В последние годы отмечается рост заболеваемости поллинозом и усиление тяжести его клинических проявлений. По данным эпидемиологического обследования Института иммунологии Минздрава России Северо-Кавказский регион отнесен к одному из самых неблагополучных по поллинозу. В Ростовской области распространенность этого заболевания достигает 19% [1].

В Ростове-на-Дону в последние годы продолжается увеличение количества пациентов с поллинозом и усиление тяжести его клинических проявлений. Наиболее тяжелым является летне-осенний период, характеризующийся цветением сорных трав, когда отмечают увеличение длительности, количества больных и клинических проявлений поллиноза в регионе.

Палинация сорных трав, представленных сложноцветными и маревыми (полынь, лебеда, амброзия, циклахена), а также культурных растений (таких как подсолнечник) начинается с конца июля и продолжается в течение августа и сентября.

Цель работы — изучение спектра этиологически ответственных аллергенов в настоящее время по сравнению с семидесятыми годами прошлого столетия.

Мы провели сравнительное изучение по выявлению аллерген-специфических IgE (АС IgЕ) к пыльцевым аллергенам в периферической крови и показателей кожного тестирования с ними у 35 пациентов в возрасте от 27 до 49 лет с летне-осенним поллинозом, среди которых мужчин было 17, женщин — 18. Определение уровня АС IgЕ в сыворотке крови больных осуществляли с использованием тест-системы ИФА для определения АС IgЕ (производство ФГУП «Аллерген», Ставрополь) в лаборатории «Аллерготест» РостНИПЧИ. Кожные скарификационные пробы и назальные провокационные тесты проводили классическим методом с использованием пыльцевых аллергенов того же производства.

Нами проведен сравнительный анализ этиологического фактора поллиноза по данным специфического аллергологического обследования пациентов, проведенного в семидесятых годах и в последние годы.

Данные, полученные при обследовании больных с аллергической реакцией на пыльцу сорных трав, свидетельствуют об изменении спектра пыльцевой сенсибилизации пациентов в Ростове-на-Дону в течение последних десятилетий по сравнению с семидесятыми годами. В 70-е годы превалирующими аллергенами были пыльца лебеды, циклахены, полыни и культурного растения — подсолнечника. Аллергия к пыльце амброзии определялась только в 13,4% случаев [2]. В то время как в соседнем Краснодарском крае амброзия уже являлась карантинным сорняком и причиной летне-осеннего поллиноза в 97,7% [3].

По данным специфического аллергологического обследования последних лет наблюдается значительное возрастание этиологической роли пыльцы амброзии (I место) и общих с ней циклахены, полыни и подсолнечника (таблица). При этом отмечена высокая степень чувствительности и поливалентная сенсибилизация.

Изменение спектра этиологически ответственных растений связано со значительным изменением в этот период растительного травяного пейзажа Ростовской области с распространением амброзии и циклахены.

Известно, что амброзия относится к семейству сложноцветных (или астровых) и представлена тремя видами: амброзией полыннолистной, трехраздельной и голометельчатой. В Ростовской области произрастает в основном полыннолистная амброзия, имеющая наиболее высокую сенсибилизирующую активность. Это чрезвычайно агрессивное, жизнестойкое растение, c прогрессивным распространением, c многосеменной палинацией. Характерной особенностью этого вида является наличие приспособлений, повышающих энергию размножения. Растение имеет мощную корневую систему, образует до 1000 всходов на 1 м², отрастает даже после пятикратного подкашивания, всхожесть семян сохраняется в течение 4—5 лет. В одном грамме пыльцы находится до 90 млн пыльцевых зерен, пыльца содержит 4 активно сенсибилизирующих белковых антигена. Даже мизерное количество пыльцы (3—4 пылинки) может вызвать обострение. В связи с этими особенностями амброзия оккупирует значительные территории в степной зоне, распространяясь на большие пространства, и увеличивает количество сенсибилизированных пациентов. Период цветения начинается в августе и продолжается до первых заморозков.

По морфологическим признакам и аллергенным свойствам амброзии полыннолистной почти не уступает другой представитель из семейства сложноцветных — циклахена (голометельчатая амброзия, или амброзия премий). Это растение достигает в высоту двух метров, имеет крупные листья, большие рыхлые метельчатые соцветия, что позволяет продуцировать большое количество пыльцы.

