Цель Программы - улучшение доступности и повышение качества оториноларингологической помощи населению России.

Обоснование. Заболевания уха, горла и носа - самые распространенные болезни человека, начиная с его рождения до глубокой старости. Они имеют ряд особенностей: кроме большой их распространенности, они редко непосредственно являются основной причиной смерти человека, но являются началом тех болезней, которые приводят к преждевременной смерти человека. Хронические заболевания ЛОР-органов становятся привычными для человека. Затрудненное носовое дыхание замещается нефизиологическим ротовым, глухота на одно ухо компенсируется здоровым ухом. Но в то же время формируется угроза смертельного внутричерепного осложнения или хронические заболевания легких, которые могут приводить к смерти человека. Болезни ЛОР-органов имеют четкую взаимосвязь с возрастом человека.

Связь человека с внешней средой - абсолютный факт, и на здоровье человека влияет вся внешняя среда во всех ее проявлениях. Наиболее тесный контакт и наибольшее влияние оказывает воздушная среда. С первого вдоха новорожденного начинается контакт с воздушной средой, и верхние дыхательные пути осуществляют защиту человека от вредных факторов и формируют иммунную защиту слизистой оболочки дыхательных путей и всего организма. Одной из важных физиологических функций верхних дыхательных путей является функция информации организма об антигенной структуре воздушной среды и выработка на основании этой информации адаптивного иммунитета. От качества этой защиты во многом зависит вся дальнейшая жизнь человека, его здоровье, длительность жизни и ее качество.

Верхние и нижние дыхательные пути - это единая система, связанная общими морфологическими и функциональными признаками, что определяет общность патологических процессов и требует общей концепции в решении вопросов лечения заболеваний дыхательной системы. Наиболее частые заболевания человека - болезни дыхательных путей. С первого года у ребенка появляется насморк, затем присоединяются другие болезни. Легко протекающий без осложнений насморк (острый ринит) служит почвой для формирования иммунитета. Осложненный ринит приводит к воспалению околоносовых пазух, уха, легких и может привести к смерти. Затем у ребенка появляются болезни глотки - ринофарингит, аденоидит, тонзиллит. Заболевания аденоидов и миндалин осложняются болезнями почек, сердца, суставов, сосудов. Около ста болезней человека связаны причинно с болезнями глотки. Эти болезни, в основном, являются наиболее частой причиной смерти человека (ревматизм, пороки сердца, нефрит, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.). Два вида ткани - слизистая оболочка и лимфаденоидная ткань глотки - формируют иммунитет верхних дыхательных путей, только вместе. Упрощенная схема здоровья и жизни человека наглядно показывает путь развития заболеваний человека: ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК - ЗДОРОВЫЙ ВЗРОСЛЫЙ - ЗДОРОВАЯ НАЦИЯ. И наоборот.

Болезни дыхательной системы - самые распространенные у человека. Материалы Федеральной службы государственной статистики доступны непостоянно. После 2006 г. они практически недоступны. Но по материалам предшествующих лет можно констатировать постоянный высокий уровень распространенности болезней дыхательной системы. В эту же группу входят и болезни ЛОР-органов без подразделения на нозологические формы. Отдельно выделяются болезни уха и сосцевидного отростка. Эти материалы готовятся на основании отчетных данных учреждений по результатам обращаемости населения за медицинской помощью. Нам хорошо известно, что в этом случае не регистрируются все болезни. Хронические заболевания чаще всего выпадают из учета. Для получения обобщенных данных о здоровье населения материалы обращаемости должны быть пополнены материалами профилактических осмотров. Целевые работы по изучению распространенности ЛОР-заболеваний дают возможность получить обобщающий материал о состоянии ЛОР-заболеваемости населения. Но такие работы также почти не проводятся и носят в основном инициативный характер. В табл. 1 приведены цифры распространенности болезней органов дыхания по отдельным годам (по данным Федеральной службы государственной статистики).

