Решетчатая воронка (infundibulum) - постоянное образование остиомеатального комплекса (ОМК) и латеральной стенки носа, физиологическое и клиническое значение которой до сих пор изучено недостаточно.

Цель исследования - изучение особенностей строения решетчатой воронки у больных хроническими синуситами с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).

Материал и методы. Нами проведен анализ данных предоперационной КЛКТ околоносовых пазух (ОНП) у 80 больных хроническими синуситами. Всем пациентам были запланированы функциональные эндоскопические хирургические вмешательства на передней группе ОНП, их соустьях и внутриносовых структурах. Мужчин было 49 (61,2%), женщин - 31 (38,8%). Возраст больных составил от 17 до 76 лет, длительность заболевания - от 9 мес до 20 лет.

Результаты. У 36 (45,0%) пациентов при КЛКТ выявлены односторонние, а у 44 (55,0%) - двусторонние патологические изменения со стороны полости носа и ОНП. У всех больных обнаружен воспалительный процесс в клетках решетчатого лабиринта. У 51 (63,8%) человека выявлено сочетанное поражение верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта, у 19 (23,7%) - верхнечелюстных, лобных пазух и решетчатого лабиринта, у 10 (12,5%) - лобных пазух и решетчатого лабиринта. На коронарных и аксиальных КЛКТ-срезах решетчатая воронка хорошо визуализировалась и выглядела как пространство, ограниченное медиально крючковидным отростком, латерально - бумажной пластинкой орбиты. В нижнелатеральных отделах этого пространства расположено максиллярное соустье.

У 57 (71,2%) обследованных лиц отмечен ателектаз решетчатой воронки, у 20 (25,0%) из них он был вызван аномалиями крючковидного отростка в виде его пневматизации, гиперплазии, парадоксального изгиба, касания бумажной пластинки орбиты, смещения вглубь среднего носового хода, а также особенностями строения его верхней части. У 22 (27,5%) сужение решетчатой воронки было обусловлено патологическими вариантами развития решетчатого пузыря в виде его гиперплазии и многокамерности. У 6 (7,5%) решетчатый пузырь полностью закрывал полулунную щель. У 8 (10,0%) пациентов на КЛКТ обнаружена клетка носового бугорка, суживающая решетчатую воронку спереди, у 3 (3,8%) - клетка Галлера, приводящая к ее обструкции сверху и сзади, со стороны глазницы. У 2 (2,5%) больных определялись экстрамуральные фронтальные ячейки, вызывающие окклюзию решетчатой воронки и лобного кармана. Все обнаруженные изменения структур ОМК влияли на состояние соустий передней группы ОНП, находящихся с ними в тесном контакте. Проведенное исследование свидетельствует о связи между положением решетчатой воронки, строением прилежащих к ней клеток переднего отдела решетчатого лабиринта, полулунной щели, переднего отдела среднего носового хода и состоянием передней группы ОНП.

Вывод. Особенности строения структур ОМК оказывают влияние на состояние решетчатой воронки и могут менять ее соотношение с соустьями передней группы ОНП. КЛКТ является высокоинформативным методом, позволяющим оценить состояние системы полость носа-соустье-пазуха и спланировать необходимый объем эндоскопического хирургического лечения у больных с хроническими синуситами.

* * *

Эндоскопическое хирургическое лечение заболеваний передней группы околоносовых пазух (ОНП) - чрезвычайно актуальная проблема. Важным этапом таких вмешательств является вскрытие решетчатого пузыря. Решетчатый пузырь (bulla ethmoidalis) - постоянная и самая большая воздухоносная ячейка переднего отдела решетчатой кости (Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2006; С.К. Боенко и соавт., 2010). Вместе с тем его клиническое значение и особенности анатомического строения еще недостаточно изучены и плохо освещены в медицинской литературе.

Цель исследования - изучение особенностей строения решетчатого пузыря у больных с хроническими воспалительными заболеваниями передней группы ОНП.