Как известно, поллиноз является классическим примером атопического заболевания, обусловленного аллергической реакцией немедленного типа, IgE-опосредованной, с подключением в поздней фазе каскада клеточных элементов с активными цитокинами аллергического воспаления. Клинические проявления поллиноза обусловлены системным характером заболевания. Но ведущим симптомом практически у всех пациентов является сезонный аллергический ринит в сочетании с аллергическим конъюнктивитом. Аллергический риноконъюнктивит проявляется выраженной заложенностью носа и затрудненным носовым дыханием, приступами многократного изнуряющего чихания, обильным водянистым или слизистым отделяемым из носа, мучительным зудом в носу, в носоглотке, в глазах, отеком век и конъюнктивы. Заболевание носит строго сезонное течение — в период цветения этиологически ответственных трав. При отсутствии лечения тяжесть и формы клинических проявлений с каждым очередным периодом палинации нарастают и генерализуются.

Появляются приступы удушья и формируется сезонная бронхиальная астма, аллергическая лихорадка, интоксикация вегетативной и центральной нервной систем, аллергические изменения со стороны внутренних органов. Значительно страдает качество жизни пациентов. Если в первые годы заболевание протекает в относительно легкой форме, то с третьего или четвертого сезона приобретает среднетяжелое или тяжелое течение.

При осмотре определяется бледность и выраженный отек слизистой оболочки полости носа, резкое сужение или даже отсутствие просвета носовых ходов, водянистый или слизисто-водянистый экссудат. Изменения со стороны носа и нижних дыхательных путей рассматриваются как проявление единого заболевания респираторного тракта. У больных поллинозом выявляется гиперреактивность бронхов в сезон цветения еще до клинических проявлений бронхиальной астмы. Минимальная скрытая гиперреактивность бронхов, а также слизистой оболочки полости носа могут оставаться вне сезона цветения при отсутствии клинических проявлений заболевания и выражаться в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям.

Помня о том, что такие болезни, как бронхиальная астма и аллергический ринит, взаимосвязаны, эксперты рабочей группы по ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) вместе с ВОЗ разработали новое руководство для контроля за заболеванием, которое было утверждено в качестве Глобальной инициативы по лечению астмы (Global Initative for Asthma — GINA) [4], и рекомендовали стратегии постановки диагноза и лечения аллергического ринита и астмы. Особое внимание было уделено необходимости обследования пациентов с аллергическим ринитом для выявления бронхиальной астмы, и наоборот, обследования пациентов с бронхиальной астмой на предмет обнаружения аллергического ринита. В случае если эти заболевания сосуществуют, то для лечения должна применяться комбинированная стратегия.

На основе международного согласительного документа «Аллергический ринит и его влияние на астму» [5], медикаментозное лечение поллиноза включает симптоматическую терапию (купирование острых явлений и базисное лечение) и патогенетическое лечение — аллерген-специфическую иммунную терапию (АСИТ).

В сезон цветения при острых проявлениях поллиноза и невозможности элиминации аллергенов проводят симптоматическую фармакотерапию. В свя-зи с превалированием в летне-осенний период поллиноза в Ростове-на-Дону среднетяжелого и тяжелого течения заболевания, препаратами первого выбора являются топические назальные глюкокортикостероиды (ГКС) [6]. Выбор препарата определяется высокой терапевтической активностью и низкой степенью системной биологической доступности (СБД). Опыт использования топических назальных ГКС в лечении больных поллинозом позволил отдать предпочтение препаратам мометазона фуроата, флутиказона пропионата, флутиказона фуроата. Длительность назначения определяется длительностью палинации сорных трав.

Терапия назальными ГКС сочетается с использованием антигистаминных препаратов. Предпочтение отдают антигистаминным препаратам 2-го поколения в виде готовых метаболитов (цетиризин, дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин). При тяжелом течении поллиноза, особенно при появлении симптомов бронхиальной астмы, в комплекс лечения добавляют антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаста). Назначение ингаляционных ГКС, выбор препарата, дозы и длительность применения определяет терапевт-аллерголог.

Кромоны, как правило, не являются препаратами выбора в терапии поллиноза в Ростове-на-Дону, за исключением начальной стадии болезни или ее легкого течения у детей и беременных. Могут быть полезными местные кромоны в лечении аллергического конъюнктивита.

