Несмотря на развитие и успехи медицинской науки, внедрение в практику инновационных методов хирургического лечения, а также появление на рынке новых антимикробных препаратов, распространенность внутричерепных осложнений (ВЧО) среди оториноларингологических больных не имеет тенденции к снижению [1, 2].

Возникновению риносинусогенных интракраниальных осложнений способствует тесная анатомо-топографическая связь полости носа и околоносовых пазух (ОНП) с оболочками и веществом головного мозга (ГМ). Пути, по которым происходит распространение инфекции, соответствуют ходу лимфатических и кровеносных сосудов, венозных и артериальных анастомозов, черепно-мозговых нер­вов, а также многочисленным костным дегисценциям. Возникновение гнойно-воспалительного процесса в полости черепа может быть связано с анатомическими вариантами строения лобных пазух (глубокие бухты, узость естественных соустий), а также с тонкими церебральной стенкой лобной пазухи, решетчатой, бумажной пластинкой и глазничной стенкой верхнечелюстной пазухи. Снижение иммунологической защиты организма пациента, респираторная вирусная инфекция, черепно-мозговая травма (ЧМТ) - все эти факторы могут способствовать развитию интракраниальных осложнений при гнойно-воспалительных заболеваниях носа и ОНП [3-6]. Поражение центральной нервной системы (ЦНС) при этом приобретает тяжелые клинические формы и характеризуется вовлечением в процесс не только оболочек, но и вещества ГМ, а также крупных мозговых синусов [7, 8].

Цель настоящего исследования - выявление особенностей возникновения и клинического течения риносинусогенных ВЧО на современном этапе.

Исследование выполнено на основе анализа клинических случаев лечения 83 взрослых пациентов, у которых были диагностированы риносинусогенные ВЧО. В исследование включены пациенты, поступившие на лечение в следующие многопрофильные стационары (МПС): Краевая клиническая больница и Городская больница №20 Красноярска (2000-2012), Покровская больница Санкт-Петербурга (2008-2012), Областная больница Курска (1997-2008). Средний возраст пациентов составлял 39±14 лет, большинство из них были трудоспособного возраста - 62 (74,7%) и старше - 21 (25,3%) человек. Женщин было 11 (20%), мужчин - 43 (80%).

Обследование пациентов включало общеклиническое исследование (сбор жалоб, анамнеза, оценка общего состояния, анализ результатов базовых лабораторных исследований), оториноларингологическое обследование, неврологическое обследование и люмбальную пункцию с лабораторным исследованием ликвора. Выполнялась мультисрезовая спиральная компьютерная томография (МСКТ) ОНП и ГМ. При подозрении на объемное образование в полости черепа исследование проводили с внутривенным контрастным усилением.

При наличии у поступившего больного нарушений функций жизненно важных органов и систем осуществлялась госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации. Решение о дальнейшей тактике ведения больного принимал консилиум: оториноларинголог, невропатолог, нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог. В зависимости от имеющихся показаний назначались консультации терапевта, кардиолога, офтальмолога и других специалистов.

Оперировали пациентов в кратчайшие сроки от момента поступления и постановки клинического диагноза. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде проводилась в реанимационном отделении. Перевод в профильное отделение для дальнейшего лечения осуществлялся также по решению консилиума при констатации у пациента стабильного общего состояния и отсутствия общемозговой симптоматики.

Поступление пациентов в стационар осуществлялось по неотложным показаниям в 78 (94%) случаях или в плановом порядке - в 4 (4,7%), из них 2 человека поступили для хирургического лечения заболеваний ОНП, у 2 больных риносинусогенные ВЧО были диагностированы в процессе лечения в стационаре. Самообращение пациента в приемное отделение отмечено в одном случае.