Материал и методы. Нами в Донецком дорожном ринологическом центре изучено состояние решетчатого пузыря у 50 больных хроническими риногенными синуситами. Мужчин было 32 (64,0%), женщин - 18 (36,0%). Возраст больных составил от 18 до 78 лет, длительность заболевания - от 10 мес до 18 лет. У всех пациентов тщательно изучали жалобы и ринологический анамнез. Проведен анализ данных предоперационной обзорной рентгенографии, конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) ОНП, предоперационной и интраоперационной риноэндоскопии. Для риноэндоскопии использовали эндоскопы 0°, 30° и 70° «Karl Storz». КЛКТ выполняли на томографе Votech ECT-12. Всем больным выполняли функциональные эндоскопические хирургические вмешательствам на передней группе ОНП, их соустьях и внутриносовых структурах. После купирования обострения хронического воспалительного процесса прооперированы 49 (98,0%) пациентов, 1 (2,0%) - в экстренном порядке по поводу орбитального осложнения хронического гнойного гемисинусита. Анализировали величину, конфигурацию, степень пневматизации решетчатого пузыря и его соотношение с решетчатой воронкой и лобным карманом, а также варианты сообщения решетчатого пузыря с полостью носа. Оперативное лечение проводили под эндотрахеальным наркозом с управляемой гипотензией.

Результаты. У всех обследованных пациентов риноэндоскопическая картина была патологической. У 40 (80,0%) из них отмечены отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа, у 34 (68,0%) - патологическое отделяемое в носовых ходах. Чаще всего обнаруживали сочетания внутриносовых аномалий. У 42 (84,0%) больных отмечены искривления носовой перегородки в сочетании с хроническим ринитом, у 18 (36,0%) - аномалии средней носовой раковины, у 13 (26,0%) - крючковидного отростка, у 7 (14,0%) - гипертрофия клетки бугорка носа (agger nasi). Добавочные соустья верхнечелюстной пазухи имелись у 9 (18,0%) пациентов. По данным КЛКТ, у 21 (42,0%) больного патологический процесс в полости носа и ОНП был односторонним, а у 29 (58,0%) - двусторонним. Вовлечение в него передней группы ОНП отмечено у 44 (88,0%) больных, передней и задней групп - у 6 (12,0%) пациентов. У всех больных на КЛКТ обнаружена патология решетчатого лабиринта. Патологические изменения верхнечелюстных пазух диагностированы у 41 (82,0%) пациента, лобных пазух - у 16 (32,0%) обследованных лиц. У 44 (88,0%) больных решетчатые пузыри были развиты симметрично. У 17 (34,0%) пациентов отмечена незначительная пневматизация bulla ethmoidalis. Такой тип строения расценен нами как «простой». У 18 (36,0%) больных наблюдали умеренную пневматизацию решетчатых пузырей. Патологические варианты строения bulla ethmoidalis отмечены нами у 11 (22,0%) пациентов. Выраженный вариант развития решетчатого пузыря констатирован у 9 (18,0%) обследованных, при этом у 6 (12,0%) он был многокамерным, сужающим решетчатую воронку и лобный карман. Такой тип строения расценен нами как «пневматический».

У 4 (8%) пациентов решетчатые пузыри были развиты неравномерно. У 1 (2,0%) больного отмечено одностороннее смещение решетчатого пузыря к своду среднего носового хода, вызывающее ателектаз лобного кармана, и у 1 (2,0%) - его двусторонняя аплазия, сочетающаяся с гипоплазией всех ОНП и окклюзией решетчатой воронки. У 30 (65,0%) пациентов решетчатый пузырь открывался в верхнюю полулунную щель, у 16 (32,0%) - в решетчатую воронку. У 4 (8,0%) больных тип его дренирования определить не удалось из-за выраженного отека, полипоза, периостита ячеек решетчатой кости.

Вывод. У больных с хроническими воспалительными альтерациями передней группы ОНП наблюдаются различные типы строения решетчатого пузыря, основными из которых являются «простой», «умеренно пневматизированный» и «пневматический». Особенности анатомического строения решетчатого пузыря у больных с хроническими синуситами передней группы околоносовых пазух могут приводить к окклюзии решетчатой воронки и лобного кармана. Анализ анатомических особенностей решетчатого пузыря является необходимым условием для успешного выполнения оперативного вмешательства на передней группе ОНП.

