Заболевания носа и околоносовых пазух (ОНП) занимают 1-е место в структуре патологии ЛОР-органов [1]. Тем не менее частота этих заболеваний в популяции может быть намного выше, поскольку некоторые нозологические формы часто остаются не диагностированными в силу особенностей их клинических проявлений. Это кисты пазух, которые являются случайной находкой у 20% здоровых людей [2], латентные риносинуситы на фоне измененной иммунологической реактивности [3, 4], первично хронический одонтогенный синусит [5], неинвазивный аспергиллез ОНП [6].

По современной классификации, грибковые поражения ОНП разделяют на неинвазивные (аллергический грибковый риносинусит и грибковый шар — fungal ball) и инвазивные (острый, хронический и гранулематозный грибковые синуситы) [7].

Цель исследования — изучить частоту выявления клинически манифестированных и бессимптомных грибковых тел у пациентов, оперированных по поводу заболеваний ОНП.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 737 пациентов, подвергнутых хирургическим вмешательствам на ОНП. Больные находились на стационарном лечении в ЛОР-клинике ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России и в ЛОР-отделении ГАУ РО «Областной консультативно-диагностический центр» (Ростов-на-Дону) в период с января 2015 г. по ноябрь 2017 г. Возраст больных составил от 25 до 68 лет.

Для анализа были отобраны 57 больных с гистологически подтвержденным неинвазивным аспергиллезом ОНП (грибковыми телами). Ни один из этих больных не страдал сахарным диабетом, не подвергался лучевой и химиотерапии, не имел признаков вторичного иммунодефицита.

Больные с грибковыми телами были разделены на две группы.

В 1-ю группу были включены 49 человек, которые имели симптомы заболеваний ОНП: периодические дискомфорт или боль в области пораженной пазухи, какосмию, гнойные выделения из носа или постназальный затек. Во 2-ю группу вошли 8 больных, у которых патология пазух была случайной находкой при проведении спиральной компьютерной томографии перед дентальной имплантацией и синус-лифтингом (n=4), при обследовании в неврологическом стационаре (n=2), перед операцией по поводу катаракты (n=1), при подготовке к тимпанопластике (n=1).

Всем больным были проведены эндоскопические операции. Удаленный во время хирургического вмешательства материал подвергался микроскопическому, культуральному и гистологическому исследованиям с использованием методов окраски, позволяющих выявить споры и друзы грибов (окраска по Романовскому—Гимзе, PAS-реакция) [8, 9].

Чаще всего грибковые тела располагались в верхнечелюстной пазухе (см. таблицу).

У 39 больных с изолированным поражением верхнечелюстной пазухи и у 3 пациентов с сочетанным поражением ОНП были отмечены непостоянные клинические проявления синусита в виде давящей боли в области щеки (n=27), периодически появляющихся выделений из носа (n=32), затруднения носового дыхания (n=26), стекания слизи по задней стенке глотки (n=6), 3 человека жаловались на какосмию. Длительность заболевания составляла от 6 мес до 7 лет. В течение этого периода больные неоднократно лечились амбулаторно с диагнозом «хронический синусит». Стоматологические вмешательства в анамнезе отмечены у 31 больного (у 28 эндодонтические вмешательства, у 3 экстракция зубов на стороне поражения). У 1 больной в прошлом была вскрыта верхнечелюстная пазуха по Калдвеллу—Люку, но после операции периодически возобновились односторонние гнойные выделения из носа и затруднение носового дыхания, а при хирургическом вмешательстве в пазухе обнаружено грибковое тело. При эндоскопическом исследовании пациентов с поражением верхнечелюстной пазухи у 1 больной в среднем носовом ходе на стороне поражения были обнаружены серо-черные массы, у 19 человек отмечено искривление перегородки носа в сторону пораженной пазухи, причем у 8 из них в виде крупных гребней, а у 14 исследуемых имелся бугор перегородки носа, прикрывающий передний конец средней носовой раковины.

У 7 пациентов с изолированным поражением клиновидной пазухи ведущим симптомом была головная боль, чаще всего на стороне пораженной пазухи (n=4), реже в затылочной области (n=1). У 2 больных головная боль носила диффузный характер. Вторым по частоте симптомом было стекание экссудата по задней стенке глотки (n=5), причем у 1 больного экссудат был гнойно-геморрагическим. Эти симптомы беспокоили больных в течение длительного периода, в среднем 2—3 года. У 1 пациентки, не имеющей признаков синусита в анамнезе, заболевание дебютировало симптомами пареза отводящего нерва в виде сходящегося косоглазия, ограничения подвижности глазного яблока кнаружи и двоения при взгляде в сторону пораженной мышцы. Подобные наблюдения описаны в литературе как редко встречающиеся [10], в то время как головная боль и постназальный затек, особенно с примесью крови, называют в числе наиболее характерных симптомов изолированной аспергиллемы клиновидной пазухи [11]. При эндоскопическом исследовании пациентов с поражением клиновидной пазухи признаков грибкового заболевания полости носа или характерных анатомических особенностей внутриносовых структур выявлено не было.

