходимость выполнения заушной мастоидэктомии или эндауральной аттикотомии для визуализации аттика, причем с удалением существенного количества здоровой костной ткани, большей травматичностью.

При некоторых обстоятельствах и заушного доступа бывает недостаточно, чтобы визуализировать тимпанальный синус и гипотимпанум. Известны случаи, когда для решения данной проблемы хирурги пытались модифицировать инструменты и технику операций. Так, G. Jako пробовал осмотреть задне-верхний квадрант барабанной полости с помощью небольшого зеркала [29, 30].

Применение эндоскопа позволяет преодолеть узкий участок наружного слухового прохода, таким образом расширив поле зрения, «заглянуть за угол» даже при использовании 0-градусной оптики и уменьшить объем вмешательства. Хирургу становятся доступны глубокие отделы в области передней стенки наружного слухового прохода, передний тимпанальный синус, передние краевые перфорации, лицевой карман, гипотимпанум, аттик [31]. Еще одним преимуществом эндоскопии является отсутствие необходимости поворачивать голову пациента для изменения оси зрения [32].

К недостаткам использования эндоскопа следует отнести невозможность проведения операций обеими руками. Однако в последнее время становится популярным применение держателей для оптического устройства [27, 33, 34].

Немаловажен вопрос о безопасности эндоскопической хирургии. Чрезмерное перегревание соседних тканей отмечено при использовании ксенонового источника света [32], хотя небольшой объем полости среднего уха позволяет получить достаточное освещение и без применения такого источника. Но если все же требуется прибегнуть к ксеноновым осветителям, то рекомендуется использовать субмаксимальную интенсивность света, часто перемещать эндоскоп, периодически удалять его для охлаждения тканей [32, 34, 35].

При выполнении операций под местной анестезией существует риск травмы структур и тканей эндоскопом при движениях пациента. В педиатрической ЛОР-практике такие травмы недопустимы, поскольку все вмешательства обязательно проводятся под общей анестезией. Недостатком метода является и потеря ощущения объемного изображения [32].

Преимущества выполнения шунтирования барабанной полости симультанно с аденотомией под контролем эндоскопа описали S. Martellucci и соавт. Использование оптического устройства на этапе шунтирования позволило сократить время операции: менять эндоскоп на микроскоп после проведения аденотомии не требовалось [36, 37].

Очевидные преимущества симультанного выполнения эндоскопических операций в полости носа и на среднем ухе демонстрирует следующий клинический пример.

Девочка 12 лет поступила в ЛОР-отделение ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» с жалобами на заложенность носа, периодическое слизисто-гнойное отделяемое из носа, стекание слизи по задней стенке глотки, снижение слуха на оба уха. Недомогание усугублялось в течение нескольких месяцев.

По месту жительства девочка неоднократно получала курсы системной антибактериальной терапии, однако жалобы сохранялись.

В анамнезе у пациентки врожденная аномалия твердого и мягкого неба, уранопластика в возрасте 18 мес. В послеоперационном периоде ринолалия, ринофония. Проходит логопедическую реабилитацию.

При оториноларингологическом осмотре выявлено: густое слизисто-гнойное отделяемое в средних носовых ходах, отоскопически барабанные перепонки рубцово изменены, втянуты, с обеих сторон глубокие ретракционные карманы в области ненатянутой части (рис. 1, а).

Рис. 1. Результаты предоперационного оториноларингологического обследования. а — отоэндоскопическая картина правой барабанной перепонки (стрелкой обозначен ретракционный карман); б — КТ околоносовых пазух (стрелками указан субстрат в верхнечелюстных синусах).

В опыте Вебера латерализация отсутствует. Опыт Ринне слабоположительный с обеих сторон. Восприятие шепотной речи с обеих сторон около 4 м.

По данным компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух: субтотальное затемнение обеих верхнечелюстных пазух с блоком соустий, тотальное затемнение клеток решетчатого лабиринта с обеих сторон (рис. 1, б). Тональная пороговая аудиометрия выявила двустороннюю кондуктивную тугоухость II—III степени справа, I—II степени слева. Тимпанограммы типа С с обеих сторон (–235 dPa справа, –196 dPa слева).

Был диагностирован: двусторонний хронический полисинусит. Дисфункция слуховых труб с обеих сторон. Ретракционные карманы обеих барабанных перепонок. Двусторонняя кондуктивная тугоухость. Состояние после уранопластики. Небно-глоточная недостаточность.