По данным статистических материалов, которые опубликовал Минздрав России за 2003 г. [1] по данным обращаемости в медицинские учреждения, зарегистрировано всего 60,24 случая ЛОР-болезней на 1000 населения (обобщенная цифра по всем рубрикам учета ЛОР-патологии). Распространенность болезней уха, горла и носа, по данным В.С. Кузнецова (1975) [2], на 1000 населения равнялась 160,1, на 100 случаев больше. Можно ли думать об укреплении здоровья населения с 1975 года? Вряд ли. По нашим данным, ЛОР-заболеваемость за 2001 г. зарегистрирована в 110,5 случаев на 1000 прикрепленного контингента, за 2002 г. - 115,8, за 2003 г. - 131 на 1000. Эти цифры достоверны и ближе к данным В.С. Кузнецова. Специальные обследования детей Центрально-Сибирского [4]. В Алтайском регионе ЛОР-болезнями страдает 76% населения, с возрастом распространенность заболеваний нарастает [5]. В некоторых регионах России уровень ЛОР-заболеваемости населения достигает 1200-1300 случаев на 1000, т.е. у одного человека две, а иногда три хронических ЛОР-болезни.

По нашим данным, ЛОР-заболеваемость детей по обращаемости в одну из поликлиник за 2003 г. составила 285,1 на 1000 прикрепленных детей, в 2004 г. - 278,2 на 1000. В структуре заболеваемости на болезни глотки приходится 43,8% в 2003 г. и 44% в 2004 г., на болезни носа и околоносовых пазух - 32,4 и 34% в 2004 году, на болезни уха - 23,8 и 21,9% соответственно.

Структура госпитализированных в детские ЛОР-отделения Филатовской и Тушинской больниц города Москвы в 2003 и 2004 гг. составила: по поводу болезней глотки - 48,2%; болезней носа и околоносовых пазух - 32,4%; болезней уха - 11,5%; болезней гортани - 7,8%. Ведущая патология - болезни носа и глотки. В основном госпитализировались по поводу осложненных случаев или требующих хирургического лечения. Острые болезни ЛОР органов - риниты, ангина, ринофарингиты - лечатся на дому (Карпова Е.П., 2005).

При обследовании детей дошкольных учреждений г. Архангельска [6] у 53% больных выявлены хронические заболевания ЛОР-органов. Ведущая патология: заболевания глоточной миндалины - 19,1%; заболевания небных миндалин - 22,2%; искривление перегородки носа - 19,3%; воспаление среднего уха - 14,9%; хронический тонзиллит - 10,3%; хронический ринит - 8,9%. Распространенность хронических ЛОР-заболеваний зарегистрирована на уровне 837,8 на 1000 детей: у мальчиков - 940,9, у девочек - 738,1.

Проведенные нами исследования показывают рост распространенности заболеваний ЛОР-органов за последние три года. Так, в 2011 г. ЛОР-заболеваемость была зарегистрирована на уровне 239,3, в 2012 г. - 370,0, в 2013 г. - 542,8 на 1000 городского населения. Увеличение произошло как за счет острых, так и за счет хронических ЛОР-заболеваний.

Приведенные материалы демонстрируют достаточно большой разброс цифр, но во всех случаях он достаточно высок. Особенно тревожно то, что, по данным целенаправленного изучения распространенности ЛОР-болезней, регистрируют у детей более чем в 80% случаев уже имеются хронические болезни ЛОР-органов.

Острые респираторные инфекции, если это только не грипп, переносятся достаточно благоприятно и заканчиваются выздоровлением, иногда и без медикаментозного лечения. Многие больные не обращаются за медицинской помощью. Осложнения острой респираторной инфекции приводят к серьезному расстройству здоровья и не леченные должным образом формируют хронические болезни ЛОР-органов и поражение других органов и систем. Таким больным в остром периоде необходима квалифицированная помощь оториноларинголога, а не терапевта. Реформа здравоохранения сделала помощь оториноларинголога менее доступной.

