Эффективность и безопасность применения ирригационной терапии у взрослых и детей

Ирригационная терапия (ИТ) полости носа известна с давних времен. Эта практика ухода за носом впервые упоминается в XV веке в учении хатха-йога. С течением времени данная методика совершенствовалась и в настоящее время применяется для лечения и профилактики различных заболеваний начальных отделов респираторного тракта. А.И. Кюлев перечисляет следующие виды процедур для промывания и орошения носа и носоглотки: носовое орошение, назальный и ретроназальный душ, назофарингеальные ванночки, назофарингеальное аспирационное промывание, метод перемещения по Проетцу [1]. Из всех процедур ИТ наиболее безопасным и доступным методом является носовой душ.

ИТ в виде носового душа включена в российские [2], европейские [3] и американские [4] клинические рекомендации по лечению острого и хронического риносинуситов. По данным систематического обзора, в который вошли проспективные рандомизированные контролируемые исследования (более 400 человек), было выявлено, что использование пациентами с аллергическим ринитом носового душа не менее 7 нед привело к уменьшению выраженности назальных симптомов на 27,66%, снижению потребления медикаментов на 62,1%, ускорению времени мукоцилиарного клиренса на 31,19% и улучшению качества жизни на 27,88% [5].

Точные механизмы действия ИТ неизвестны. Однако большинство экспертов считают, что это, прежде всего, механическое вмешательство, ведущее к прямой очистке слизистой оболочки носа, независимо от состава раствора, используемого для промывания [6, 7]. При И.Т. уменьшается вязкость слизи, что облегчает ее эвакуацию из полости носа. Более того, воспалительные медиаторы, такие как простагландины, лейкотриены и антигены, ответственные за аллергические реакции, могут быть устранены, что ускоряет разрешение инфекций верхних дыхательных путей и аллергического ринита [8—10]. Влияние концентрации солевых растворов на мукоциллиарный транспорт не подтверждено из-за полученных противоречивых данных in vitro и in vivo [11], но отмечено влияние на активность и состав носового секрета [12]. Важное значение имеет концентрация применяемых растворов. Так, введение низкосолевых и изотонических растворов быстро и значительно снижает количество микробных антигенов, тем самым уменьшая микробную нагрузку на слизистую оболочку носа. В то же время гипертонические растворы не способны значительно повлиять на концентрацию микробных антигенов [11]. Кроме того, гипертонические растворы обладают выраженным раздражающим действием на слизистую оболочку носа и хуже переносятся пациентами, чем изотонические растворы [13]. Было установлено, что концентрации лизоцима и лактоферрина сразу после ИТ снижаются и только через 24 ч увеличиваются примерно на 30% [14]. N. Principi и S. Esposito [11], проведя аналитический обзор контролируемых исследований, сделали вывод, что активность ИТ увеличивается за счет ионов, присутствующих в растворе. Так, ионы натрия и хлора оказывают положительное влияние на целостность эпителиальных клеток и восстановление их функции. Магний способствует восстановлению клеток и ограничивает воспаление, уменьшая метаболизм эйкозаноида как на уровне высвобождения арахидоновой кислоты, так и путем прямого ингибирования 5-липоксигеназы [15]. Кроме того, магний ингибирует экзоцитоз эозинофилов [16] и вместе с цинком уменьшает апоптоз респираторных клеток [17]. Калий оказывает противовоспалительное действие. В совокупности все вышеперечисленные ионы значительно повышают жизнеспособность респираторных клеток в отличие от изотонического физиологического раствора [18, 19]. Ионы бикарбоната снижают вязкость слизи, хотя актуальность добавления чистого бикарбоната к солевым растворам еще обсуждается [20].

Для носового душа применяются:

— устройства Долфин и Ринолайф;

— носовой душ по Кюлеву в модификации Маркова [21];

— аппараты Coclean, Rhino flow и Water Pik;

— интраназальные аэрозоли и спреи, содержащие морскую или минеральную воду.

Наиболее широко применяются разнообразные интраназальные спреи и аэрозоли. P. Rapiejko и D. Jurkiewicz в целях оценки эффективности интраназального гипертонического аэрозоля Маример (Marimer Hypertonic) после операций в полости носа и на околоносовых пазухах провели проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Было получено статистически значимое различие в степени тяжести симптомов ринита после септопластики между пациентами контрольной группой и больными, которые использовали аэрозоль Маример. Уже на 7-й день после операции тяжесть заболевания, оцененная участниками исследования, была снижена на 58% у пациентов, которые использовали аэрозоль Маример, по сравнению с 25% в контрольной группе. На 14-й день снижение составило 84 и 51% соответственно.

Использование аэрозоля Маример после септопластики привело к более быстрому уменьшению назальной обструкции, что отметили и пациенты, и клиницисты. По мнению пациентов, на 7-й и 14-й дни использования аэрозоля Маример носовая обструкция была снижена на 73 и 87% соответственно, в то время как в контрольной группе соответствующие значения составляли 14 и 48%. У пациентов, которые применяли аэрозоль Маример после функциональных операций на околоносовых пазухах, на 7-й и 14-й дни явления носовой обструкции были снижены на 73 и 87% соответственно, в то время как в контрольной группе соответствующие значения составляли 23 и 61%.