На спиральной компьютерной томографии во всех случаях отмечено наличие патологического содержимого в пораженных пазухах; как правило, имелись высокоплотные включения (одиночные или в виде нескольких мелких очагов), что является важным диагностическим признаком грибкового тела [12].

Всем больным произведено эндоназальное эндоскопическое вскрытие пораженных пазух, во время операций в них были обнаружены серые бесструктурные массы, на основании чего во всех случаях было заподозрено наличие грибковых тел. При микологическом и гистопатологическом исследованиях во всех случаях обнаружены грибы рода Aspergillus.

Распространенность грибковых поражений пазух при хроническом синусите изучалась многими авторами и составляет около 8% [13, 14], что совпадает с полученными нами данными. Частота бессимптомного аспергиллеза ОНП изучена недостаточно.

В доступной литературе имеется 1 публикация на эту тему. A. Aït-Mansour и соавт. [6] провели ретроспективный анализ 59 случаев выявления грибковых тел при хирургическом вмешательстве, при этом у 49 пациентов были проявления заболевания ОНП, а в 10 случаях грибковые тела оказались случайными находками при спиральной компьютерной томографии (которая была проведена 6198 больным, обследованным перед операцией по поводу катаракты), что составило 16,9% анализируемой выборки. Во всех 10 случаях грибковые тела располагались в верхнечелюстной пазухе, при этом у 7 больных в анамнезе были эндодонтические вмешательства на стороне поражения. Статистический анализ позволил авторам установить частоту встречаемости бессимптомного неинвазивного аспергиллеза верхнечелюстной пазухи среди лиц старше 55 лет, которая составила 1,6/1000.

По нашим данным, частота бессимптомного течения заболевания у пациентов с выявленными грибковыми телами составляет 14%, т. е. она ниже, чем в приведенном выше исследовании.

В работе A. Aït-Mansouretal и соавт. обсуждается также вопрос о лечебной тактике при бессимптомном неинвазивном аспергиллезе [6]. Авторы высказывают сомнение по поводу необходимости хирургического вмешательства у данной группы больных, поскольку грибковые тела ничем себя не проявляют в течение длительного времени. С такой точкой зрения вряд ли можно согласиться, учитывая, что многие грибы, колонизирующие дыхательные пути, являются прямыми, а возможно, и косвенными аллергенами [15]. Кроме того, грибковые тела при длительном пребывании в клиновидных пазухах могут сопровождаться деструкцией костных стенок с развитием неврологических осложнений [16].

1. Грибковые тела обнаружены у 7,7% пациентов, оперированных по поводу заболеваний ОНП.

2. Бессимптомный неинвазивный аспергиллез ОНП зарегистрирован в 14% случаев от общего числа больных, оперированных по поводу грибковых тел в данной области.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.Б.

Сбор и обработка материала: С.Б., О.Л., В.М.

Написание текста, редактирование: Н.Б.

Сведения об авторах

Бойко Наталья Владимировна, д.м.н., профессор [Natalia V. Boiko, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29 [address: 29 Nakhichevanskii lane, 344022 Rostov-on-Dov, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1316-5061; eLibrary SPIN: 2031-2701; е-mail: nvboiko@gmail.com; Банников Сергей Анатольевич, врач-оториноларинголог [Sergei A. Bannikov, MD]; адрес: Россия, 344000, Ростов-на-Дону, ул. Пушкинская, 127 [address: 127 Pushkinskaya str., 344022 Rostov-on-Dov, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4450-9696; e-mail: sabannikov@mail.ru; Лодочкина Ольга Евгеньевна, врач-оториноларинголог [Olga E. Lodochkina, MD]; адрес: Россия, 344000, Ростов-на-Дону, ул. Пушкинская, 127 [address: 127 Pushkinskaya str., 344022 Rostov-on-Dov, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7401-0680; eLibrary SPIN: 3533-4178; e-mail: stefani0640@yandex.ru; Мареев Владимир Викторович, врач-оториноларинголог [Vladimir V. Mareev, MD]; адрес: Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29 [address: 29 Nakhichevanskii lane, 344022 Rostov-on-Dov, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8048-8058; e-mail: marv61@mail.ru