Травмы носа представляют собой одну из актуальных проблем медицины в связи с их значительной распространенностью. Изолированные переломы костей носа составляют 42,9—83,7% травм лицевого скелета. Кроме этого, изменение формы носа может стать причиной психологического дискомфорта пациента, отрицательно отразиться на его трудоспособности и социальной активности [1—3].

Необходимость хирургического лечения переломов костей носа, его объем и анестезиологическое пособие определяются конкретной клинической ситуацией. Эффективность проведения операции на наружных структурах носа и носовой перегородке во многом зависит от качества анестезии. При выборе метода анестезиологического пособия учитываются психоэмоциональный статус больного, вид деформации и предполагаемые объем и длительность вмешательства [4, 5]. Вид анестезии, как правило, согласовывается с пациентом, о чем он дает информированное согласие [6].

Обильное кровоснабжение носа при проведении хирургического вмешательства создает опасность кровотечения. В связи с этим особую актуальность во время таких операций приобретает необходимость предупреждения аспирации крови, сохранения проходимости дыхательных путей.

В настоящее время ринохирурги используют различные виды анестезии при осуществлении операций у пострадавших с травмой носа. В России на сегодняшний день, по данным разных авторов, около 80% хирургических вмешательств на ЛОР-органах выполняется под местной анестезией [7]. Это связано с такими причинами, как простота выполнения, экономия времени на предоперационную подготовку, бо́льшая безопасность, меньшая кровоточивость тканей операционного поля, быстрая послеоперационная адаптация, возможность постоянного контакта с больным во время операции, понимание врачами и пациентами того факта, что общая анестезия — это дополнительное вмешательство и дополнительный риск.

Ряд авторов отмечают, что при местной анестезии реже возникают нарушения мозговой деятельности, тромбоэмболические и бронхолегочные осложнения [8]. Вместе с тем подчеркиваются отрицательные стороны местной анестезии: недостаточная нейровегетативная защита организма, увеличение концентрации стресс-гормонов в сыворотке крови, психоэмоциональные расстройства [9].

В настоящее время с внедрением в практику усовершенствованных анестезиологических методик, повышением эффективности и безопасности анестезии, а также с увеличением объемов проводимых хирургических вмешательств, включающих септопластику и эндоскопическую коррекцию внутриносовых структур, увеличивается количество операций при переломах костей носа, выполняемых под интубационным обезболиванием [10]. При выборе обезболивания учитываются и индивидуальные особенности больного, его психологический настрой, в ряде случаев страх перед операцией [11].

Цель исследования — провести сравнительный анализ различных методов анестезии при хирургических вмешательствах у пациентов с переломами костей носа.

Объектами исследования были 2676 больных (мужчин — 1534, женщин — 1142) с переломами костей носа в возрасте от 15 до 78 лет, проходивших лечение в оториноларингологическом отделении Карачаево-Черкесской республиканской клинической больницы в течение 15 лет (2002—2016 гг.). В острый период травмы хирургические вмешательства оказывались 1043 пациентам, 563 больным проводилась репозиция костей носа, 473 — репозиция и септопластика. В отдаленный после травмы период оперативные вмешательства осуществлялись 1634 пациентам. В 1182 случаях была проведена септопластика, в 452 — риносептопластика.

Эффективность обезболивания оценивали путем сравнения ощущения комфортности пациента при проведении операции. Уровень кортизола в крови больных отслеживали до вмешательства, в момент максимальной хирургической травмы и после операции. Концентрацию кортизола в крови определяли с применением радиоиммунологического анализа набором Cortisol RIA kit (нмоль/л). Забор крови осуществляли утром перед введением премедикации, во время операции и через 1 ч после операции.

Статистическую обработку полученных данных производили с использованием программы Statistika 6,0 методом вариационной статистики с нахождением средней арифметической, среднего квадратического отклонения, показателя достоверности (р). Различия считали достоверными при р<0,05.

За 2002—2016 гг. было выполнено 2682 разной сложности операции на наружном носе и носовой перегородке (табл. 1).

Как видно из табл. 1, на

Артикаин (ультракаин) обладает в 5—6 раз большим, чем новокаин, обезболивающим эффектом. Для проведения эффективной анестезии требуется значительно меньшая доза препарата, а обезболивание наступает буквально сразу после его введения. Высокая результативность артикаина обусловлена диффузией анестетика в костных и соединительных тканях, связыванием с белками нервных волокон, а также наличием в препарате вазоконстриктора (адреналина). Большое значение имеет низкая токсичность лекарственного средства, обусловленная его поступлением в кровь уже в виде фармакологически неактивного метаболита.