В настоящее время Минздрав не имеет должной информации об истинном распространении болезней ЛОР-органов у детей и взрослых. Их никто не представляет и не анализирует. Данные отчетов не раскрывают суть дела. По ряду заболеваний больные не обращаются за медицинской помощью из-за недоступности специализированной помощи и ряду других причин. Эти болезни остаются не регистрированными. Подобная ситуация способствует формированию хронических заболеваний ЛОР-органов. Специальные методы исследования показывают большую распространенность болезней уха, горла и носа у детей и взрослых. Распространена сочетанность как ЛОР-заболеваний, так и других болезней, причинно связанных с ними. У ребенка могут быть аденоидит и экссудативный отит. Это частое сочетание ведет к отставанию в физическом и социальном развитии, у ребенка формируются различные неврозы. У взрослого могут быть полипозный риносинусит, тонзиллит и, скорее всего, бронхиальная астма или заболевания сердца и сосудов.

На общем собрании Российской академии медицинских наук 9-11 декабря 2004 г. обсуждался важный вопрос «Научные основы охраны здоровья детей» [7]. В постановлении сессии отмечается, что число практически здоровых детей в России снизилось до 32%, а в некоторых регионах этот показатель не превышает 4%. В два раза возросла доля детей с хроническими болезнями. Около 30% юношей не годны к службе в вооруженных силах. Отмечается высокий уровень заболеваний дыхательной системы, но не отмечен удельный вес заболеваний верхних дыхательных путей и глотки, поскольку учет их должным образом не ведется. Особое значение для детского населения имеет достаточно высокая распространенность различных форм ревматизма, других инфекционных поражений сердца и кардиомиопатий, но не отмечается, что частой причиной этих заболеваний являются ангина и хронический тонзиллит. По результатам анализа динамических показателей оказания медицинской помощи больным хроническим тонзиллитом в крупных взрослых и детских стационарах г. Москвы за последние 5 лет, проведенного проф. А.И. Крюковым с соавт. [8, 9], было установлено, что в два раза возросло число экстренных операций по хирургическому дренированию паратонзиллярного абсцесса, отмечен устойчивый рост числа больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, развивающихся после очередного обострения хронического тонзиллита. В то же время в два раза уменьшилось число плановых операций в стационарах г. Москвы, что свидетельствует о низком качестве профилактической деятельности и диспансеризации больных, страдающих хроническим тонзиллитом, в амбулаторно-поликлинических условиях. Оториноларингология и ЛОР-болезни оставлены в стороне, как несуществующие. Во многом в этом наша вина, оториноларингологов. Мы не в должной степени заявляем о своей специальности и о наших проблемах.

Если подвести короткий итог вышесказанному, то болезни уха, горла и носа, являясь самыми распространенными, не учитываются и не оцениваются в настоящее время как существенная угроза здоровью нации. Все внимание направлено на ликвидацию последствий заболеваний ЛОР-органов, на лечение болезней легких, сердца и почек, а не на первопричину - болезни уха, горла и носа. Нарушается основополагающий принцип профилактической медицины. Усилия медицины направлены не на причину, а на следствие. И если придерживаться пропагандируемого профилактического направления в медицине, то развитие его должно начинаться с развития оториноларингологии и профилактики ЛОР-заболеваний, особенно заболеваний верхних дыхательных путей и особенно у детей.

Программа «Здоровье» предусматривает приоритетное развитие первичного звена здравоохранения. В данном случае страдает специализированная помощь, которая определяет качество медицинской помощи. Повсеместно сокращаются должности оториноларингологов по поликлиникам и стационарам. При этом не производится совершенствования организации работы ЛОР-подразделений. Оториноларингологи уходят в терапевты. Без этих специалистов остаются районы. Нельзя допустить, чтобы при проведении реформы здравоохранения оториноларингология была бы отодвинута от решения профилактических и лечебных проблем. Известно, что при сезонном росте гриппа и респираторной инфекции увеличивается число посещений к оториноларингологу, как и к участковому терапевту. В связи с этим оториноларинголога следует рассматривать как врача первичного звена с соответствующим увеличением оплаты его труда.