Принято решение выполнить симультанное хирургическое вмешательство: эндоскопическую полисинусотомию (в объеме двусторонней гаймороэтмоидотомии), каркасную тимпанопластику справа с укреплением области ретракционного кармана, ревизию правой барабанной полости с использованием эндоскопического ассистирования.

Первым этапом проведена ринологическая часть вмешательства: после выборочной резекции крючковидных отростков соустья верхнечелюстных пазух расширены микроинструментом до 9 мм; при ревизии пазух аспирировано густое слизисто-гнойное отделяемое, обнаружены отечность и инфильтрация слизистой оболочки. Клетки решетчатого лабиринта вскрыты, патологическое отделяемое также удалено. В ходе отологической части операции выполнена каркасная тимпанопластика с укреплением барабанной перепонки в области сформировавшегося ретракционного кармана. В качестве лоскута использовался участок мукоперихондрия козелка. Проведена ревизия барабанной полости с помощью жестких эндоскопов фирмы «Karl Storz» диаметром 2,7 мм с углом обзора 0 и 30°. Применение эндоскопического контроля позволило осмотреть все отделы барабанной полости (рис. 2)

Рис. 2. Интраоперационный эндоскопический осмотр всех отделов барабанной полости. Слизистая оболочка без признаков воспаления, отделяемое отсутствует, рубцовых изменений не выявлено.
и исключить необходимость удаления участка костного навеса для лучшей визуализации.

Одним из основных показателей клинической эффективности является частота осложнений, возникающих во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде.

В 1-е сутки после оперативного лечения в полости носа наблюдался умеренно выраженный реактивный отек слизистой оболочки. Пациентке проводились туалет носа, анемизация слизистой оболочки.

На 7-е сутки по данным передней активной риноманометрии у пациентки отмечалось восстановление носового дыхания до нормальных показателей. Показатели суммарного объемного потока полости носа при давлении 150 Па составили 258±40 мл/с, что практически не отличается от показателей (р>0,05) контроля данной возрастной группы.

При исследовании в катамнезе через полгода: субъективных жалоб нет. При оториноларингологическом осмотре выявлено: свободное носовое дыхание, отделяемое в общих и средних носовых ходах отсутствует, слизистая оболочка изменена, без признаков воспаления, отоскопически справа барабанная перепонка не втянута, подвижна, в области ненатянутой части ретракции не отмечается, лоскут на месте, полностью васкуляризирован, экссудата за перепонкой не обнаружено. Левая барабанная перепонка рубцово изменена, втянута, ретракционный карман в области ненатянутой части (рис. 3, а).

Рис. 3. Результаты послеоперационного оториноларингологического обследования. а — отоэндоскопическая картина правой барабанной перепонки; б — КТ околоносовых пазух.
По данным КТ околоносовых пазух: пазухи без признаков воспаления, воздушны, соустья состоятельны (рис. 3, б). Тональная пороговая аудиометрия выявила сокращение костно-воздушного разрыва справа, кондуктивную тугоухость I—II степени слева. На тимпанограмме зарегистрирован тип, А (–35 dPa) справа и тип С (–196 dPa) слева.

Представленное клиническое наблюдение наглядно иллюстрирует эффективность симультанной тактики и подтверждает тенденции, выявленные на основе анализа литературы.

Комбинированное хирургическое лечение при сочетанной патологии среднего уха и носа возможно проводить одномоментно с положительным результатом и без повторной госпитализации. Необходимо отметить, что такие комбинированные хирургические вмешательства при сочетанной патологии среднего уха и носа эффективны как с медицинской, так и с социальной точки зрения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Мейтель И.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-8868-9209; е-mail: meytel@inbox.ru

Арутюнян С.К. — https://orcid.org/0000-0001-5669-3326; е-mail: drsona@mail.ru

Сотникова Л.С. — https://orcid.org/0000-0003-3290-375X; е-mail: lorik4531@yandex.ru

Русецкий Ю.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-5574-8292; е-mail: rusetski@inbox.ru

Автор, ответственный за переписку: Мейтель И.Ю. — е-mail: meytel@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0001-8868-9209

Мейтель И.Ю., Арутюнян С.К., Сотникова Л.С., Русецкий Ю.Ю. Эффективность и безопасность симультанной эндоскопической оторинохирургии у детей (обзор литературы и собственный клинический пример). Российская ринология. 2019;27(1):49-55.

