Крыло носа является парной субъединицей выпуклой формы, включающей наружную кожную поверхность, внутреннюю эпителиальную выстилку, большой крыльный хрящ и малые крыльные хрящи, которые не образуют сплошной структуры. Сзади крыло носа ограничено носощечной бороздой, снизу — свободным краем носового отверстия (ноздри). Внешний вид крыла носа в значительной степени определяет внешнее восприятие человеческого лица и его индивидуальность. Причиной утраты крыла носа чаще всего являются операции по удалению злокачественных опухолей и травмы. Устранение сквозных дефектов крыла носа является сложной задачей реконструктивной хирургии. Необходимо не только восстановить целостность наружной кожи, но и сформировать внутренний эпителиальный покров, добиться симметрии нижней трети носа [1]. Несмотря на отсутствие хрящевого слоя на большей площади этой субъединицы, многие авторы рекомендуют выполнять так называемую неанатомическую трансплантацию хряща в структуру неокрыла, чтобы придать ему естественную выпуклую форму, избежать пролапса и ретракции [1, 2]. Концепция субъединиц предполагает моделирование всего крыла носа при утрате более его половины [3, 4]. Для полноценного косметического эффекта необходимо восстановить естественный вид носощечной борозды и верхней границы крыла носа [5]. Следует учитывать, что выполнение реконструкции в несколько этапов существенно снижает качество жизни больных в период лечения и нежелательно у пожилых пациентов [2].

Существуют разные способы реконструкции крыла носа, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки. Трансплантация композитного графта из ушной раковины позволяет сразу получить полнослойный пластический материал изогнутой формы, уже имеющий свободный край. Этим методом могут быть устранены дефекты не более 1 см в наименьшем измерении, так как сложно подобрать кривизну, соответствующую естественной форме [4, 6]. Комбинация мелолабиального лоскута, хрящевого графта и лоскута из слизистой оболочки носа позволяет получить достаточную площадь кожи для восстановления крыла [1, 5, 6]. Рубец в донорской зоне удачно маскируется в носощечной борозде. Однако, чтобы создать естественный вид границ субъединицы, требуется двухэтапное вмешательство. Кожа носогубной области у мужчин имеет волосяной покров, что может ограничивать возможности метода. Получение пластического материала из разных анатомических зон увеличивает продолжительность операции и создает дополнительную травму в донорском месте. Сдвижной пазл-лоскут из кожи медиальной части щеки («jigsaw puzzle» advancement flap) используется для устранения дефектов крыла носа и может быть дополнен трансплантацией хрящевого графта [7, 8]. Донорская кожа внешне подобна коже крыла носа, дефект в месте забора лоскута маскируется в носощечной борозде. Реконструкция не требует отсроченной коррекции. Авторы отмечают, что наложение кожно-надкостничного шва требует определенного навыка, приведенные иллюстрации свидетельствуют о незначительной глубине сформированной носощечной борозды. Описанная методика не предполагает моделирование свободного края носового отверстия. Получение хрящевого аутографта увеличивает время операции и травму в донорской зоне, альтернативой может быть трансплантат от трупного донора [9]. Нами разработан и применен способ реконструкции сквозного дефекта крыла носа на основе пазл-лоскута с включением аллогенного хрящевого трансплантата.

Цель работы — описать технику и результаты операции.

Выполнено две операции по разработанной методике. Пациентами были женщины в возрасте 79 и 75 лет. В обоих случаях имел место сквозной дефект крыла носа без вовлечения соседних субъединиц после удаления карцином кожи, распространяющихся на свободный край носового отверстия. Замещение дефекта выполнено комбинированным пластическим материалом. Основу составил кожно-подкожный лоскут из медиальной части щеки, перемещенный в область изъяна путем сдвижения. Устранение эпителиального покрова со стороны преддверия носа выполнено за счет формирования дупликатуры выступающей части лоскута. Для создания каркаса неокрыла использован аллогенный хрящевой трансплантат. В раннем послеоперационном периоде проводилось клиническое наблюдение. Через 2 мес после заживления раны выполнено ультразвуковое исследование неокрыла носа. Оценку рубца проводили с помощью опросника Nasal Appearance and Function Evaluation Questionnaire (NAFEQ) [10] и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) [11]. Оценка по NAFEQ предполагает характеристику 7 показателей функции носа и 7 показателей его внешнего вида по 5-балльной шкале (1 балл — показатель полностью не устраивает, 5 баллов — показатель полностью устраивает). Оценка по ВАШ предполагает использование 100-балльной шкалы: результат 65 баллов и более считается оптимальным, 50—64 балла — субоптимальным.

