Одноэтапная реконструкция тотального послеоперационного дефекта наружного носа местными тканями

Злокачественные опухоли кожи в области носа составляют около 30% всех новообразований головы и шеи [1]. Особую сложность представляет хирургическое лечение больных с распространенным процессом, когда после иссечения опухоли остается большой дефект, требующий одномоментной реконструкции. Это особенно сложно выполнить в условиях дефицита тканей лица. Даже незначительные дефекты наружного носа болезненно воспринимаются пациентами, поскольку он является центральной и наиболее заметной составной частью лица [2, 3]. При планировании реконструктивной операции большое внимание следует уделять функциональным аспектам, так как даже незначительные девиации наружного носа и внутриносовых структур могут приводить к стойкому нарушению носового дыхания [4, 5].

Приводим собственное клиническое наблюдение реконструкции тотального послеоперационного дефекта носа, возникшего у больного после удаления опухоли наружного носа.

Клинический пример

Пациент Ф., 1954 г. рождения поступил в ЛОР-отделение ГБУ РО «Клиническая больница им. Н.А. Семашко» 22.04.15 с жалобами на болезненную деформацию наружного носа и отсутствие носового дыхания. Указанные жалобы беспокоили пациента на протяжении 6 лет после перенесенного посттравматического остеомиелита костей носа. В течение нескольких лет рубцовая ткань правого ската носа увеличивалась в размерах, что привело к обезображивающей деформации наружного носа, отсутствию носового дыхания и постоянным болевым ощущениям. По месту жительства больному дважды проводили гистологическое исследование биоптата из зоны рубцовой деформации, полученная соединительная ткань была без признаков малигнизации, что интерпретировано как келоидный рубец носа. В связи с этим больной был направлен в ЛОР-отделение ГБУ РО «Клиническая больница им. Н.А. Семашко» для планового хирургического лечения — иссечения рубца и восстановления носового дыхания.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. От медиального угла правого глаза и по всей поверхности наружного носа, преимущественно с правой стороны, определяется рубцовая ткань с признаками воспаления (гиперемия, инфильтрация тканей), грубо деформирующая наружный нос. Правая ноздря отсутствует, левая блокирована смещенной в левую сторону носовой перегородкой. Правая глазная щель значительно сужена, зрение в норме (рис. 1).

Рис. 1. Больной Ф. при поступлении в ЛОР-отделение. Fig. 1. Patient F. at admission to the ENT Department.

На рентгенограмме пневматизация околоносовых пазух сохранена. Больному поставлен диагноз: келоидный рубец носа. Искривление носовой перегородки.

25.04.15 под эндотрахеальным наркозом выполнены иссечение новообразования носа, септопластика, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. В ходе операции был удален обширный участок измененных процессом тканей, обнаружено отсутствие костно-хрящевого каркаса большей части правого бокового ската, в результате чего образовался дефект средней трети лица.

В целях реконструкции наружного носа была выполнена комбинированная пластика дефекта ротационным щечным лоскутом справа и скользящим лобным лоскутом. После удаления массивного гребня носовой перегородки слева избыток ее слизистой оболочки был перенесен на внутреннюю часть щечного лоскута для формирования внутренней выстилки правой половины носа. Носовую перегородку фиксировали сплинтами, в обе половины носа были установлены силиконовые трубки диаметром 1 см (рис. 2).

Рис. 2. Дефект после иссечения опухоли (а), его пластика местными тканями (б). Fig. 2. The defect following tumour extirpation (а), its plastic correction with the use of the local tissues (b).

Гистологическое исследование удаленного новообразования выявило наличие плоскоклеточного дифференцированного рака.

Пациент выписан из ЛОР-отделения 18.05.15 в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога. Перед выпиской были удалены сплинты и силиконовые трубки из носа. Бόльшая часть послеоперационной раны зажила первичным натяжением, имелись два свищевых хода на границе щечного и лобного лоскутов.

Через 6 нед после хирургического вмешательства пациенту была проведена лучевая терапия в онкологическом диспансере. В течение 2 мес после операции в антисептических и репаративных целях местно применялись соответственно хитозановый гель и сульфатиазол серебра в виде крема.

Через 1 год после операции: состояние больного удовлетворительное, послеоперационная рана большей частью зажила первичным натяжением, свищевые ходы закрылись вторичным натяжением, носовое дыхание свободное, болевые ощущения не беспокоят. Рентгенологических и клинических данных за рецидив опухоли нет (рис. 3).

Рис. 3. Больной Ф. через 1 год после операции. Fig. 3. Patient F. one year after surgery.

Таким образом, отсутствие анамнестических и гистологических данных, как в приведенном клиническом наблюдении, не исключает наличия у пациента онкологического заболевания, поэтому ринохирург должен быть готов к обширным реконструктивным операциям носа. Анатомические особенности кровоснабжения в области лица даже при дефиците пластического материала обеспечивают хорошее заживление послеоперационной раны при перемещении лоскутов.

Использованный способ реконструкции обширного сквозного дефекта носа при отсутствии костно-хрящевого каркаса обеспечил удовлетворительные функциональный и косметический результаты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста: Д.П.

Редактирование: Д.П., А.К.

Сведения об авторах

Пшенников Дмитрий Сергеевич, врач-оториноларинголог [Dmitry S. Pshennikov, MD]; адрес: Россия, 390005, Рязань, ул. Семашко, 3 [address: 3 Semashko str., 390005 Ryazan, Russia]; е-mail: pshennikovd@mail.ru; Кучуркин Алексей Николаевич, заведующий ЛОР-отделением [Alexey N. Kuchurkin, MD]