Список литературы:

  1. Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба. СПб.: Спецлит; 2003.
  2. Еремина Н.В., Русецкий Ю.Ю. Клиническое обоснование и первые результаты функциональной органосохраняющей эндоскопической аденотомии. Российская ринология. 2002;4:14-17.
  3. Баранов К.К., Богомильский М.Р., Минaсян В.С. Современные подходы к диагностике и лечению обострений хронического среднего гнойного отитa у детей. Вестник Российского государственного медицинского университета. 2015;1:41-43.
  4. Бодрова И.В., Русецкий Ю.Ю., Кулакова Л.А., Лопатин А.С., Терновой С.К. Функциональная мультиспиральная компьютерная томография звукопроводящих структур среднего уха. Вестник оториноларингологии. 2011;3:36-40.
  5. Гаращенко Т.И., Котов Р.В., Полунин М.М. Эндоскопическая хирургия слуховой трубы и среднего уха у детей с экссудативным отитом. Российская оториноларингология. 2009;40(3):34-41.
  6. Гаров Е.В., Гарова Е.Е. Сoвременные принципы диагностики и лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом. Русский медицинский журнал. 2012;27:1355-1359.
  7. Говoрун М.И., Дворянчиков В.В., Цыган Л.С. Особенности хирургического вoсстановления функций нoса и глоточного устья слуховой трубы в структуре симультанного ринooтохирургического лечения. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2009;4(28):112-115.
  8. Дайхес Н.А., Диаб Х.М., Корвяков В.С., Кондратчиков Д.С., Пащинина О.А., Умаров П.У., Михалевич А.Е., Медеулова А.Р. Тактика ведения и результаты хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом. Альманах клинической медицины. 2016;44(7):814-820. https://doi.org/10.18786/2072-0505-2016-44-7-814-820
  9. Янов Ю.К., Говорун М.И., Дворянчиков В.В., Козадаев Ю.Ю., Кочергин Г.А. Комплексный подход к лечению больных хроническими средними отитами (сообщение I). Российская оториноларингология. 2004;13(6):10-14.
  10. Дворянчиков В.В. Симультанная хирургия хронических гнойных средних отитов (одномоментная риноотохирургия): Дис... канд. мед. наук. СПб. 2006.
  11. Исаченко В.С. Медико-экономическая и социальная эффективность метода симультанной ринooтохирургии хронического гнойного среднего отита: Дис... канд. мед. наук. СПб. 2011.
  12. Карнеева O.В., Поляков Д.П. Сoвременный подход к лечению заболеваний верхних дыхательных путей и среднего уха как мера профилактики тугoухости. Педиатрическая фармакология. 2012;9(1):30-34.
  13. Кoчергин Г.А., Дворянчиков В.В., Сыроежкин Ф.А. Реабилитация пациентов с вестибулярными нарушениями после симультанных ринooтохирургических вмешательств. Российская ринoлогия. 2015;23(4):29-33.
  14. Кoчергин Г.А., Янов Ю.К., Исаченкo В.С. Симультанная ринooтохирургия. Клинико-экономические и сoциальные аспекты. Вестник оториноларингологии. 2012;4:13-15.
  15. Цыган Л.С. Периоперационное лечение патологии полости носа как этап симультанной риноотохирургии: Дис... канд. мед. наук. СПб. 2010.
  16. Цыган Л.С., Исаченко В.С. Модификация хирургического восстановления функций носа и слуховой трубы при симультанном ринooтохирургическом лечении. Российская oториноларингология. 2010;1(44):141-145.
  17. Золотова Т.В., Манукян А.Г. Экссудативный средний отит у детей с персистирующей респираторной инфекцией. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2015;21(2):49-50.
  18. Золотова Т.В., Дударев И.В., Манукян А.Г., Касьяненко О.П. Одноэтапная санация носоглотки и барабанной полости при рецидивировании экссудативного среднего отита. Медицина и фармакология. 2016;9(31):8-11.
  19. Boonacker CW, Rovers ММ, Browning GG, Hoes AW, Schilder AG, Burton MJ. Adenoidectomy with or without grommets for children with otitis media: an individual patient data meta-analysis. Health Technology Assessment. 2014;18(5):1-118. https://doi.org/10.3310/hta18050
