Оценка эффективности лечения острого гнойного риносинусита у детей

В педиатрической практике риносинуситы составляют 28—30% среди всех заболеваний верхних дыхательных путей. Несмотря на внедрение в практику новых методов лечения патологии околоносовых пазух, заболеваемость в детском возрасте сохраняется на высоком уровне и имеет тенденцию к увеличению [1]. В настоящее время кортикостероиды являются одними из самых эффективных средств с противовоспалительными свойствами [2]. В России мометазона фуроат (назонекс) является единственным назальным стероидом, в качестве показаний к применению у которого официально зарегистрирован острый риносинусит. Имеется достаточное количество клинических исследований, доказавших его эффективность в лечении неаллергической воспалительной ринологической патологии у детей и взрослых [3]. Лактоферрин — один из компонентов иммунной системы организма, он является белком острой фазы воспаления и обладает выраженными антибактериальными свойствами [4]. В зарубежной литературе обсуждается роль лактоферрина в патогенезе некоторых воспалительных заболеваний и при онкологической патологии [5—7]. У здоровых детей уровень лактоферрина неодинаков в разных географических регионах и этнических группах и колеблется в пределах от 0,2 до 2,0 мг/мл [8]. В отечественной литературе отсутствуют сведения, касающиеся использования лактоферрина в качестве прогностического критерия эффективности лечения острого риносинусита у детей.

Цель исследования — оценить эффективность лечения детей с острым гнойным риносинуситом с использованием концентрации лактоферрина в сыворотке крови.

В основу работы были положены клинические наблюдения за 298 детьми с острым гнойным риносинуситом, проходившими лечение в отделении оториноларингологии МБЛПУ «Зональный перинатальный центр» (Новокузнецк) с 2013 по 2015 г.

Критерии включения в исследование: верифицированный диагноз острого риносинусита, возраст от 3 до 10 лет включительно, отсутствие других воспалительных заболеваний ЛОР-органов, наличие подписанного информированного согласия родителей на участие ребенка в исследовании. Критерии исключения: возраст менее 3 лет и более 10 лет, имеющиеся хронические заболевания ЛОР-органов, наличие в анамнезе аллергии, нарушения архитектоники полости носа, отказ родителей от участия ребенка в исследовании. Протокол исследования был разработан в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта» с поправками 2008 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава России № 266 от 19.06.03, и одобрен этическим комитетом Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей, протокол № 49 от 27.01.09.

В зависимости от проводимой терапии все дети были разделены на 2 группы: контрольную и основную.

Контрольную группу составили 166 детей (средний возраст 8,2±0,5 года) с острым гнойным риносинуситом, которым проводили стандартное лечение, включающее антибактериальную терапию (цефсон 50 мг/кг массы тела 1 раз в сутки, продолжительность 7—9 дней), по показаниям — эндоназальное дренирование верхнечелюстных пазух, применение метода перемещения по Проетцу (150 мл 0,9% водного раствора хлорида натрия 2 раза в сутки, продолжительность 7—9 дней), физиотерапевтическое лечение носа (с помощью облучателя ультрафиолетового стационарного УГН1 для групповых локализованных облучений 1 раз в сутки, продолжительность 5 дней: первый день — в течение 30 с, последующие 4 дня — по 1 мин в каждый носовой ход), сосудосуживающие назальные капли (називин 0,025 или 0,05%, в зависимости от возраста ребенка, по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в сутки, продолжительность 5 дней). Основную группу составили 132 пациента (средний возраст 7,9±0,3 года) с острым гнойным риносинуситом которым помимо стандартного лечения был назначен топический кортикостероид — мометозона фуроат. Назальный спрей мометазона фуроат впрыскивали в каждый носовой ход по 1 дозе (50 мкг) 2 раза в сутки в течение 2 нед, затем 1 раз в сутки до 2 мес. Антибактериальная терапия была проведена всем пациентам контрольной и основной групп. Показаниями к назначению эндоназального дренирования верхнечелюстных пазух являлись боли в проекции лобных и/или гайморовых пазух, выделения из полости носа слизисто-гнойного или гнойного характера, стойкое затруднение носового дыхания. Эндоназальное дренирование верхнечелюстных пазух было проведено 143 (86,1%) пациентам контрольной группы и 97 (73,5%) больным основной группы. Количество промываний методом перемещения по Проетцу в контрольной группе составило 2988 процедур, в основной группе — 1848 процедур. Физиотерапевтическое лечение и сосудосуживающие назальные капли применялись у всех больных контрольной и основной групп.

При поступлении и выписке проводился осмотр полости носа пациентов с помощью эндоскопов с углом зрения 0 или 30° диаметром 1,9; 2,7 или 4 мм (размер оптической трубки выбирался в зависимости от ширины носовых ходов; фирма «Karl Storz»).

Оценка эффективности лечения проводилась по эндоскопической картине и концентрации лактоферрина в сыворотке крови. Уровень лактоферрина определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов, произведенных ЗАО «Вектор-Бест» (Россия), комплекса оборудования и программы Microplate Manager фирмы «Bio-Rad» (США).