Анестетик вводится не только эндоназально, но и со стороны обоих боковых скатов носа в направлении медиального угла глаза, а также в область корня носа. Это позволяет достигать хорошего обезболивания, надежного гемостаза при низком аллергогенном потенциале препарата. По сути, мы используем комбинированный способ обезболивания — проводниковую анестезию 4% раствором артикаина с адреналином и аппликационную — 2% раствором дикаина. Применение проводниковой анестезии значительно упрощает оказание помощи травмированным пациентам. Вместе с тем, как показывает опыт, достигается хорошее обезболивание вследствие блокирования нервов, принимающих участие в иннервации наружного носа.

При более обширных травмах и невозможности применить в полном объеме местную анестезию мы прибегаем к внутривенной анестезии с использованием внутривенных анестетиков короткого и ультракороткого действия (диприван, тиопентал), сочетая их с введением промедола, а иногда с седацией реланиумом или сибазоном.

Выбор методики обезболивания зависит как от характера и объема предстоящей операции, так и от возраста и состояния больного. В частности, внутривенная анестезия применяется при кратковременных вмешательствах у подростков, местная чаще используется у взрослых в остром периоде перелома костей носа при проведении репозиции.

В последние годы благодаря оснащению операционной наркозной аппаратурой и закреплению за ЛОР-отделением квалифицированного врача-анестезиолога число больных, оперируемых под интубационным наркозом, увеличивается. Так, за предыдущие 10 лет количество операций, проводимых в нашей клинике под общим обезболиванием, возросло более чем на 50%. Большое значение имело совершенствование методики наркоза, которая позволяет хорошо визуализировать операционное поле и сводить к минимуму интраоперационную кровоточивость. Существенную роль в увеличении применения интубационного наркоза сыграло расширение объема хирургического вмешательства на структурах носа под эндоскопическим контролем.

Динамика уровня кортизола в крови оперированных больных в зависимости от вида обезболивания представлена в табл. 2.

Как видно из табл. 2, уровень кортизола в крови больных, оперированных под местной анестезией, оказался выше, чем при применении интубационного наркоза. Повышение уровня кортизола было статистически значимым на высоте операции и сразу по ее окончании. Таким образом, повышенный уровень кортизола в крови свидетельствует о более стрессовом воздействии хирургического вмешательства на организм при применении местной анестезии. Кроме того, после операции под местной анестезией уровень кортизола оставался достаточно высоким, тогда как после операции под общим обезболиванием он был ниже, чем до ее проведения.

1. Местная анестезия может быть использована при свежих переломах костей носа у взрослых пациентов. Предпочтение следует отдавать сочетанию аппликационной и проводниковой анестезии.

2. Интубационный наркоз показан при одновременном проведении восстановительных операций у пострадавших с обширными травмами костей носа и необходимости выполнения риносептопластики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Г.

Сбор и обработка материалов: Б.У., А.Б.

Статистическая обработка данных: Б.У.

Написание текста: А.Г.

Редактирование: А.Г.

Сведения об авторах

Гюсан Арсентий Оникович, д.м.н., проф., заслуженный врач РФ [Arsentij O. Gyusan, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 369000, Черкесск, ул. Спортивная, 29 [address: 29 Sportswear str., 369000 Cherkessk, Russia]; https://doi.org/0000-0001-8792-502; е-mail: gujsan@mail.ru

Ураскулова Белла Барадиновна, аспирант кафедры оториноларингологии и хирургии головы и шеи [Bella B. Uraskulova, PhD student]; адрес: Россия, 369000, Черкесск, ул. Балахонова, 39/37 [address: 39/37 Balakhonov str., 369000 Cherkessk, Russia]; https://doi.org/0000-0003-1596-0410; е-mail: uraskulova_bella@mail.ru

Батчаев Аслан Сейт-Умарович, к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии и хирургии головы и шеи [Aslan S.-U. Batchaev, MD, PhD student]; адрес: Россия, 369000, Черкесск, ул. Гвардейская, 1 [address: 1 Guards str., 369000 Cherkessk, Russia]; е-mail: aslan_batchaev74@mail.ru