  20. Brietzke SE, Gallagher D. The effectiveness of tonsillectomy an adenoidectomy in the treatment of pediatric obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome: a meta-analysis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2006;134(6):979-984. https://doi.org/10.1016/j.otohns.2006.02.033
  21. Chaaban MR, Baillargeon JG, Baillargeon G, Resto V, Kuo YF. Use of balloon sinuplasty in patients with chronic rhinosinusitis in the United States. International Forum of Allergy & Rhinology. 2017;7(6):600-608. https://doi.org/10.1002/alr.21939
  22. Lesperаnce M.M. Cummings pediаtric otolаryngology. Elsevier Heаlth Sciences; 2014.
  23. Grady D, Mathias P, Anderson R, Snider G, Sprinkle PM. Improvement of middle ear disease following septoplasty. Am J Otol. 1983;4(4):327-331.
  24. Low WK, Willatt DJ. The relationship between middle ear pressure and deviated nasal septum. Clinical Otolaryngology. 1993;18(4):308-310. https://doi.org/10.1111/j.1365-2273.1993.tb00854.x
  25. Deron P, Clement PA, Derde MP. Septal surgery and eustachian tube function: Early and late results. Rhinology. 1995;33(1):7-9.
  26. Salvinelli F, Casale M, Greco F, D’Ascanio L, Petitti T, Di Peco V. Nasal surgery and eustachian tube function: еffects on middle ear ventilation. Clinical Otolaryngology. 2005;30(5):409-413. https://doi.org/10.1111/j.1365-2273.2005.01052.x
  27. Pаrаdise JL, Bluestone CD, Colborn DK, Bernard BS, Smith CG, Rockette HE, Kurs-Lasky М. Аdenoidectomy аnd аdenotonsillectomy for recurrent аcute otitis mediа: pаrаllel rаndomized clinicаl triаls in children not previously treаted with tympаnostomy tubes. JАMА. 1999;282(10):945-953. https://doi.org/10.1001/jama.282.10.945
  28. Rosenfeld RM, Kay D. Nаturаl History of untreаted Otitis Mediа. The Laryngoscope. 2010;113(10)1645-1657. https://doi.org/10.1097/00005537-200310000-00004
  29. Zielnik-Jurkiewicz B, Kolczynska M. Bаcteriаl florа in children with recurrent аcute otitis mediа. Polski Merkuriusz Lekаrski. 2005;18(104):146-150.
  30. Tristrаm S, Jacobs MR, Appelbaum PC. Аntimicrobiаl resistаnce in Hаemophilus influenzаe. Clinical Microbiology Reviews. 2007;20(2):368-389. https://doi.org/10.1128/cmr.00040-06
  31. Schmelzle J, Birtwhistle RV, Tan AKW. Аcute otitis mediа in children with tympаnostomy tubes. Cаnadian Fаmily Physiciаn. 2008;54(8):1123-1127.
  32. Dаmoiseаux RА, Rovers MM, Van Balen F, Hoes AW, de Melker RA. Long-term prognosis of аcute otitis mediа in infаncy: determinаnts of recurrent аcute otitis mediа аnd persistent middle eаr effusion. Fаmily Prаctice. 2005;23(1):40-45. https://doi.org/10.1093/fampra/cmi083
  33. Fаden HS, Stanievich J, Brodsky L, Bernstein J. Chаnges in nаsophаryngeаl florа during otitis mediа of childhood. The Pediatric Infectious Disease Journal. 1990;9(9):623-626.
  34. Grаnаth А, Rynnel-Dagöö В, Backheden М, Lindberg К.Tube аssociаted otorrheа in children with recurrent аcute otitis mediа; results of а prospective rаndomized study on bаcteriology аnd topicаl treаtment with or without systemic аntibiotics. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2008;72(8):1225-1233. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2008.04.015
  35. Ryding M, Kalm О, Konradsson К, Prellner К. Аuditory consequences of recurrent аcute purulent otitis mediа. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2002;111(3):261-266. https://doi.org/10.1177/000348940211100311
  36. Teele DW, Klein JO, Rosner В, Greater Boston Otitis Media Study Group. Epidemiology of otitis mediа during the first seven yeаrs of life in children in greаter Boston: а prospective cohort study. Journal of Infectious Diseases. 1989;160(1):83-94. https://doi.org/10.1093/infdis/160.1.83
  37. Kаrlidа ğ T, Bulut Y, Keleş Е, Alpay HC. Presence of herpesviruses in аdenoid tissues of children with аdenoid hypertrophy аnd chronic аdenoiditis. The Turkish Journal of Ear Nose and Throat. 2012;22(1):32-37. https://doi.org/10.5606/kbbihtisas.2012.006