Эндоназальное удаление остеом околоносовых пазух

Остеомы представляют собой костные новообразования, характеризующиеся доброкачественным течением [1]. В среднем распространенность этих костных новообразований в популяции составляет около 1%. Наиболее часто остеомы обнаруживаются в лобных пазухах, хотя, по данным некоторых авторов, лидирующее место по локализации этого новообразования занимает решетчатый лабиринт [2].

Существует несколько факторов, приводящих к формированию патологического роста костной ткани. К ним относятся травматическое повреждение челюстно-лицевой области, инфекционно-воспалительный процесс, гормональный дисбаланс, лучевые воздействия и т. д. [3]. Наличие различных теорий и множества этиологических факторов свидетельствует о том, что причина развития остеом на сегодняшний день неизвестна. Диагностика остеом околоносовых синусов довольно проста. Она заключается в проведении лучевых методов исследования (компьютерная томография, рентгенография) [4]. При этом помимо наличия костного новообразования в проекции синусов часто выявляется сопутствующая патология. Остеома является в определенном смысле «инородным телом» для полости пазухи, в связи с чем ее наличие часто приводит к формированию вторичных синуситов с рецидивирующим течением и склонностью к хронизации воспалительного процесса [5].

При случайном обнаружении доброкачественной костной неоплазии в околоносовых пазухах рекомендуется динамическое наблюдение пациента при условии сохранности границ синусов. В случаях, когда остеома вызывает появление клинических симптомов, связанных с ее прорастанием за пределы пазухи, либо вторичные изменения, обусловленные воспалительным процессом, ее необходимо удалить [6]. Наиболее известным является открытый способ хирургического удаления остеом околоносовых пазух [7]. Оперативное вмешательство, выполненное через лицевую стенку, является довольно травматичным. Оно влечет за собой формирование грубых костных дефектов лицевого скелета черепа, а также кожных рубцов. Модификацией этого способа является бикоронарный доступ. Его можно проводить с использованием различных трансплантатов для замещения дефектов лобной кости, а также с сохранением собственных тканей [8]. С развитием эндоскопических технологий для удаления остеом стали применяться комбинированный и эндоназальный подходы. Такие методы хирургического лечения обладают рядом преимуществ, таких как сохранение собственной слизистой оболочки и функциональности мерцательного эпителия, отсутствие повреждения кожного покрова и лицевых стенок околоносовых пазух [9, 10].

На кафедре оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России в период с января 2013 г. по октябрь 2016 г. наблюдались 89 пациентов с остеомой околоносовых пазух, из них 37 человек были отнесены в группу динамического наблюдения (рис. 1).

Остеомы у пациентов группы динамического наблюдения имели следующую локализацию:

— лобная пазуха (n=12, или 32%);

— решетчатый лабиринт (n=24, или 65%);

— основная пазуха (n=1, или 3%).

Пациентам, находившимся под наблюдением, для оценки динамики роста остеом рекомендовалось выполнение контрольной компьютерной томографии через 6, 12, 24 и 48 мес после первичного обнаружения опухоли. За период наблюдения рост костных новообразований был отмечен у 2 пациентов на 1—1,5 мм за 12 мес. В обоих случаях при зафиксированном росте остеом клинические проявления отсутствовали, в связи с чем этим пациентам было рекомендовано дальнейшее наблюдение.

Хирургическое лечение было проведено 52 пациентам (32 женщины и 20 мужчин в возрасте от 20 до 65 лет). Этим пациентам на догоспитальном этапе были проведены полный оториноларингологический осмотр, эндоскопия носовой полости и носоглотки, компьютерная томография околоносовых пазух. Хирургическое лечение проводили с помощью эндоскопического эндоназального подхода.

Среди прооперированных пациентов локализация остеом была следующей:

— фронтальная пазуха (n=25, или 48%)

— решетчатый лабиринт (n=22, или 42%);

— основная пазуха (n=1, или 2%);

— верхнечелюстная пазуха (n=4, или 8%).

В том числе нами были удалены 6 гигантских остеом, одна из которых локализовалась в этмоидальном синусе, остальные — в лобной пазухе (рис. 2).

По данным морфологического исследования среди удаленных новообразований 27 были представлены компактными, 10 — спонгиозными, 15 имели смешанный тип строения (рис. 3).

Эндоназальное удаление остеом у 48 пациентов проводили в условиях общей анестезии у 4 — под местным обезболиванием. Под местной анестезией были прооперированы пациенты с остеомами верхнечелюстных пазух (рис. 4).

У 12 (23%) пациентов остеомы сочетались с полипозным риносинуситом. В этих случаях удаление костного образования было выполнено во время функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух, так как остеомы были небольшого размера (не более 30 мм) и свободно мобилизовались.

При анализе данных клинико-лабораторных исследований (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи) у 2 (4%) пациентов было выявлено повышение скорости оседания эритроцитов до 18—25 мм/ч. Причин, объясняющих эти изменения, при обследовании на амбулаторном этапе выявлено не было. При выписке из стационара пациентам было рекомендовано сделать контрольный клинический анализ крови через 1 и 3 мес. Во время телефонного контакта через 1 мес после хирургического лечения пациенты сообщили о нормализации данного показателя.

У 16 (31%) пациентов с полипозным риносинуситом и остеомой околоносового синуса также было отмечено повышение скорости оседания эритроцитов. У этих больных изменения клинико-лабораторных показателей были обусловлены обострением хронического воспалительного процес-са в околоносовых пазухах. Анамнестические данные свидетельствовали об усилении клинических симптомов полипозного риносинусита в тече-ние последнего месяца перед хирургическим лечением.

Эндоскопический эндоназальный способ удаления остеом околоносовых пазух является наиболее современным методом хирургического лечения больных с этой патологией. Такой подход позволяет сохранить целостность костей лицевого скелета черепа, не требует последующей пластики, является максимально щадящим и достаточно эффективным. В случаях сочетания остеомы и полипозного риносинусита новообразование, вероятно, является пусковым механизмом развития воспалительной реакции и, как следствие, формирования полипозно-измененной слизистой оболочки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста: С.К., Е.Б.

Редактирование: С.К.