Было установлено, что применение аэрозоля Маример дает статистически значимый положительный эффект, который приводит к снижению дискомфорта, вызванного корками и накоплением патологических выделений из носа после эндоскопических функциональных операций на околоносовых пазух. К 7-му дню выраженность перечисленных выше симптомов снизилась на 78% у пациентов, которые применяли аэрозоль Маример, и на 88% в контроле. К 14-му дню выраженность указанных выше симптомов снизилась на 93 и 47% соответственно. По оценке клиницистов, уменьшение выделений из носа и количества корок в носовых ходах происходило значительно быстрее и эффективнее у пациентов, которые использовали аэрозоль Маример (на 84% на 7-й день и на 95% на 14-й день), по сравнению с группой контроля (11 и 26% соответственно). Использование аэрозоля Маример после полипэктомии привело к значительному уменьшению обструкции носа. На 7-й день обструкция носа была снижена на 73% у пациентов, которые использовали аэрозоль Маример, и на 14% — в контрольной группе. На 14-й день соответствующие значения составляли 89 и 50%. Результаты этого исследования подтверждают, что использование гипертонического раствора морской воды в виде аэрозоля Маример следует рекомендовать для носового орошения после коррекции перегородки носа (септопластики) и функциональной эндоскопической риносинусохирургии. Использование аэрозоля Маример способствует нормальной проходимости носовых ходов, уменьшает количество корок и выделений из носа, а также ускоряет заживление ятрогенных повреждений слизистой оболочки носа [22].

Применение 2,2% раствора хлорида натрия в форме аэрозоля Маример в дополнение к стандартному лечению острого риносинусита топическими интраназальными кортикостероидами привело к значительному снижению тяжести клинических симптомов воспаления, в частности к статистически значимому улучшению носового дыхания, обоняния из-за уменьшения отека слизистой оболочки нижних носовых раковин, снижению риска такого осложнения острого риносинусита, как острый средний отит [23].

Пациенты с хроническим риносинуситом, использующие аэрозоль Маример в качестве дополнения к лечению, сообщили о значительном уменьшении выделений из носа уже в 1-й день лечения, в то время как в контрольной группе такое улучшение наблюдалось на 7—10-й день лечения [23].

Проспективное рандомизированное контролируемое исследование, в которое были включены 80 пациентов с аллергическим персистирующим ринитом, показало, что применение изотонического аэрозоля Маример ведет к более быстрому разрешению таких симптомов, как ринорея, чихание, затруднение носового дыхания [24].

При заболеваниях носа и околоносовых пазух в патологический процесс почти всегда вовлечена носоглотка, которая труднодоступна для спреев. Одним из осложнений ИТ может стать средний отит, появившийся на фоне дисфункции слуховой трубы из-за попадания раствора в ее устье. Поэтому мы провели клинические наблюдения использования аэрозоля Маример взрослыми добровольцами (n=10) в положении сидя. При этом оценивали попадание аэрозоля в носоглотку и устье слуховой трубы по видеофиксации во время задней риноскопии с помощью эндоскопа с угловой оптикой 70°. Здоровые добровольцы оценивали дискомфорт в полости носа и ощущение/отсутствие давления в полости носа и носоглотке. У всех 10 добровольцев аэрозоль Маример проходил в носоглотку (рис. 1),

Низкий риск развития дисфункции слуховой трубы подтверждает клиническое наблюдение, проведенное у детей, которым под эндотрахеальным наркозом осуществляли эндоскопическую аденотомию. После установки роторасширителя и подтягивания мягкого неба через нос детям проводили носовой душ аэрозолем Маример. Затем помощью эндоскопа с угловой оптикой 70° и видеофиксации нами была проведена оценка попадания аэрозоля Маример на поверхность гипертрофированной глоточной миндалины и в область устья слуховой трубы, что теоретически может вызвать такое осложнение ИТ, как средний отит. При этом было видно, что аэрозоль Маример не обеспечивает удаления казеозных пробок из лакун глоточной миндалины и не попадает в устье слуховой трубы (рис. 2).

Микродиффузионная система распыления препарата обеспечивает глубокое и мягкое орошение слизистой оболочки носа, что способствует эффективному воздействию микроэлементов, содержащихся в аэрозоле [25]. Применение аэрозоля Маример сопровождалось менее выраженными субъективными ощущениями, что было подтверждено отсутствием дискомфорта у здоровых добровольцев при его использовании.

Таким образом, аэрозоль Маример является безопасным в применении и не вызывает неприятных субъективных ощущений. Аэрозоль Маример проникает в носоглотку и не попадает в устье слуховой трубы, что значительно снижает риск возникновения такого осложнения ИТ, как средний отит.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: И.А.

Сбор и обработка материала: Д.П., Я.С.

Написание текста: И.А., А.В.

Редактирование: Д.П.

Сведения об авторах

Анготоева Ирина Борисовна, к.м.н., доцент [Irina B. Angotoeva, MD, PhD]; адрес: Россия, 125993, Москва, ул. Баррикадная, 2/1 [address: 2/1 Barrikadnaya str., 125993 Moscow, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6247-619X; е-mail: angotoeva@mail.ru; Поляков Дмитрий Петрович, к.м.н. [Dmitry P. Polyakov, MD, PhD]; адрес: Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30, корп. 2 [address: bldg. 2, 30 Volokolamskoe highway, 123182 Moscow, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6368-648X; е-mail: polyakovdp@yandex.ru; Старунова Яна Геннадьевна, клинический ординатор [Yаna G. Starunova, MD]; адрес: Россия, 125993, Москва, ул. Баррикадная, 2/1 [address: 2/1 Barrikadnaya str., 125993 Moscow, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5087-6137; е-mail: yana0010@mail.ru; Винников Александр Константинович, к.м.н., доцент [Alexandr K. Vinnikov, MD, PhD]; адрес: Россия, 125993, Москва, ул. Баррикадная, 2/1 [address: 2/1 Barrikadnaya str., 125993 Moscow, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2425-2590; е-mail: aleksandrvinnikov@mail.ru