В мире ежегодно выполняется около миллиона ринопластик, и существует тенденция к их неуклонному росту, согласно статистическим данным Международного общества пластической эстетической хирургии (International Society of Aesthetic Plastic Surgery - ISAPS) за 2013 г. [1]. Соответственно, увеличивается число ревизионных вмешательств, так как ринопластика относится к наиболее сложным и не всегда благоприятным в отношении результата хирургическим процедурам.

Частота повторных ринопластик, по данным литературы, составляет от 5 до 25%, причем их доля не зависит от опыта хирурга [2-4]. При определении показаний для хирургической ревизии акцент делается обычно на наличии эстетических недостатков (вторичных или остаточных) [5, 6], однако причиной повторной операции могут быть и функциональные нарушения. Сведения о частоте таких нарушений несколько противоречивы. Так, по данным G. Beekhuis [7], 10% пациентов после первичных ринопластик жалуются на остаточное или вновь возникшее затруднение носового дыхания. В то же время есть работы, в которых показано, что ринопластика в большинстве своем не ухудшает носового дыхания [8]. Бывают случаи, когда жалобы пациента на затруднение носового дыхания не подтверждаются в ходе осмотра и данными объективных методов исследования.

Противоречия есть не только в отношении распространенности и выраженности постринопластических нарушений функции носа, но и в определении их причин. Некоторые авторы утверждают, что в 70% случаев носовая обструкция после ринопластики вызвана остаточной деформацией перегородки носа [9] и что без ее коррекции ринопластика всегда сопровождается проблемами с носовым дыханием [10]. Другие клиницисты в качестве основной причины видят послеоперационную дисфункцию клапана носа, которая обычно вызывается отделением верхнего латерального хряща от перегородки носа [11]. E. Courtiss и соавт. [12] установили, что эстетическая ринопластика не влияет на носовое дыхание до тех пор, пока в ходе операции не поврежден наружный или внутренний клапан носа, так как сближение костей пирамиды носа проводят краниальнее внутреннего носового клапана, и этот прием, по их мнению, не оказывает отрицательного влияния на носовое дыхание. B. Guyuron [13], наоборот, считает, что глубокие остеотомии могут клинически значимо сузить грушевидную апертуру. Еще в 60-70-е годы J. Sheen [14], обследуя пациентов перед вторичной ринопластикой, убедился, что при характерных для тех лет методиках оперирования сужение преддверия носа имелось в 80% случаев. M. Constantian [10] описал несостоятельность наружного носового клапана вследствие смещения латеральной ножки нижнего латерального хряща, что было отмечено в случаях как первичной, так и вторичной ринопластики, а также при дефиците кожи преддверия носа. Таким образом, изучение источников литературы не позволяет однозначно судить о распространенности и причинах функциональных осложнений ринопластики, а также об их связи с эстетическим результатом.

Целью нашего исследования выбрана субъективная оценка функциональных и эстетических исходов ринопластики.

Проведено обследование 182 больных (80 мужчин и 102 женщины, средний возраст - 32±3,0 года), которые в разное время (от 1 года до 10 лет назад) перенесли ринопластику по эстетическим показаниям. Операции выполнялись хирургами различных клиник Российской Федерации. Все пациенты на этапе обследования с помощью опросников субъективно оценивали эстетические результаты ринопластики, а также состояние носового дыхания. Поскольку из функциональных проблем, возникающих после ринопластики, наиболее значимым является носовая обструкция, то мы использовали хорошо себя зарекомендовавшую ранее анкету NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation) [15-17]. Предлагаемый опросник содержал 4 основных пункта: "затруднение носового дыхания", "заложенность носа", "качество сна" и "недостаточность дыхания при физической нагрузке". Пациенту предлагалось ответить, в какой степени каждый из этих критериев проблематичен для него. Ответ пациента "нет проблемы" оценивался в 0 баллов, "проблема незначительна" соответствовал 1 баллу, "проблема умеренная" - 2 баллам, "проблема существенная" - 3 баллам, "очень серьезная" - 4 баллам. Соответственно, подсчитывался общий средний балл по всем пунктам, его минимальное значение могло быть 0 баллов, максимальное - 16. Результат оценивался как положительный, если сумма баллов не превышала 4.