В газете «Медицинский вестник» № 25 (638) от 6 сентября 2013 г. профессор В.Д. Володин приводит слова Н.Г. Чернышевского: «Труд доктора действительно самый производительный, - предохраняя от болезней или восстанавливая здоровье, доктор приобретает обществу все те силы, которые погибли бы без его забот». Далее В.Д. Володин приводит конкретные факты. В медицинской статистике используется показатель - потерянные годы потенциальной жизни (ПГПЖ). В нем заложен экономический смысл, так как человеко-год имеет реальную стоимость. По оценке Всемирного банка, в России он равен 5 тыс. долл. США. Таким образом, каждый не дожитый год по вине неэффективного лечения или профилактики заболеваний приносит государству огромные потери. В этой же газете приводится информация ВОЗ об основных причинах смерти за 2000-2011 гг. В список 10 ведущих причин смерти в мире вошли ишемическая болезнь сердца, инсульт, респираторные инфекции, хроническая обструктивная болезнь легких, диарея, ВИЧ/СПИД, рак легких, трахеи и бронхов, диабет, дорожно-транспортные происшествия, недоношенность. Казалось бы, какое отношение к этому имеет оториноларингология? Обратите внимание, что третье место занимают респираторные инфекции, а они начинаются с поражения носа и глотки. Правильное лечение заболевания на первом этапе не даст развиться более тяжелой клинической картине, предотвратит переход в хроническую форму патологии, такую как обструктивная болезнь легких. Участие оториноларинголога в этом случае имеет решающее значение. В список основных причин смерти не внесены болезни почек, болезни легких, например, бронхиальная астма и хронический обструктивный бронхит, которые начинаются с поражения ЛОР-органов - после ангины, хронического тонзиллита, хронического риносинусита, аллергического ринита, полипозного риносинусита. А удельный вес заболеваний легких и почек существенен как причина смерти человека. Академик Б.С. Преображенский еще в прошлом веке отмечал, что около сотни смертельно опасных болезней человека начинаются с поражения ЛОР-органов.

Оториноларингологию относят к узким специальностям, с чем мы не можем согласиться. В настоящее время «благодаря» программе «Здоровье» оториноларингология в России понесла существенные потери в кадрах, отстает в своем развитии в материальном и идеологическом направлениях. В проекте «Государственной программы Развития здравоохранения Российской Федерации» констатируется отставание медицинской науки и практики по многим параметрам [10]. Намечается ощутимый прорыв к 2020 г., готовятся большие организационные мероприятия. Планируется широкое наступление на болезни, являющиеся основной причиной смерти человека, прежде всего - это заболевания сердечно-сосудистой системы и онкологические. Действительно, это очень важно, особенно ранняя диагностика таких заболеваний, устранение факторов риска их развития, возврат к развитию профилактики. В проекте констатируется, что грипп и ОРВИ в структуре инфекционной заболеваемости занимают 90%, которые приносят огромный экономический ущерб - до 100 млрд руб. Во всем проекте нет и слова об оториноларингологии, она уже давно выброшена Минздравом из списка специальностей, участвующих в профилактическом осмотре населения. Это связано с тем, что до сих пор остается мнение, будто оториноларингология - «узкая» специальность и в жизни человека болезни ЛОР-органов играют незначительную роль.

Можно приводить много примеров о значении болезней уха, горла и носа в здоровье человека. Кроме того, чрезвычайно важна социальная роль ЛОР-органов и их болезней. Слух и речь у ребенка и взрослого - средство общения, инструмент для развития личности. Основное количество органов чувств расположены в ЛОР-органах. Их болезни приводят к отставанию в развитии ребенка, инвалидизации взрослого. Качество жизни глухого человека, плохо говорящего, не дышащего носом, несравненно ниже. Это сокращает жизнь человека, не являясь непосредственной причиной его смерти. В то же время, осложнения этих заболеваний: риногенные и отогенные менингиты, абсцессы мозга, орбитальные осложнения, сепсис - являются непосредственной причиной смерти от болезней уха, горла и носа.