Из анамнеза выяснено, что до поступления в МПС 36 (43%) пациентов получали медицинскую помощь по месту жительства. Проходили амбулаторное лечение у оториноларинголога 11 (13%) больных, из них 7 человек течение 2 нед, до 6 нед - 3, более 6 нед - 1 больной. В стационары районных больниц по неотложным показаниям поступили 30 (36%) пациентов: в неврологическое отделение - 12 больных; на оториноларингологические койки  - 5 человек, из которых 4 были прооперированы ЛОР-специалистами; в терапевтическое отделение  - 5; в инфекционное отделение - 4; в хирургическое отделение - 3, из них 2 пациента были прооперированы с подозрением на интракраниальную гематому; в офтальмологическое отделение - 2; в отделение челюстно-лицевой хирургии - 2.

Состояние при поступлении в МПС расценивалось как средней тяжести у 4 (5%) человек, тяжелое  - у 58 (70%) и крайней степени тяжести - у 21 (25%). Тяжесть общего состояния поступивших пациентов была обусловлена в первую очередь глубиной поражения ЦНС, а также выраженностью интоксикационного синдрома. У 24 (29%) пациентов при транспортировке и при поступлении в приемное отделение отмечались нарушения функций жизненно важных органов, что потребовало оказания интенсивных (реанимационных) мероприятий, в том числе на аппаратном дыхании было доставлено 20 (25%) больных. Из приемного отделения в реанимационное сразу были переведены 60 (72%) человек.

Клиническая картина в 79 (95%) случаях характеризовалась синдромом поражения ЦНС, который был ведущим, причем у 55 (67%) больных сопровож­дался нарушением сознания различной степени. Были диагностированы следующие виды нарушения сознания: прекома, сопряженная с заторможенностью и сонливостью, - у 14 (17%) пациентов, кома I степени (оглушение) - у 9 (11%) больных, кома II степени (сопор) - у 10 (12%); кома III степени - у 22 (27%) человек.

В неврологическом статусе менингеальный синдром был четко представлен ригидностью мышц затылка, симптомом Кернига, симптомами Брудзинского. Люмбальная пункция была выполнена у 96% пациентов: во всех случаях при пункции давление ликвора было повышенным, ликвор стекал частыми каплями (более 60 капель в 1 мин) или изливался струей. Ликвор был мутный, при центрифугировании образовывался осадок. При лабораторном исследовании ликвора обнаружены следующие признаки: при микроскопии осадка - цитоз 1066±687/3, с содержанием нейтрофилов 82±12%; при биохимическом исследовании - повышение содержания белка и снижение сахара, положительные пробы Панди и Ноне-Аппельта.

В результате оториноларингологического обследования и лучевых методов диагностики у поступивших пациентов были выявлены заболевания носа и ОНП, представленные в табл. 1.

У 6 пациентов причиной развития риносинусогенных ВЧО были ятрогенные повреждения, возникшие в ходе проведения трепанопункции лобной пазухи (у 3 больных); эндоназальной эндоскопической полисинусотомии (у 3 пациентов).

Выполнение МСКТ ГМ позволило выявить у больных риносинусогенные осложнения, представленные в табл. 2.

Офтальмологические осложнения были диагностированы у 12 (14%) пациентов: отек периорбитальной клетчатки - у 5 больных, абсцессы век - у 2, абсцессы ретробульбарной клетчатки - у 2, флегмона орбиты - у 3 человек. Синдром системного воспалительного ответа (сепсис) был обнаружен у 18 (22%) лиц.

Хирургическому лечению были подвергнуты 73 (88%) пациента, из них совместно с офтальмологами были прооперированы 7 (8,4%) человек, совместно с челюстно-лицевыми хирургами - 7 (8,4%) больных, с нейрохирургами - 16 (19%). Выполненные оперативные вмешательства заключались в следующем:

- вскрытие и дренирование нагноительных процессов носа, флебита угловой вены, флегмоны лица (7 пациентов);

- оперативные вмешательства на ОНП:

а) полисинусотомии классическим экстраназальным доступом (30 больных);

б) симультанные оперативные вмешательства, сочетающие как экстраназальный доступ к синусам, так и эндоназальную эндоскопическую полисинусотомию по технике Мессерклингера, коррекцию внутриносовых структур (в 30 случаях);