* * *

Цель исследования - параллельное исследование уровня цитокинов и аутоантител (ААТ) к ним в назальном секрете и сыворотке крови у больных хроническим гнойным риносинуситом (ХГРС) до и после иммуномодулирующей терапии.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 46 пациентов с ХГРС в возрасте от 16 до 50 лет. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц. У больных после установки диагноза и по окончании лечения производили забор крови и носового секрета, в которых определяли методом ИФА концентрацию цитокинов и уровень ААТ к ним. Нами был разработан оригинальный метод лечения, который заключался в следующем: ежедневно на протяжении всего курса терапии у пациентов в утренние часы забирали кровь из локтевой вены в гепариновые пробирки. В полученный биоматериал добавляли раствор тимогена (10 мкг в 1 мл) и инкубировали пробирки в течение 1 ч при комнатной температуре, затем забирали верхний слой фракции вместе с лейкоцитами и вводили пациентам в гайморовы пазухи посредством заранее установленных дренажей или через синус-катетер ЯМИК. Предварительно пазухи промывали 0,9% раствором натрия хлорида до чистых промывных вод. Концентрацию цитокинов в сыворотке крови и назальном секрете до и после лечения определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА, реактивы фирмы «Вектор-Бест», Новосибирск).

Результаты. Нами установлено, что содержание интерлейкина-1β (ИЛ-1β) в назальном секрете здоровых лиц превышает его содержание в сыворотке крови более чем в 30 раз, что является свидетельством местной выработки этого цитокина. Содержание других интерлейкинов (ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8) также значительно превышало их уровень в сыворотке крови. В сыворотке крови и особенно в назальном секрете у больных увеличивается концентрация ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и интерферона-α (ИФН-α) по сравнению с группой контроля. Полученные факты указывают на возможность проникновения ИЛ из местного воспалительного очага в общий кровоток, что может свидетельствовать об относительной проницаемости «гематоназального» барьера. Другой механизм накопления цитокинов в сыворотке крови больных ХГРС обусловлен присоединением компонентов системного воспалительного процесса, реализуемого резорбцией эндотоксинов микроорганизмов. Стандартная терапия, включающая системный антибиотик (амоксиклав), сосудосуживающие капли в нос, топические кортикостероиды, антигистаминные препараты, а также пункцию гайморовой пазухи или наложение синус-катетера ЯМИК с ирригацией физиологическим раствором на 5-7-й день лечения сопровождалась повышением уровня провоспалительных цитокинов как в сыворотке крови, так и в назальном секрете. При оригинальном способе лечения регистрировали еще большее увеличение концентрации про- и противовоспалительных цитокинов.

Вывод. Выявленные сдвиги позволяют заключить, что предварительная активация клеток крови тимогеном с последующим их введением в воспаленные пазухи носа сопровождается более быстрым выраженным увеличением уровня провоспалительных цитокинов и клиническим улучшением. У больных, которых лечили оригинальным методом, гайморовы пазухи были санированы на 3-5-е сутки, в то время как традиционная терапия давала положительный эффект на 7-8-й день. Вероятно, инкубация крови с тимогеном сопровождалась активацией иммунокомпетентных клеток, что в последующем при введении активированных лейкоцитов в околоносовые пазухи приводило к их быстрой санации.

* * *

Цель исследования - изучить концентрацию α-дефензинов в сыворотке крови и носовом секрете у больных хроническим гнойным риносинуситом до и после лечения.