Пути решения проблемы. Выполнение всякой работы требует продуманного порядка и последовательности выполнения действий. Но и любая работа требует взаимопонимания коллектива по поставленной цели и задачам. Единство понимания цели и задач делает работу интересной, более успешной и перспективной в своем дальнейшем развитии. В полной мере это относится и к оториноларингологии как науке и клинической специальности.

В последние десятилетия благодаря разработке и внедрению новых методов диагностики, принципов функциональной хирургии, методов патогенетической терапии значительно расширились возможности и границы специальности. В настоящее время оториноларингологи успешно лечат заболевания основания черепа, орбиты, слезоотводящих путей, одонтогенные поражения околоносовых пазух, рубцовые стенозы гортани и трахеи, выполняют эстетические операции. Разработаны новые способы слухоулучшающих операций. Это приближает нас к международному названию нашей специальности - оториноларингология - хирургия головы и шеи.

Организация медицинской помощи по любой специальности должна осуществляться на основе четкого представления, к чему мы должны стремиться. Работа начинается с учета распространенности той или иной патологии. На основании общего уровня заболеваемости и удельного веса отдельных нозологических форм планируются структура медицинских учреждений, материальная база и кадровый состав. Создается так называемый «Порядок» оказания медицинской помощи. Именно это - первый шаг к современной организации ЛОР-помощи. В соответствии с этим порядком проводится организационная и клиническая работа. Этот «Порядок» создает, прежде всего, материальную базу для дальнейшего развития специальности и ЛОР-помощи. За утверждением порядка и одновременно с ним необходима соответствующая подготовка специалистов. «Порядок» может пересматриваться, дополняться в зависимости от появления новых задач. Для этого должен быть разработан и утвержден нормативный документ.

Приказом Минздрава РФ №155Н от 28 февраля 2011 г. утвержден «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология» и сурдология-оториноларингология». Это первый нормативный документ за последние 20 лет, касающийся нашей специальности. В данном случае это большой плюс к ее развитию. Но в этом документе использованы старые принципы организации оториноларингологической службы, ориентированной на койко-день, использование стационара для консервативного лечения больных, не учтены особенности ЛОР-патологии, не предусматривается в полной мере техническая оснащенность ЛОР-подразделений. «Комиссия по оториноларингологии Экспертного совета РАМН по модернизации и инновационному развитию медицинской науки» (председатель комиссии Г.З. Пискунов) разработала и обсудила на своем заседании дополнения в «Порядок» [11]. За основу взят «Порядок» Минздрава и по тексту внесены дополнения и изменения. По сути дела, в основу предлагаемого Комиссией «Порядка» положен принцип работы ЛОР-службы Главного медицинского управления Управления делами Президента РФ.

Порядок работы в Управлении сложился не сразу, не директивными указаниями. Для его внедрения потребовались годы. Прежде всего, необходимо было создать коллектив специалистов, знающих специальность на современном уровне, понимающих цель и задачи, стоящие перед коллективом. Для этого систематически проводились обучающие конференции и семинары, была создана кафедра последипломной подготовки, подготовлено необходимое количество специалистов, имеющих единый взгляд, знания. Была учтена особенность оториноларингологии. Одной из них является то, что оториноларинголог стационара в основном занимается хирургической работой, а оториноларинголог поликлиники лечит консервативно острые и хронические заболевания, долечивает пациентов в послеоперационном периоде. В их работе должна быть преемственность.