в) эндоназальные эндоскопические вмешательства по технике Мессерклингера (у 14 человек);

- операции на органах зрения:

а) вскрытие и дренирование абсцессов век (в 2 случаях);

б) вскрытие и дренирование абсцесса орбиты (2 больных);

в) вскрытие и дренирование флегмоны орбиты (3 больных);

- нейрохирургические оперативные вмешательства:

а) трепанация черепа, экстракапсулярное удаление абсцесса ГМ (11 пациентов);

б) вскрытие и дренирование эпи-, субдуральной эмпиемы ГМ (в 4 случаях);

в) наложение наружного вентрикулярного дренажа (у 1 больного).

В послеоперационном периоде в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации ежедневно производился осмотр оториноларингологом, невропатологом, нейрохирургом с оценкой динамики состояния пациента, данных дополнительных методов исследования и коррекцией лечебно-диагностической тактики.

Основу антибактериальной терапии составляли антибиотики цефалоспоринового ряда, обладающие свойством активно проникать через гематоэнцефалический барьер и имеющие широкий спектр антимикробного действия [8, 9]. Наиболее назначаемым препаратом был цефтриаксон. Реже были использованы цефотаксим, цефтазидим и цефепим. Ванкомицин применяли при выявлении пенициллин-резистентных штаммов и Streptococcus pneumoniae. Назначение антибактериальных препаратов всегда сочетали с парентеральным введением метронидазола [8]. Для профилактики грибковых осложнений вводили флуконазол по 400 мг в сутки внутривенно. Симптоматическое лечение было направлено на стабилизацию и поддержание основных жизненных функций организма. Проводилась противоотечная терапия (осмотические диуретики), которая препятствовала развитию отека вещества ГМ. Перевязки и эндоскопическая санация полости носа и полостей оперированных пазух проводилась 2-3 раза в сутки. Средняя длительность пребывания пациентов на реанимационной койке составила 7,2±5,8 койко-дня. После интенсивной терапии больных переводили в оториноларингологическое отделение для продолжения лечения.

По окончании лечения состояние 60 (72%) лиц было удовлетворительным, они были выписаны для реабилитации у оториноларинголога по месту жительства. Для дальнейшего лечения в районные стационары были переведены 5 (6%) больных. У 6 (7,3%) пациентов имелись стойкие последствия поражения ЦНС в виде спастического гемипареза, их лечение проводили неврологи. Средняя длительность нахождения пациентов в стационаре составила 26,4±6,7 койко-дня. Больничная летальность в группе риносинусогенных воспалительных ВЧО составила 13,2% (летальный исход у 11 больных).

Интракраниальные осложнения при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов - патология, которая объединяет в себе компетенции нескольких медицинских специальностей: «болезни уха, горла и носа», «нервные болезни» и «нейрохирургия».

В связи с этим изучение эпидемиологии ВЧО как в России, так и за ее пределами достаточно затруднено. Научные публикации, посвященные риносинусогенным ВЧО у взрослых, встречаются редко [10]. Некоторые зарубежные коллеги указывают на снижение частоты ВЧО у взрослых за последнее десятилетие [8]. Однако анализ, выполненный в рамках настоящего исследования, свидетельствует об отсутствии снижения и даже о повышении распространенности этой тяжелой патологии. Среди взрослых пациентов, страдающих гнойными формами риносинусита, поступающих на лечение в оториноларингологический стационар, частота интракраниальных осложнений составляет 1%.