Материал и методы. Нами обследованы 66 человек. Возраст испытуемых колебался от 16 до 50 лет. Всем пациентам проводили стандартное оториноларингологическое обследование, включающее переднюю риноскопию, осмотр полости носа при помощи жесткого эндоскопа с торцевой оптикой 30, рентгенографию или компьютерную томографию придаточных пазух носа. Исследуемые были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 46 больных хроническим гнойным риносинуситом (ХГРС) до лечения, во 2-ю - 46 пациентов после проведения терапии, в 3-ю, контрольную, - 20 пациентов, не имеющих патологии других ЛОР-органов и соматической патологии. Дополнительно 2-я группа была разделена на две подгруппы по 23 человека в каждой - пациентов одной подгруппы лечили стандартным способом, а другой - по оригинальной методике. Материалом для иммунологического исследования служили сыворотка крови и назальный секрет здоровых и больных ХГРС. Для получения смывов из полости носа пациенту в каждый общий носовой ход на 10 мин вводили сухую марлевую турунду, которую после извлечения переносили в пробирку, содержащую 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Через 30 мин турунды тщательно отжимали, полученный смыв использовали для определения уровня α-дефензинов. Концентрацию дефензинов определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Стандартный метод лечения заключался в назначении системного антибиотика - амоксиклава, пероральных антигистаминных препаратов, сосудосуживающих капель в нос; в ирригационной терапии. По показаниям проводили пункцию гайморовой пазухи или наложение синус-катетера ЯМИК. За основу предлагаемой нами схемы лечения был взят запатентованный способ, разработанный Н.Ю. Логиной «Способ лечения хронических рецидивирующих заболеваний слизистой носа и околоносовых пазух методом эндоназальной аутолимфоцитотерапии» (патент RU 2403071 С1), включающий получение аутологичных лимфоцитов из венозной крови больного, их культивирование совместно с иммуномодулятором и введение в придаточные пазухи носа посредством установленного ЯМИК-катетера после предварительной эвакуации содержимого. Ввиду сложности и дороговизны процесса получения аутологичных лимфоцитов было предложено некоторое упрощение указанной методики. Ежедневно на протяжении всего курса лечения у пациентов в утренние часы забирали кровь из локтевой вены в пробирки с гепарином. В полученные образцы добавляли 0,01% раствор тимогена (10 мкг на 1 мл крови) и инкубировали пробирки в течение 1 ч при комнатной температуре. При помощи микродозатора из пробирок забирали две верхние фракции - плазму крови и слой лейкоцитов, разводили физиологическим раствором в соотношении 1:10 и вводили пациентам в гайморовы пазухи. Необходимо отметить, что описанный способ терапии проводили на фоне продолжающегося «стандартного» медикаментозного лечения. Статистическая обработка данных осуществлена при помощи пакета программ Biostat и Microsoft Excel 2003 (Microsoft Office 2003 for Windows XP Professional).

Результаты. α-Дефензины обнаружены во всех определяемых жидкостях как у здоровых, так и у больных ХГРС в различных концентрациях. В группе контроля концентрация противомикробных пептидов в сыворотке крови составила 79,65 нг/мл, а в назальном секрете - 100,7 нг/мл. У больных ХГРС резко возрастает уровень этого пептида в сыворотке крови в 1,96 раза, а в назальном секрете - повышается в 2,37 раза по сравнению со здоровыми лицами. Оказалось, что как у здоровых, так и у больных содержание α-дефензинов всегда выше в назальном секрете, что свидетельствует в пользу местного образования лизосомальных катионных белков нейтрофилов. Однако после лечения и особенно на фоне оригинальной терапии уровень дефензинов снижается как в сыворотке крови, так и в назальном секрете у больных ХГРС, что может свидетельствовать в пользу уменьшения процесса альтерации в зоне воспаления. Описанная закономерность, на наш взгляд, отражает угнетение воспалительного процесса, что проявляется в уменьшении количества рекрутированных нейтрофилов и понижением их активности.

Вывод. α-Дефензины являются информационными маркерами воспалительного процесса и могут активировать врожденный иммунитет. Так как, с одной стороны, они обладают выраженным бактерицидным действием, а с другой - способны усиливать альтерацию в зоне воспаления вследствие повреждения клеток хозяина. Высокие показатели дефензинов в сыворотке крови и назальном секрете у больных ХГРС до лечения отражают глубину патологического процесса, доказательством этого являются результаты клинического наблюдения (жалобы, риноскопическая картина, рентгенологические данные). Снижение концентрации этого пептида на фоне лечения позволяет сделать вывод об уменьшении воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазухах.

* * *

Диагностика и лечение риноодонтогенной инфекции является актуальной проблемой для оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии в связи с широкой распространенностью инфекционно-воспалительных заболеваний околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области во всех возрастных и социальных группах, а также тяжестью осложнений, связанных с развитием гнойного воспаления, микробной интоксикацией и сенсибилизацией организма, повышением риска развития и отягощения течения ряда системных заболеваний. Важной задачей клинициста является выявление возможных коморбидных состояний полисинуситов на максимально ранних сроках, что определяет необходимость внедрения новых методов диагностики.