Применяемая нами анкета оценки эстетического результата операции, которую мы постарались сделать как можно более простой и понятной для больного, содержала только один вопрос - "как, по-вашему, изменилась форма носа в результате вмешательства?". Предлагалось пять вариантов ответа: "нос стал значительно хуже" (5 баллов); "нос стал незначительно хуже" (4); "не изменился" (3); "стал незначительно лучше" (2); "значительно лучше" (1), т.е. наибольшее значение соответствовало наихудшему результату и наоборот.

Только 110 (60,4%) из оперированных больных указали, что удовлетворены носовым дыханием и внешним видом. Жалобы, связанные с формой и/или функцией носа, имели 72 (39,6%) пациента, из них 22 (12,1%) отмечали выраженное затруднение носового дыхания (4 балла), 21 (11,5%) был не удовлетворен формой наружного носа (рис. 1

Субъективная оценка носового дыхания в целом по выборке свидетельствовала об умеренной носовой обструкции - общий средний балл составил 6,25 по шкале NOSE. Хуже всего ответы были в отношении критерия "состояние носового дыхания при физической нагрузке" (средний балл - 10,02±2,25), критерий "заложенность носа" в среднем был оценен в 5,25±1,25 балла, "затруднение носового дыхания" - в 7,2±2,3 балла, "качество сна" - в 2,3±1,4 балла.

При сборе анамнеза уточнялись особенности техники перенесенной операции. Выяснилось, что вмешательства выполнялись "открытым" декортикационным доступом в 98 (53,8%) случаях, с "закрытым" внутриносовым подходом - у 84 (46,2%) пациентов. Удовлетворенность результатами операции от доступа не зависела. Статистической связи между эстетическим результатом операции и хирургическим доступом выявлено не было.

Ринопластика включенным в наше исследование участникам выполнялась пластическими хирургами, а также специалистами-оториноларингологами. Пациенты, оперированные пластическими хирургами, ожидаемо больше были удовлетворены формой носа, тогда как носовое дыхание у них страдало сильнее. Наоборот, если первичную ринопластику проводил ЛОР-врач, то пациенты были больше удовлетворены функцией носа. Хотя и у тех, и у других хирургов встречались случаи неудовлетворенностью ни формой, ни функцией носа (рис. 2

Для иллюстрации результатов исследования приводим клиническое наблюдение.

Пациентка А., 29 лет, обратилась с жалобами на затруднение носового дыхания через обе половины носа. Из анамнеза известно, что 2 года назад она перенесла ринопластику закрытым доступом. Жалобы после операции усилились. При осмотре обнаруживается выраженное сужение области внутреннего носового клапана (рис. 3, а

Пациентке была выполнена ревизионная риносептопластика с хирургической коррекцией клапана носа. Через эндоназальный доступ (вертикальный разрез по каудальному краю перегородки носа) первым этапом выполнили септопластику с отсепаровкой мукоперихондрия и мукопериоста, хондротомией и удалением искривленных отделов костного и хрящевого остова и забором полоски перегородочного хряща для использования в качестве поперечного расширяющего трансплантата. Затем произвели трансфикционный разрез, объединение правого и левого тоннелей путем разреза дорзальной части перегородочного хряща, установку аутохряща в сформированный тоннель в область клапана носа, под треугольные хрящи в положении, поперечном спинке носа (размеры имплантируемого хряща: 12 мм в длину и 3 мм в ширину). Спустя 6 мес после ревизионной операции пациентка была удовлетворена носовым дыханием. Средний балл (по NOSE) составил "0". При осмотре, а также по данным АР и ПАРМ, область клапана носа расширилась и носовое дыхание улучшилось (см. рис. 3, б

Таким образом, эстетическая ринопластика действительно приводит к нарушению дыхательной функции носа (по субъективной оценке). Анализ результатов предварительного исследования пациентов, перенесших ринопластику, показывает, что удовлетворенность формой носа после эстетической ринопластики выше, чем удовлетворенность носовым дыханием.

Субъективные результаты не зависят от вида хирургического доступа. Очевидно, требуется дальнейшее изучение отдаленных исходов ринопластики с использованием объективных методов исследования.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, сбор и обработка материала: Л.К.

Статистическая обработка данных: Л.К., Э.М.

Написание текста: Л.К., Н.К.

Редактирование: Ю.Р.