Развитие столь опасной для жизни человека патологии связано с множеством факторов как локального (особенности анатомии, течения заболевания, микрофлоры), так и общего характера. При этом сезонность не влияет на частоту развития осложнений у обследованных больных, что указывает на отсутствие связи между эпидемиями респираторных вирусных инфекций и риносинусогенными ВЧО. Вместе с тем, по данным анамнеза, у 16 (19%) пациентов заболевание возникло через 5-7 дней после острой респираторной вирусной инфекции, развитию которой у 10 (12%) больных способствовало переохлаждение. В процессе собственного исследования выявлены сопутствующие заболевания и состояния, которые могут иметь значение в развитии ВЧО:

- ЧМТ была в анамнезе (у 6 пациентов);

- бессимптомное течение вирусных гепатитов В и С (у 5 человек);

- сахарный диабет 2-го типа у 4 лиц, в том числе у 2 больных заболевание было выявлено впервые при экстренной госпитализации по поводу ВЧО;

- инфицирование вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом (в 3 случаях);

- хроническая анемия (у 3 больных);

- на фоне беременности воспалительный процесс ЛОР-органов привел к развитию интракраниальных осложнений у 2 пациенток.

В 16 (19%) случаях было отмечено одновременное сочетание нескольких факторов риска, способствующих снижению защитно-приспособительных сил организма.

Социальный фактор также имел значение в развитии тяжелых осложнений. При наличии симптомов заболевания и ухудшении общего состояния 7 (8,5%) человек не обращались за медицинской помощью вследствие различных причин. Сроки, в течение которых медпомощь не оказывалась, составили от 4 дней до 2 нед. У 3 пациентов экстренной госпитализации предшествовало длительное употреб­ление суррогатов алкоголя; а из мест лишения свободы освободился 1 человек. Наличие туберкулеза в анамнезе было у 2 пациентов, наркоманией страдали 3, были инфицированы ВИЧ 2 больных.

Проблема диагностики риносинусогенных ВЧО, особенно на этапах оказания первичной медицинской помощи связана со сложностью клинической картины заболевания, в которой превалируют неврологический и интоксикационный синдромы, а также с тяжестью общего состояния больного. До постановки диагноза ВЧО 49% пациентов находились на амбулаторном и стационарном лечении.

В неврологических отделениях до момента перевода в МПС пациенты находились от 3 дней до 3 нед.

В стационарах районного и городского уровня с такими «входящими» диагнозами, как пневмония, инфекционный менингит, ОНМК, опухоль ГМ, новообразование орбиты, остеохондроз шейного отдела позвоночника и так далее, до момента перевода в оториноларингологические отделения МПС находились на лечении 28 (34%) пациентов. Собственные наблюдения показали, что проблема ошибочной диагностики является многоплановой. Кроме объективных причин, обусловленных клиникой заболевания, на качество диагностики влияют такие основополагающие факторы, как уровень профессиональной подготовки врача, укомплектованность медицинских учреждений врачами-оториноларингологами, оснащенность медицинского учреждения современным диагностическим и лечебным оборудованием, организация лечебно-диагностической (в том числе неотложной) помощи.

Объективные сложности в процессе диагностики (крайняя степень тяжести состояния больного, отсутствие сопроводительной информации) были отмечены лишь в 9 случаях. Тактические и диагностические ошибки, повлекшие за собой недостаточность своевременного специализированного лечения и ухудшение состояния пациентов, включали в себя отсутствие осмотра больного, находящегося в тяжелом состоянии врачом-оториноларингологом при наличии менингеальной и общемозговой симптоматики - в 13 случаях; неадекватный объем первичного оперативного вмешательства, повлекший за собой изменение тактики лечения больного и реоперацию - в 8; невнимание врачей-специалистов иного профиля к жалобам пациентов на дискомфорт в области ЛОР-органов - у 2 человек; у 4 больных при наличии показаний к МСКТ исследование не было выполнено; в 1 случае больному было отказано в госпитализации при наличии явных показаний; у 1 больного при первичном осмотре врач-оториноларинголог не выявил заболевание; при наличии менингеальной и общемозговой симптоматики у 2 пациентов не была выполнена люмбальная пункция.

Важно подчеркнуть существенное значение проведения МСКТ, которое позволяет получить ценнейшую информацию об особенностях патологического процесса в ЛОР-органах, а при подозрении на внутричерепную патологию выявить даже начальные и малые формы воспалительных изменений вещества ГМ.