На кафедре оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного университета им. И.П. Павлова больным с очаговой инфекцией лицевого отдела головы наряду с клинико-инструментальными и лабораторными исследованиями выполняется трехмерная компьютерная томография на объемном томографе «Galileos» с программным обеспечением Galaxis «Sirona» (Германия). В период 2011-2014 гг. нами обследованы свыше 1500 пациентов.

Для сопоставления данных трехмерной компьютерной томографии с анатомическими структурами лицевого черепа больных (в том числе при выполнении FESS с рамочной навигацией Fusion ENT Navigation компании «Medtronic», США) мы применили модифицированную укладку (позиционирование) пациента для проведения конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), что предусмат­ривало сканирование лицевого отдела головы в оптимальных размерах с захватом верхней челюсти, всех околоносовых синусов, полости носа и носоглотки, системы среднего уха.

Это неинвазивное и необременительное по позиционированию пациента исследование: за 14 с при низкой (в пределах до 50 микрозивертов) лучевой нагрузке врач получает постоянное трехмерное (в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях) и множественное (до 200 сканов) изображение анатомических структур верхней и средней зон лицевого отдела головы; возможны постпроцессорная многофункциональная реконструкция и оптическая денситометрия.

С помощью КЛКТ у обследованных пациентов диагностировано: 43 случая перелома костей носа (из них без смещения - 31, со смещением - 8, сочетанных с переломами стенок верхнечелюстных пазух и скуловой костью - 4); 436 случаев острых риногенных синуситов (среди которых 78 изолированных, 46 гемисинуситов, 247 полисинуситов, 123 пансинусита); 268 случаев хронического риногенного синусита (из них 134 кистозных, 110 полипозных, 24 пристеночно-гипертрофических); 276 - одонтогенных синуситов; 57 - сочетание синуситов с острыми и хроническими средними отитами; 82 случая инородных тел полости носа и околоносовых пазух; 4 - фиброзных дисплазий основной кости и верхней челюсти; 59 новообразований полости носа и околоносовых пазух (из них 29 остеом, 2 одонтомы, 2 эстезионейробластомы, 3 карциномы носоглотки, 23 карциномы верхней челюсти с распространением на верхнечелюстные пазухи).

За одно многофункциональное трехмерное исследование (ортопантомографическая реконструкция изображения, прицельные снимки в различных плоскостях, определение оптической плотности тканей) удается в оптимальном объеме выявить и оценить степень выраженности и распространенность воспалительно-деструктивного процесса в полости носа, околоносовых пазухах, носоглотке и системе среднего уха, что позволяет уточнить лечебную тактику.

* * *

Функциональная эндоскопическая синус-хирургия (FESS) - одна из ведущих хирургических позиций в ЛОР-практике, позволяет выполнять оптимальные щадящие оперативные вмешательства на анатомических структурах верхней и средней зоны лицевого отдела головы. Однако системы ассистирующей хирургической навигации и их диагностическое программное обеспечение нуждаются в дальнейшем совершенствовании.

В 2012-2013 гг. для ассистенции эндоскопической функциональной хирургии околоносовых пазух нами было использовано устройство хирургической навигации Fusion ENT Navigation компании «Medtronic» (США). Диагностическое программное обеспечение осуществляют на цифровом объемном томографе Galileos/Galaxis («Сирона», Германия).

Для сопоставления данных трехмерной компьютерной томографии с анатомическими структурами лицевого черепа оперируемых больных мы применили модифицированную укладку (позиционирование) пациента на КЛКТ «Сирона», которая предусматривала сканирование лицевого отдела головы в оптимальных размерах с захватом верхней челюсти, всех околоносовых синусов, полости носа и носоглотки.

Основным этапом в подготовке пациента к эндоскопической хирургии с ассистенцией навигационным оборудованием являлось сопоставление данных 3D-компьютерной томографии и анатомических структур пациента.

Поэтапное выполнение программы подключения устройства навигационного оборудования к работе позволило осуществлять четкий контроль за оборудованием и предотвратило возможные тактические ошибки. Все этапы подготовки навигационного оборудования к работе в условиях операционной были отработаны на костной модели (скелетированный череп).