Операции выполняли под местной инфильтрационной анестезией. При резекции отступали от края опухоли на 0,5 см, в результате был образован дефект кожи и свободного края крыла носа (рис. 1). Затем размечали выступающий фрагмент будущего пазл-лоскута на коже медиальной части щеки. Форма и размер соответствовали участку утраченного эпителиального покрова наружной и внутренней поверхности крыла носа (рис. 2). Для большей точности использовали пластиковые шаблоны и параметры контралатеральной субъединицы. Треугольники избыточной кожи выше и ниже выступающего фрагмента иссекали для предотвращения деформации. Отсепаровывали лоскут в латеральном направлении на 3,5—4,0 см по границе подкожного слоя и фасции. Мобилизацию считали адекватной при свободном сдвижении кожи щеки до границ дефекта. В результате был образован сдвижной пазл-лоскут. Затем формировали хрящевой трансплантат из реберно-хрящевого комплекса трупного донора. Использование аллогенного материала вместо собственного хряща пациента позволяло избежать дополнительной травмы, сократить время операции, моделировать графт любой величины и формы. Для придания естественной формы ориентировались на интактное крыло носа. Толщина трансплантата составляла 0,2 см, ширина — 0,5 см, длина подбиралась индивидуально. Фрагмент хряща размещали в проекции свободного края носового отверстия, концевые отделы трансплантата погружали в заготовленные «карманы» в краях раны и фиксировали швами (рис. 3). Удаляли подкожный жировой слой c выступающей части за исключением 0,5—0,6 см в его основании, чтобы снизить риск ишемии. После этого перемещали лоскут в медиальном направлении и фиксировали его кожно-фасциальным швом в проекции носощечной борозды. Лоскут сгибали соответственно углу между крылом носа и щекой. В результате была образована хорошо выраженная борозда по ходу ранее сформированного углубления на границе выступающей части пазл-лоскута. Нижнюю часть кожной площадки перегибали через хрящевой трансплантат вовнутрь, моделируя таким образом свободный край носового отверстия и устраняя дефект внутренней выстилки (рис. 4). Это позволяет избежать дополнительной травмы преддверия носа и является одним из отличий от классического дизайна. Для создания более выраженной носощечной борозды мы выполняли иссечение полоски кожи на границе выступающей и основной частей лоскута (рис. 5). Ширина полоски — 0,2 см, глубина — эпидермис и около одной трети дермального слоя, ни в одном из наблюдений не было выявлено признаков нарушения кровотока в лоскуте. Этот этап также отличает наш способ от классического. На края раны накладывали узловые швы (рис. 6). При выявлении избыточной площади кожи выполняли иссечение соответствующих участков.

У обеих пациенток удалось восстановить утраченные покровы наружной кожи и внутренней выстилки. Раны зажили первичным натяжением. Некроза донорского лоскута зафиксировано не было. В течение первых 3—4 нед после операции неокрыло носа имело заметно больший объем по сравнению с нормальным. По мере формирования рубца размер уменьшался. Эпителизация рубца завершалась к 8—9-м суткам после операции.

Через 12 нед после операции были выполнены осмотр пациенток, ультразвуковое исследование неокрыла носа, анкетирование с помощью опросника NAFEQ, проведена субъективная оценка по ВАШ.

У одной пациентки неокрыло носа было умеренно дислоцировано в дорсальном направлении (рис. 7, а, б). Пациентка была не полностью удовлетворена косметическим результатом, однако сообщила, что родственники удовлетворены ее внешностью и рубец не привлекает внимания незнакомых лиц. Сумма баллов по опроснику NAFEQ: показатели функции носа — 35 из 35 возможных, показатели внешнего вида носа — 32 из 35 возможных. Оценка по ВАШ — 66 баллов, на границе оптимального и субоптимального результатов. Рубец в донорской зоне полностью удовлетворял пациентку.

У второй пациентки неокрыло носа было несколько толще нормального. При этом ширина носового отверстия была нормальной, контур субъединицы не был изменен, цвет и текстура кожи соответствовали естественным (рис. 7, в, г). Сумма баллов по опроснику NAFEQ: показатели функции носа — 35 из 35 возможных, показатели внешнего вида носа — 34 из 35 возможных. Оценка по ВАШ — 82 балла, оптимальный диапазон. Рубец в донорской зоне полностью удовлетворял пациентку.

Ультразвуковое исследование неокрыла носа показало, что аллогенный хрящевой трансплантат лоцировался в виде объемной гипоэхогенной структуры с четкими очертаниями, был окружен фиброзной капсулой, признаков резорбции выявлено не было.

Предлагаемый способ реконструкции крыла носа позволяет выполнять одномоментное восстановление всех слоев ткани, моделировать естественный вид носощечной борозды и свободного края носового отверстия, создавать естественную форму крыла носа и удачно маскировать рубец в донорской зоне. Использование аллогенного хрящевого материала позволяет сократить время операции и хирургическую травму, при этом не влияя на заживление раны. Аллогенный трансплантат покрывался фиброзной капсулой и сохранялся в неокрыле без изменений спустя 12 нед после хирургического вмешательства. Оценка функционального и косметического эффектов реконструкции находится в диапазоне оптимального и субоптимального результатов. Способ реконструкции крыла носа модифицированным пазл-лоскутом может быть с успехом использован для устранения тотального дефекта данной области.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов на всех этапах равное.