В собственном исследовании ВЧО были об­условлены гнойно-воспалительными заболеваниями наружного носа и множественным поражением ОНП (см. табл. 1). Клетки решетчатого лабиринта были вовлечены в процесс у всех пациентов, наиболее тяжелые осложнения были диагностированы при поражении фронтальных, клиновидных пазух. Преобладали острые воспалительные процессы. По морфологическим характеристикам клиническая картина имела следующие признаки: массивный гнойный процесс, гипертрофия слизистой оболочки ОНП, деструкция, некроз костной ткани с распространением гнойного процесса к оболочкам ГМ.

В структуре патологии ЦНС преобладали гнойные поражения оболочек и вещества ГМ: эпи- и субдуральные эмпиемы, однокамерные и многокамерные абсцессы вещества ГМ (45,8%). В 18,1% случаев было диагностировано сочетание синус-тромбоза с менингоэнцефалитом, мозговыми абсцессами. При гнойных менингитах (24,1%) в большинстве случаев МСКТ не выявляло патологических изменений ГМ, реже отмечалось умеренное расширение субарахноидальных пространств. В очаге энцефалита определялось снижение интенсивности сигнала, ткань мозга теряла свою структуру. При абсцессе определялось округлое образование - капсула, отличающаяся повышенным сигналом. Всем пациентам МСКТ проводили в динамике с интервалом 5-7 дней в зависимости от клинической ситуации, что позволяло оценить эффективность проводимого лечения (см. рисунок).

Предоперационная подготовка экстренных больных проводилась в отделении интенсивной терапии и реанимации и была направлена на коррекцию жизненно важных функций и систем организма.

Общая тактика хирургического лечения заключалась в следующем:

- элиминация первичного инфекционного очага (нос, ОНП);

- хирургическое лечение осложнений основного заболевания со стороны других органов и систем.

Конкретное решение о наличии показаний, сроках проведения хирургического лечения и дальнейшей тактике ведения больного всегда принималось на расширенном консилиуме, в котором принимали участие оториноларинголог, анестезиолог-реаниматолог, невропатолог, нейрохирург, офтальмолог.

С учетом рекомендаций, существующих в специальной отечественной литературе, вопрос о хирургическом лечении больных с ВЧО определен следующим образом. На современном этапе после диагностики у больного ВЧО целесообразно производить экстренное оперативное вмешательство с использованием широкого (радикального) вскрытия ОНП [9, 11]. При этом отечественный опыт применения техники функциональной эндоскопической риносинусохирургии (ФЭРСХ) по W. Messerklinger (1970, 1980) в хирургическом лечении пациентов с ВЧО невелик [10, 12], однако эндоназальный эндоскопический доступ в хирургии ОНП имеет ряд явных преимуществ:

- меньшая травматичность оперативного вмешательства, что особенно важно при тяжелом и критическом состоянии больного, которое операционная травма может еще более усугубить;

- возможность визуального контроля за важными анатомическими структурами при вскрытии клеток решетчатого лабиринта, клиновидной пазухи;

- функциональность, заключающаяся в расширении естественных соустий ОНП с целью послеоперационного дренирования и эффективной санации;

- лучшая визуализация состояния слизистой оболочки полости носа и удаление ее в пределах патологических изменений;

- лучший контроль радикальности этмоидотомии [13].

В связи с этим в собственном исследовании была использована ФЭРСХ при выполнении симультанных операций, сочетающих экстраназальный доступ, эндоскопическую хирургию, реконструкцию внутриносовых структур, эффективные способы дренирования пазух. При классической экстраназальной технике был использован доступ по Caldwell-Lucy для санации верхнечелюстных, решетчатых и клиновидной пазух. При операции на лобной пазухе отдавали предпочтение экстраназальному доступу, что позволяло контролировать целостность стенок синуса и особенно его задней стенки, деструкция которой и является в большом количестве случаев причиной ВЧО [11].