Для получения возможности навигации необходимо выполнить следующий этап в регистрации пациента - сопоставление данных трехмерной модели КТ и анатомических структур пациента. После этапа проверки правильности регистрации самой системой мы производили дополнительную поверхностную проверку путем приложения щупа к кончику носа и медиальным углам глаза и эндоскопическую проверку точности, которая заключалась в прикосновении к плотным стабильным анатомическим структурам: гребень перегородки носа, средняя носовая раковина и др. При выполнении этого этапа необходимо помнить о смещении свободных структур в полости носа, о возможности влияния физиологического носового цикла на состояние слизистой оболочки, действия деконгестантов и препаратов, используемых при проведении анестезии.

Во время навигации программное обеспечение обновляет в реальном времени двухмерное изображение, чтобы отобразить на экране монитора перекрестие, обозначающее наконечник используемого инструмента. Необходимо помнить о том, что во время проведения оперативного вмешательства периодически необходимо выполнять проверку точности расположения наконечника инструмента, а также не забывать о том, что компьютерная томограмма со всеми изменениями на ней снята до начала хирургического вмешательства и не учитывает перемен, произошедших за время операции.

Выполнено 16 эндоскопических, ассистированных хирургической навигацией оперативных вмешательств с 3D-компьютерным обеспечением.

Всем пациентам на этапе предоперационной подготовки выполнен полный объем клинических исследований и анализов, результаты которых не выявили отклонений от возрастных норм.

Все оперативные пособия выполнялись в условиях общей анестезии с миорелаксацией, интубацией трахеи и проведением ИВЛ. Во время операции поддерживалась умеренная гипотония для снижения кровоточивости и улучшения обзора операционной зоны. Анестезия поддерживалась ингаляционным введением закисно-кислородной смеси с севафлюраном, введением опиоидных анальгетиков и миорелаксантов средней продолжительности действия. Интраоперационный мониторинг проводился с учетом соматического состояния пациента и включал в себя измерение непрямого артериального давления, ЧСС, сатурации по данным пульсоксимет­рии, термометрии и капнографии.

Объем и вид хирургического вмешательства, ассистированного навигационным оборудованием, определялся накануне операции и зависел от характера патологического процесса и данных 3D-компьютерной томографии.

В 10 случаях (5 мужчин и 5 женщин) у пациентов был диагностирован хронический полипозно-гнойный риносинусит. Больные в возрасте от 32 до 76 лет, с давностью заболевания от 1 года до 19 лет, госпитализированы в плановом порядке для оперативного лечения. Ведущей жалобой у всех пациентов была заложенность носа, 7 пациентов беспокоили обильные слизистые выделения из носа, дискомфорт в проекции верхнечелюстных пазух встречался в половине случаев, снижение обоняния у 4 пациентов. Первичные оперативные вмешательства выполнены в 6 случаях, повторные - в 4. Всем паци­ентам произведено удаление полипов полости носа в половине случаев типичным способом, во второй - при помощи шейвера. Объем выполненных операций: 2 случая полисинусотомии - эндоскопическая двусторонняя гаймороэтмоидотомия, сфенотомия и фронтотомия - у пациентов с длительным течением заболевания и сопутствующей патологией - бронхиальная астма смешанного генеза, средней степени тяжести.

У 3 пациентов выполнено эндоскопическое вскрытие клеток решетчатого лабиринта, верхнечелюстных и клиновидных пазух, в 3 случаях - эндоскопическая двусторонняя гаймороэтмоидотомия, у 2 пациентов - полипоэтмоидотомия с двух сторон.

Вывод. Эндоскопическое хирургическое лечение заболеваний носа и околоносовых пазух, ассистированное навигационным оборудованием, позволило корректировать патологические изменения в околоносовых синусах и соотносить свои действия по ходу оперативного вмешательства с данными трехмерного компьютерного томографического исследования. Знание особенностей хирургии околоносовых пазух, данные объемной компьютерной томографии и возможность коррекции действий благодаря хирургической электромагнитной навигации позволяет выполнять хирургические вмешательства на структурах носа и околоносовых пазухах в особенно сложных клинических случаях, таких как повторные хирургические вмешательства, операции при новообразованиях и, что самое главное, при наличии анатомо-функциональных особенностей.

