Эндоназальное удаление остеом околоносовых пазух

Читать метаданные

В статье обобщен опыт хирургического лечения остеом околоносовых пазух. За период наблюдения костные неоплазии были выявлены у 89 человек в возрасте от 20 до 87 лет. Из них 37 пациентов, не требующих немедленного оперативного вмешательства, были отнесены в группу динамического наблюдения. Хирургическое лечение в объеме эндоскопического эндоназального удаления остеом придаточных пазух носа было выполнено 52 пациентам. Этим больным проводили полный оториноларингологический осмотр, эндоскопический осмотр носа и носоглотки, компьютерную томографию (конусно-лучевую или мультиспиральную) околоносовых пазух в до- и послеоперационном периодах. Дополнительный интраоперационный контроль осуществляли с помощью электромагнитной навигационной системы. Массив остеомы редуцировали с помощью алмазных ринологических боров. В некоторых случаях для редукции мобилизованных остеом применяли полупроводниковый лазер в контактном режиме. Удаленный материал отправляли на морфологическое исследование. У 28 пациентов остеома сочеталась с полипозным риносинуситом. Изолированное повышение скорости оседания эритроцитов по данным лабораторных исследований было отмечено в 4% случаев. У 31% пациентов с полипозным риносинуситом и остеомой околоносового синуса также было отмечено повышение скорости оседания эритроцитов. Во всех случаях новообразование было удалено полностью, что подтверждалось данными компьютерной томографии в послеоперационном периоде. В группе пациентов, находящихся под динамическим наблюдением, рост остеомы был отмечен в 2 случаях. За 12 мес неоплазия увеличилась на 1—1,5 мм. Так как локализация этих остеом не была связана с естественным соустьем пазухи, они не являлись причиной развития рецидивирующих воспалительных процессов в околоносовых синусах и не имели никакой собственной симптоматики, было принято решение о дальнейшем наблюдении этих пациентов.

Ключевые слова:

остеома

эндоназальный эндоскопический доступ

компьютерная томография околоносовых пазух

Авторы:

Карпищенко С.А.

Кафедра оториноларингологии с клиникой

SPIN РИНЦ: 1254-0263
Scopus AuthorID: 57216870382

Болознева Е.В.

Кафедра оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 197022

Закрыть метаданные

Остеомы представляют собой костные новообразования, характеризующиеся доброкачественным течением [1]. В среднем распространенность этих костных новообразований в популяции составляет около 1%. Наиболее часто остеомы обнаруживаются в лобных пазухах, хотя, по данным некоторых авторов, лидирующее место по локализации этого новообразования занимает решетчатый лабиринт [2].

Существует несколько факторов, приводящих к формированию патологического роста костной ткани. К ним относятся травматическое повреждение челюстно-лицевой области, инфекционно-воспалительный процесс, гормональный дисбаланс, лучевые воздействия и т. д. [3]. Наличие различных теорий и множества этиологических факторов свидетельствует о том, что причина развития остеом на сегодняшний день неизвестна. Диагностика остеом околоносовых синусов довольно проста. Она заключается в проведении лучевых методов исследования (компьютерная томография, рентгенография) [4]. При этом помимо наличия костного новообразования в проекции синусов часто выявляется сопутствующая патология. Остеома является в определенном смысле «инородным телом» для полости пазухи, в связи с чем ее наличие часто приводит к формированию вторичных синуситов с рецидивирующим течением и склонностью к хронизации воспалительного процесса [5].

При случайном обнаружении доброкачественной костной неоплазии в околоносовых пазухах рекомендуется динамическое наблюдение пациента при условии сохранности границ синусов. В случаях, когда остеома вызывает появление клинических симптомов, связанных с ее прорастанием за пределы пазухи, либо вторичные изменения, обусловленные воспалительным процессом, ее необходимо удалить [6]. Наиболее известным является открытый способ хирургического удаления остеом околоносовых пазух [7]. Оперативное вмешательство, выполненное через лицевую стенку, является довольно травматичным. Оно влечет за собой формирование грубых костных дефектов лицевого скелета черепа, а также кожных рубцов. Модификацией этого способа является бикоронарный доступ. Его можно проводить с использованием различных трансплантатов для замещения дефектов лобной кости, а также с сохранением собственных тканей [8]. С развитием эндоскопических технологий для удаления остеом стали применяться комбинированный и эндоназальный подходы. Такие методы хирургического лечения обладают рядом преимуществ, таких как сохранение собственной слизистой оболочки и функциональности мерцательного эпителия, отсутствие повреждения кожного покрова и лицевых стенок околоносовых пазух [9, 10].

На кафедре оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России в период с января 2013 г. по октябрь 2016 г. наблюдались 89 пациентов с остеомой околоносовых пазух, из них 37 человек были отнесены в группу динамического наблюдения (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томограмма околоносовых пазух пациента из группы динамического наблюдения: остеома решетчатого лабиринта справа. Fig. 1. Computed tomography of the paranasal sinuses of a patient from the dynamic observation group: osteoma of the right-hand ethmoidal labyrinth.

Выявленные у них новообразования не требовали немедленного хирургического вмешательства. Остеомы у этих пациентов не превышали 30 мм в диаметре, они не располагались вблизи соустья, а также не являлись причиной синусита. Среди этих больных были 28 женщин и 9 мужчин. Возраст пациентов составил от 28 до 87 лет.