При эндоназальном эндоскопическом доступе в первую очередь производили ревизию и вскрытие передних клеток решетчатой кости для освобождения входа в средний носовой ход. Щипцами Blakesley удаляли гипертрофированную и полипозно измененную слизистую оболочку и устраняли блок лобного кармана. Последний расширялся кпереди и производилась ревизия и расширение лобно-носового канала. Далее проводили полную или частичную резекцию крючковидного отростка и широкое вскрытие верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход. Под эндоскопическим контролем из полости пазухи удалялись полипы, гнойное отделяемое, пазуха промывалась раствором антисептика. Затем продолжали вскрытие клеток решетчатой кости задней группы. В большинстве случаев в них присутствовало гнойное отделяемое под давлением, некротизированная слизистая оболочка и костные перемычки. Все патологические образования удалялись и направлялись на гистологическое исследование. Подход к основной пазухе осуществляли как через клетки решетчатого лабиринта, так и изолированно, путем устранения блока естественного со­устья и формирования широкого сообщения с полостью носа [13]. Эндоскопическая техника применялась при ежедневных перевязках, что позволяло проводить санацию, удаление патологического отделяемого, промывание оперированных пазух и контролировать динамику послеоперационного состояния.

Данные литературы о частоте диагностики сепсиса у взрослых при риносинусогенных ВЧО крайне скудны [9, 14]. В настоящем исследовании сепсис был диагностирован у 18 пролеченных больных. Основаниями для диагностики послужили следующие критерии: наличие очага гнойной инфекции, наличие синдрома системного воспалительного ответа, положительный тест на изменение содержания в периферической крови прокальцитонина и белков острой фазы. При сепсисе риносинусогенной природы главным шоковым органом, по мнению В.Ф. Воронкина, М.М. Сергеева (2000), является ГМ. По собственным наблюдениям, отек ГМ с дислокационным синдромом (7 пациентов, или 8,4%) и сепсис с развитием полиорганной недостаточности (4 пациента, или 4,8%) явились непосредственными причинами летального исхода.

Консервативное лечение синусита, осложненного менингитом, было проведено у 4 пациентов, что является допустимым при отсутствии тяжелого гнойного поражения ОНП и наличии положительной клинической динамики [1, 15].

1. Распространенность риносинусогенных ВЧО - крайне тяжелой воспалительной патологии, имеющей самую высокую больничную летальность в оториноларингологической практике, - не имеет тенденции к снижению, а, напротив, ежегодно увеличивается.

2. Факторы риска локального, общего, социального характера, сопутствующие заболевания и состояния, вызывающие снижение защитно-приспособительных функций организма пациента, способствуют развитию интракраниальных осложнений при воспалительных заболеваниях носа, ОНП.

3. Сложность дифференциальной диагностики ВЧО и ошибки, допускаемые на всех уровнях оказания медицинской помощи, связаны с особенностями клинической картины заболевания, сочетающей в себе множество синдромов.

4. Особенности клинической картины при риносинусогенных ВЧО:

- массивный гнойный процесс, распространяющийся к оболочкам, синусам, веществу ГМ;

- мощный отек слизистой ОНП, отек вещества ГМ с клиникой тяжелых неврологических нарушений;

- некроз слизистой оболочки, деструкция костных стенок ОНП, гнойное расплавление вещества ГМ с формированием абсцессов;

- развитие синдрома системного воспалительного ответа (сепсис).

5. Проблемы специализированной ЛОР-помощи связаны с крайне низкой укомплектованностью врачами-оториноларингологами медицинских учреждений первичного звена, недостаточной материально-технической базой этих учреждений, отсутствием единого взгляда на организацию лечения столь тяжелой категории больных.

6. В связи с вышеуказанным на современном этапе возникает необходимость совершенствования диагностики риносинусогенных ВЧО в оториноларингологической практике, формирования дифференцированного подхода к тактике и стратегии ведения этой категории больных.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: А.К., С.А., В.П.

Сбор и обработка материала: А.К., Н.Т., А.Д.

Статистическая обработка данных: А.К., А.Д.

Написание текста: А.К.

Редактирование: С.А., В.П.