Статистическую обработку материала выполняли с использованием пакетов IBM SPSS Statistics Base 20, BioStat Professional 2009 версии 5.8.4.3. Рассчитывали относительный уровень значимости (p), при этом критическое значение принималось равным 0,05. Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовали критерий хи-квадрат (χ²). Для анализа повторных измерений качественных признаков применялся критерий Мак-Нимара с поправкой Йетса. Анализ количественной оценки проводили при помощи критерия Стьюдента. Для проверки нормальности распределения применяли критерий Колмогорова—Смирнова. Достоверно значимыми считали различия при р=0,05.

В контрольной группе больных по данным эндоскопического осмотра полости носа при поступлении выявлены: гиперемия слизистой оболочки полости носа у 166 (100%) детей, отек у 163 (98,1%) пациентов, слизистое отделяемое из полости носа у 61 (36,7%) ребенка, слизисто-гнойное отделяемое у 54 (32,6%) больных, гнойное отделяемое в 51 (30,7%) случае. При исследовании полости носа у пациентов основной группы при поступлении определялись: гиперемия слизистой оболочки полости носа у 132 (100%) детей, отек у 126 (95,4%) пациентов, слизистое отделяемое из полости носа у 21 (15,9%) ребенка, слизисто-гнойное отделяемое у 42 (31,8%) человек, гнойное отделяемое в 69 (52,3%) случаях.

Оценка состояния проводилась субъективно ребенком или родителями при поступлении, выписке и через 1 мес после лечения с помощью визуальной аналоговой шкалы (в баллах). Основными симптомами, по которым оценивалось состояние пациентов, были боль в проекции гайморовых, лобных пазух; затруднение носового дыхания днем, ночью; ринорея; стекание слизи по задней стенке глотки. Субъективное ощущение боли оценивалось следующим образом: 0—3 балла — легкая степень (незначительная боль), 4—7 баллов — средняя степень (умеренная боль), 8—10 баллов — тяжелая степень (сильная боль). В зависимости от выраженности симптомов риносинусита распределялись значения: 0—3 балла — легкая степень заболевания, 4—7 баллов — среднетяжелая степень заболевания, 8—10 баллов — тяжелая степень заболевания.

В табл. 1 приведены показатели клинической картины заболевания у детей основной и контрольной групп до и после лечения. Статистически значимых различий между группами при поступлении не было. Как следует из данных табл. 1, в контрольной группе в отличие от основной группы после лечения сохранялись остаточные явления заболевания: затруднение носового дыхания днем и ночью, отек слизистой оболочки полости носа, слизистое отделяемое из полости носа, боль в проекции лобных и верхнечелюстных пазух, на рентгенограмме придаточных пазух носа выявлены утолщение, отек стенок верхнечелюстных и лобных пазух. Исходя из значений критерия Мак-Нимара, в контрольной (χ²=11,204; p=0,002) и основной (χ²=9,202; p=0,000) группах статистически значимого улучшения состояния больных в результате лечения не наблюдалось.

При выписке больных по данным эндоскопического осмотра в контрольной группе гиперемия слизистой оболочки полости носа была выявлена в 17 (10,2%) случаях, отек — у 45 (27,1%) человек, слизистое отделяемое из полости носа — у 33 (19,8%) пациентов, слизисто-гнойное отделяемое — у 15 (9%) детей. В основной группе гиперемия слизистой оболочки полости носа определялась у 9 (6,8%) больных, отек — у 5 (3,7%) человек, слизистое отделяемое из полости носа у 7 (5,3%) пациентов. Сравнение исходов лечения в 2 группах подтверждает эффективность лечения, применяемого у пациентов основной группы (χ²=4,021; p=0,001).

Содержание лактоферрина в сыворотке крови у детей основной и контрольной групп при поступлении, сразу после лечения и через 1мес после терапии представлено в табл. 2. Полученные результаты интерпретировали следующим образом: при уровне лактоферрина менее 1,2 мкг/мл оценивали проводимое лечение как эффективное, при концентрации лактоферрина 1,2 мкг/мл и более — как неэффективное и корректировали дозу лечебного препарата. Как следует из данных табл. 2, до лечения у всех пациентов отмечены повышенные значения острофазного белка лактоферрина по сравнению с физиологической нормой. У пациентов основной группы при выписке показатели лактоферрина снизились в среднем в 3 раза, приближаясь к физиологической норме, и продолжали уменьшаться по данным обследования через 1 мес после лечения. В контрольной группе больных уровень лактоферрина восстанавливался медленнее по сравнению с основной группой, что говорит о недостаточной эффективности лечения (р=0,006). Концентрации лактоферрина у пациентов основной группы нормализовались под действием спрея назонекс, что доказывает высокий противовоспалительный эффект комбинированного лечения. Выявлено статистически значимое различие в группах при выписке и через 1 мес после лечения (t=1,96; р=0,06).

Динамика содержания лактоферрина в сыворотке крови является важным критерием эффективности лечения детей с острым гнойным риносинуситом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.К., О.Б.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных: О.Б., Т.Ч.

Написание текста: О.Б.

Редактирование: И.К.