* * *

Фотодинамическая терапия (ФДТ) - современный и активно развивающийся метод лечения, успешно применяемый в лечении большого спектра заболеваний, в особенности онкологических. В основе ФДТ лежит активация фоточувствительного вещества (фотосенсибилизатора) светом определенной длины волны, приводящая к развитию фотохимических реакций с образованием активных форм кислорода и свободных радикалов, которые выступают в роли повреждающих агентов. Фотосенсибилизатор (ФС) вводится в организм местно (в форме геля) или системно (внутривенно или перорально), после чего происходит его селективное накопление и распределение в опухолевой ткани. Далее производится облучение опухоли монохроматическим светом, длина волны которого зависит от вида ФС. В качестве источника света в настоящее время чаще всего используется лазер. Это связано с его способностью генерировать высокоэнергетическое световое излучение заданной длины волны, которое может передаваться по гибкому кварцевому световоду. К бесспорным преимуществам ФДТ относят малую токсичность и травматичность, селективность воздействия на опухолевую ткань, отсутствие резистентности при многократном повторении, возможность сочетания с другими традиционными методами лечения, хорошие функциональные результаты. Несколько сдерживают распространение ФДТ относительно высокая стоимость лазерного оборудования и фотосенсибилизаторов, сложность дозимет­рии и равномерного распределения световой энергии в тканях.

Трудности в диагностике и лечении злокачественных новообразований полости носа, околоносовых пазух и носоглотки связаны с их сложным анатомическим строением, близостью жизненно важных структур, невозможностью прямого осмот­ра без дополнительных диагностических инструментов, малосимптомным течением на начальных стадиях заболевания. Радикальное хирургическое удаление опухоли нередко приводит к стойким и выраженным косметическим дефектам, а порой оно технически невозможно. Химиолучевое лечение сопряжено с множеством осложнений, таких как нейтропения, электролитные нарушения, мукозит, хондрорадионекроз и так далее. В современной литературе относительно немного работ, посвященных ФДТ опухолей в ринологии. Абсолютное большинство из них посвящено паллиативному лечению рецидивного или резидуального рака носоглотки. Несмотря на небольшое количество наблюдений результаты обнадеживают. ФДТ позволяет достичь полного регресса некрупных опухолей (до 1-2 см), при более крупных новообразованиях - замедления роста и уменьшения симптомов (кровотечения, затруднение носового дыхания, болевой синдром, снижение слуха). Большинство авторов отмечают хорошую переносимость ФДТ, в том числе и под местной анестезией, малое число побочных эффектов, возможность многократного повторения процедуры. Нам удалось найти лишь единичные сообщения о ФДТ других злокачественных новообразований полости носа, носоглотки и околоносовых пазух.

На кафедре оториноларингологии СПбГМУ с 2000 г. изучаются возможности ФДТ в лечении новообразований ЛОР-органов. За это время при помощи методики ФДТ были пролечены 3 пациента со злокачественными новообразованиями носа и носоглотки. Из них 2 пациентки с цилиндромой (аденокистозным раком) околоносовых пазух и носоглотки и один больной с веретеноклеточным раком полости носа. У первой пациентки Д., 55 лет, с цилиндромой ФДТ проводили по поводу продолженного роста опухоли в носоглотке через 1,5 мес после хирургического вмешательства (вскрытие левой верхнечелюстной пазухи по Денкеру, клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи). Опухоль размером около 2 см располагалась левее средней линии на границе задней и верхней стенки носоглотки. Через 48 ч после внутривенного введения ФС Фотогем в дозе 2 мг/кг было произведено дистантное лазерное облучение новообразования (длина волны 628 нм). Мощность излучения составляла 0,5 Вт, суммарная энергия - 100 Дж/см². Послеоперационный период протекал без осложнений, болевой синдром был выражен умеренно и купировался приемом НПВС. Реакция опухоли на ФДТ проявлялась в виде геморрагического некроза. Через 4 нед после облучения носоглотка полностью очистилась. Больная наблюдалась нами в течение 6 мес после ФДТ без признаков рецидива.