Остеомы у пациентов группы динамического наблюдения имели следующую локализацию:

— лобная пазуха (n=12, или 32%);

— решетчатый лабиринт (n=24, или 65%);

— основная пазуха (n=1, или 3%).

Пациентам, находившимся под наблюдением, для оценки динамики роста остеом рекомендовалось выполнение контрольной компьютерной томографии через 6, 12, 24 и 48 мес после первичного обнаружения опухоли. За период наблюдения рост костных новообразований был отмечен у 2 пациентов на 1—1,5 мм за 12 мес. В обоих случаях при зафиксированном росте остеом клинические проявления отсутствовали, в связи с чем этим пациентам было рекомендовано дальнейшее наблюдение.

Хирургическое лечение было проведено 52 пациентам (32 женщины и 20 мужчин в возрасте от 20 до 65 лет). Этим пациентам на догоспитальном этапе были проведены полный оториноларингологический осмотр, эндоскопия носовой полости и носоглотки, компьютерная томография околоносовых пазух. Хирургическое лечение проводили с помощью эндоскопического эндоназального подхода.

Среди прооперированных пациентов локализация остеом была следующей:

— фронтальная пазуха (n=25, или 48%)

— решетчатый лабиринт (n=22, или 42%);

— основная пазуха (n=1, или 2%);

— верхнечелюстная пазуха (n=4, или 8%).

В том числе нами были удалены 6 гигантских остеом, одна из которых локализовалась в этмоидальном синусе, остальные — в лобной пазухе (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная томограмма околоносовых пазух: гигантская остеома лобной пазухи. Fig. 2. Computed tomography of the paranasal sinuses: a giant osteoma in the frontal sinus.

Для трансназальной редукции остеом нами использовались алмазные боры с различной кривизной (0°, 15°, 40° и 70°). После тщательного удаления плотного массива опухоли с помощью микрохирургических инструментов мы смещали ее в носовую полость и извлекали. В случаях мобилизованной остеомы для уменьшения ее объема применялся полупроводниковый лазер в контактном режиме мощностью 10 Вт. Операционный материал отправлялся на морфологическое исследование.

По данным морфологического исследования среди удаленных новообразований 27 были представлены компактными, 10 — спонгиозными, 15 имели смешанный тип строения (рис. 3).

Рис. 3. Гистологическое исследование остеомы. Определяются участки, состоящие из соединительной ткани с множеством тонкостенных сосудов, просвет которых преимущественно пуст, очаговые скопления эозинофилов и диффузная лимфоцитарная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином, ×100. Fig. 3. The histological picture of the osteoma showing the portions of the connective tissue containing numerous thin-walled vessels showing empty lumens, focal accumulations of eosinophils, and diffuse lymphocytic infiltration. Staining with hematoxylin and eosin, ×100.

Эндоназальное удаление остеом у 48 пациентов проводили в условиях общей анестезии у 4 — под местным обезболиванием. Под местной анестезией были прооперированы пациенты с остеомами верхнечелюстных пазух (рис. 4).

Рис. 4. Эндоскопическая картина верхнечелюстной пазухи: остеома, расположенная на нижней стенке синуса (указано стрелкой). Fig. 4. The endoscopic picture of the maxillary sinus: the osteoma located at the lower wall of the sinus (indicated by the arrow).

Все хирургические вмешательства помимо визуального эндоскопического контроля были выполнены с помощью электромагнитной навигационной станции (рис. 5).

Рис. 5. Удаление остеомы лобной пазухи под контролем электромагнитной навигационной системы. Fig. 5. The removal of the osteoma from the frontal sinus under control of an electromagnetic navigation system.

Такое оборудование позволяет интраоперационно контролировать степень удаления новообразования и предупреждать повреждение окружающих анатомических структур.

У 12 (23%) пациентов остеомы сочетались с полипозным риносинуситом. В этих случаях удаление костного образования было выполнено во время функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух, так как остеомы были небольшого размера (не более 30 мм) и свободно мобилизовались.

При анализе данных клинико-лабораторных исследований (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи) у 2 (4%) пациентов было выявлено повышение скорости оседания эритроцитов до 18—25 мм/ч. Причин, объясняющих эти изменения, при обследовании на амбулаторном этапе выявлено не было. При выписке из стационара пациентам было рекомендовано сделать контрольный клинический анализ крови через 1 и 3 мес. Во время телефонного контакта через 1 мес после хирургического лечения пациенты сообщили о нормализации данного показателя.

У 16 (31%) пациентов с полипозным риносинуситом и остеомой околоносового синуса также было отмечено повышение скорости оседания эритроцитов. У этих больных изменения клинико-лабораторных показателей были обусловлены обострением хронического воспалительного процес-са в околоносовых пазухах. Анамнестические данные свидетельствовали об усилении клинических симптомов полипозного риносинусита в тече-ние последнего месяца перед хирургическим лечением.

Эндоскопический эндоназальный способ удаления остеом околоносовых пазух является наиболее современным методом хирургического лечения больных с этой патологией. Такой подход позволяет сохранить целостность костей лицевого скелета черепа, не требует последующей пластики, является максимально щадящим и достаточно эффективным. В случаях сочетания остеомы и полипозного риносинусита новообразование, вероятно, является пусковым механизмом развития воспалительной реакции и, как следствие, формирования полипозно-измененной слизистой оболочки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста: С.К., Е.Б.

Редактирование: С.К.