Во всех случаях клинических проявлений поллиноза обязательным является проведение ирригационно-элиминационной терапии полости носа препаратами морской воды или физиологическим раствором, что должно предшествовать каждому впрыскиванию лечебного препарата. Будет особенно полезно, если перед выходом на улицу такая процедура будет закончена применением защитной пленки (например, Назаваль или Аква Марис Сенс).

Проведение АСИТ планируется в период окончания палинации растений и полной ремиссии клинических проявлений поллиноза. Это осуществляется в специализированном аллергологическом кабинете с предварительным проведением специфического аллергологического обследования. Последнее включает определение АС IgE в периферической крови пациента, кожное тестирование с предполагаемыми аллергенами и при необходимости проведение провокационных назальных тестов. Выявление достоверно значимого аллергена необходимо для проведения АСИТ в предсезонный период.

Анализ полученных данных выявил совпадение показателей кожно-аллергических проб и содержания АС IgЕ в крови в 59% случаев; в остальных сравнениях таких совпадений не было получено. Расхождение данных проявлялось, в большинстве случаев, в виде повышенного содержания АС IgЕ и отрицательных кожно-аллергических пробах; реже — при отсутствии АС IgЕ при положительных кожно-аллергических пробах.

Во всех случаях отсутствия совпадения данных кожно-аллергических проб и содержания АС IgЕ пациентам были проведены назальные провокационные тесты с соответствующими аллергенами. Анализ полученных данных выявил совпадение результатов провокационных тестов и кожно-аллергических проб в 97,3% случаев.

В связи с этим считаем, что данные лабораторных методов определения АС IgЕ в сыворотке крови больных являются вспомогательными и должны быть подтверждены кожно-аллергическими и провокационными назальными пробами. Выбор этиологически ответственных у каждого конкретного пациента для проведения АСИТ должен основываться на результатах кожно-аллергических проб и назальных провокационных тестов с предполагаемыми аллергенами.

В настоящее время главным патогенетически значимым методом лечения поллиноза считается АСИТ. Этот метод лечения состоит во введении в организм пациента в возрастающих дозах и концентрациях аллергена, к которому была выявлена повышенная чувствительность. Известно, что ежегодно в период палинации трав у больных повышается содержание в крови специфических IgE. АСИТ охватывает иммунологическую фазу и приводит к переключению иммунного ответа с Th2— на Th1-тип, образованию так называемых блокирующих антител IgG и анти-IgE-антител. В результате лечения у пациента снижается чувствительность к виновному аллергену/аллергенам, уменьшается клиническая симптоматика в период цветения уже после первого курса АСИТ, достигая максимального эффекта после 3—4-х курсов, и сохраняется на длительный срок (в течение нескольких лет). Считается, что чем меньше возраст пациента и чем более ранняя стадия заболевания при начале АСИТ, тем эффективнее ее лечебное действие [7].

За последние 5 лет нами была проведена АСИТ 107 больным поллинозом с сенсибилизацией к пыльце сорных трав. АСИТ проводили классическим методом — подкожными инъекциями водно-солевых экстрактов аллергенов по стандартной схеме, индивидуализированной для каждого пациента. Учитывая принципы выбора оптимального набора этиологически ответственных аллергенов с наиболее полным антигенным представительством [8, 9], при наличии сенсибилизации к нескольким аллергенам сорных трав (из «родственного букета» — полыни, амброзии, циклахены и подсолнечника) мы использовали для лечения микст-аллерген. Эффективность АСИТ оценивали по степени выраженности клинических проявлений в период поллиноза, их продолжительности, использования симптоматических средств и их эффективности. Выраженность облегчения симптомов заболевания зависела от количества проведенных курсов АСИТ. Уже после первых курсов пациенты отмечали уменьшение выраженности местных симптомов и улучшение общего состояния, у получивших 4—5 курсов АСИТ отмечены хорошие и отличные результаты в 75—90%.

Можно полагать, что проведение профилактических мероприятий по борьбе с поллинозом, вызванным цветением сорных трав, на административно-организационном уровне, правильная фармакотерапия в период палинации и АСИТ у пациентов в предсезонный период предотвращает широкое распространение этого заболевания и облегчает тяжесть его клинических проявлений.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.Т.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста и редактирование: С.Т., К.Р.