Редкая причина рецидивирующего носового кровотечения

Носовые кровотечения (НК) занимают первое место по частоте среди спонтанных кровотечений и являются одним из самых распространенных показаний к экстренной госпитализации (до 20,5% всех ургентных состояний) [1]. Как правило, эти кровотечения бывают однократными, но в 4% случаев они носят упорный рецидивирующий характер [2] и требуют адекватной, комплексной и патогенетически обоснованной терапии.

Причины НК не всегда очевидны. Особые трудности вызывает диагностика редких заболеваний и патологических состояний, для которых носовые кровотечения нехарактерны.

Наше клиническое наблюдение является иллюстрацией разнообразия возможных этиопатогенетических факторов возникновения НК.

Больной Н., 26 лет, обратился в ЛОР-отделение с жалобами на рецидивирующее кровотечение из правой половины носа. Из анамнеза стало известно, что до 2005 г. больной перенес две травмы носа, сопровождающиеся переломом костей лицевого скелета. С 2005 г. неоднократно был госпитализирован в ЛОР-стационар с кровотечением из правой половины носа. Больному многократно проводилась передняя тампонада правой половины носа, при этом источник кровотечения обнаружен не был. В 2009 г. пациенту была выполнена рентгенограмма околоносовых пазух, на которой, со слов больного, была обнаружена небольшая киста правой верхнечелюстной пазухи (ВЧП). От хирургического лечения больной отказался.

При осмотре: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, экссудата в полости носа нет, общий носовой ход справа сужен за счет смещения боковой стенки носа медиально.

На спиральной компьютерной томографии (СКТ) (см. рисунок) в правой ВЧП определяется образование с четкими краями, неоднородной структуры (плотностью от 28 до 80 ЕД), размерами 35×27×34 мм с разрушением медиальной стенки пазухи и пролабированием в полость носа. Частично разрушены стенки передних клеток решетчатого лабиринта справа.

Больной госпитализирован в ЛОР-отделение для хирургического лечения с предварительным диагнозом «Новообразование правой ВЧП».

При вскрытии правой ВЧП обнаружено новообразование диаметром около 4 см, окруженное плотной капсулой толщиной до 3 мм, сероватого цвета. При вскрытии капсулы обнаружено плотное мягкотканное содержимое бурого цвета. Образование заполняет пазуху практически полностью и пролабирует в полость носа через большой дефект медиальной стенки пазухи. Образование удалено. Рана ушита.

В послеоперационном периоде состояние больного удовлетворительное, выписан на 7-е сутки с рекомендациями.

Результат гистологического исследования удаленного образования:

Макроскопически: обнаружены 12 тусклых плотноватых серо-коричневых кусочков от 0,4 см в диаметре до 4 см с бугристой поверхностью.

Микроскопически: фрагменты слизистой оболочки, покрытой респираторным эпителием, с полиповидными разрастаниями и признаками хронического воспаления, обширные поля некротических масс, среди которых просматриваются микотические друзы из переплетающихся нитей мицелия, характерные для актиномикоза.

Актиномикоз (лучисто-грибковая болезнь) — системная инфекция, склонная к вялому, хроническому течению; характеризуется развитием гранулем (актиномицетом), свищей и абсцессов. Возбудителя заболевания у животных открыл в 1877 г. Bollinger, у человека — в 1878 г. Israel. Заболевание может поражать все органы человека, но примерно в 70—80% случаев локализуется в области лица, в частности челюстей.

До недавнего времени актиномицеты считали микроорганизмами, занимающими промежуточное место между грибами и бактериями. В настоящее время окончательно доказано, что возбудители актиномикоза — актиномицеты — являются бактериальными клетками.

Актиномицеты (микроаэрофильные, аэробные и анаэробные микроорганизмы) широко распространены в природе, они обитают в почве, на растениях, в воде, на камнях, в жилых и производственных помещениях, а также постоянно присутствуют в организме человека. Важным диагностическим признаком актиномикоза является обнаружение актиномицет при культуральном исследовании патологического материала и/или друз лучистого гриба, представляющих собой лучистые образования — утолщенные нити мицелия с характерными колбочками на конце.

У человека актиномицеты в норме населяют полость рта и желудочно-кишечный тракт.

Основной предрасполагающий фактор возникновения актиномикоза — снижение сопротивляемости организма, обусловленное сопутствующими заболеваниями, такими как туберкулез, сахарный диабет, а также беременностью.

Развитию актиномикоза различных локализаций, как правило, предшествуют различного рода травмы, ушибы, травматическое удаление зубов, особенно 8-го дистопированного зуба, перелом челюсти, хронический пародонтоз, периапикальная гранулема, осколочные ранения, гнойный гидраденит, сикоз, угревая болезнь, тонзиллит, остеомиелит и другие [3].

При своевременной диагностике и адекватной антибиотикотерапии прогноз благоприятен. При актиномикозе тяжелого осложненного течения возможен летальный исход.

Морфологическим проявлением актиномикоза является актиномицетома [4]. Актиномицетомы, как правило, локализуются под кожей в области конечностей или в области нижней челюсти и твердого неба. Описаны и редкие случаи локализации актиномицетом, как например, внутричерепная [5], в заглоточном клетчаточном пространстве [6].

Мы наблюдали казуистический случай расположения актиномицетомы в области ВЧП, когда единственным симптомом редкого заболевания околоносовых пазух было рецидивирующее в течение многих лет НК из одной половины носа. В доступной нам литературе мы нашли описание двух подобных случаев, где актиномикотическое поражение ВЧП было обусловлено одонтогенными факторами [7, 8]. Оба случая представляют редкие наблюдения распространения актиномикотического процесса из полости рта и подтверждают разнообразие одонтогенных поражений пазух [9].

Наше наблюдение еще раз подтверждает необходимость проведения больным с рецидивирующими НК компьютерной томографии околоносовых пазух. Только в этом случае возможно диагностировать новообразования пазух или редкую патологию (как в нашем случае), являющуюся причиной НК.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, написание текста и редактирование: В.Б.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных: А.З.