Алгоритм работы службы осуществляется следующим образом. Стационарные ЛОР-отделения работают как хирургические отделения, владея и выполняя в полном объеме все необходимые ЛОР-операции. В основном поступают больные на плановое хирургическое лечение. С острыми заболеваниями и состояниями больные поступают в том случае, если им необходимы экстренная хирургическая помощь или специальное вмешательство, например - удаление инородного тела, травма, угрожающее жизни острое заболевание. Поликлинические ЛОР-отделения занимаются консервативным лечением острых и хронических заболеваний. При этом не только используются методы медикаментозной терапии, но и выполняются специальные процедуры (пункции и зондирование околоносовых пазух, промывание лакун миндалин, ЯМИК-процедура, физиотерапия и т. д.). Кроме того, врачи поликлиник долечивают больных, которым выполнена операция в стационаре. Они подготовлены соответствующим образом и знают особенности послеоперационного периода. После ЛОР-операции через несколько дней (в настоящее время средний койко-день в стационаре - около 5 дней, а в 80-е гг. он равнялся 15-20 дням; предоперационный койко-день равен 0,5) пациент может быть выписан на амбулаторное наблюдение, хотя за короткий срок пребывания еще не наступило то состояние, когда больной может самостоятельно выполнить уход за собой. Больному нужно провести обработку полости после операции на среднем ухе, промыть околоносовые пазухи через восстановленные соустья, провести обработку полости носа, глотки и т.д. Все это должны выполнять врачи поликлиники и они это умеют делать, разгружая, таким образом, стационарное ЛОР-отделение. Стационарное ЛОР-отделение в этом случае работает более интенсивно, оказывая большему количеству больных хирургическую помощь. Интенсифицируется работа, качественнее оказывается медицинская помощь, рационально используется коечный фонд. Основные показатели работы четырех стационарных ЛОР-отделений приведены в табл. 2.

Существует тесная связь поликлинических и стационарных ЛОР-отделений. Отбор больных на плановое лечение производят врачи поликлиник. В сложных случаях вопрос плановой госпитализации обсуждается с заведующим стационарного ЛОР-отделения, научным руководителем или с главным специалистом. На уровне старших сестер отделений формируется план госпитализации и операционного дня. Таким образом, в стационаре заранее известно, кто и на какую операцию поступает. Пациент полностью обследован в поликлинике и готов для хирургического лечения. Операция выполняется чаще всего на следующий день, хотя в некоторых случаях она может быть выполнена в тот же день. На долечивание пациент возвращается к своему лечащему врачу поликлиники.

Подобный алгоритм работы для ЛОР-врачей Управления является обычным и давно привычным делом. Но, к сожалению, это не используется в ЛОР-учреждениях по стране. Опубликованный Минздравом «Порядок» не отвечает современному пониманию роли и возможности ЛОР-помощи. Не учтена современная оснащенность инструментарием и оборудованием, что не позволяет использовать современные методы диагностики и лечения. Не включено современное анестезиологическое пособие. Кадровые нормативы не привязаны к действительности. Например, на 40 коек стационарного отделения предусмотрено два врача. Они никогда не выполнят весь объем хирургической работы, и отделение должно заполнять койки для консервативной терапии. Это ненужные экономические потери. Можно привести и ряд других недочетов.

Нами переданы в Минздрав предложения для внесения дополнений в «Порядок» и мы надеемся, что они будут учтены.

Важным вопросом в организации оториноларингологической помощи является динамическое наблюдение. Ряд хронических заболеваний имеет тенденцию к рецидиву или обострению. Своевременное вмешательство врача при правильно организованном динамическом наблюдении дает возможность избежать рецидива и обострений.

Одним из главных заболеваний является хронический тонзиллит. Это сложное заболевание во многом связано с особенностью физиологической роли миндалин и аналогичной по строению аденоидной ткани у детей. Они ответственны за формирование иммунитета человека. С первого вдоха верхние дыхательные пути заселяются различной микрофлорой, и начинает формироваться иммунный ответ. Инфильтрация лимфаденоидной ткани и слизистой оболочки полости носа иммунокомпетентными клетками приводит к гипертрофии аденоидов и миндалин, что приводит к ряду клинических, в том числе и патологических проявлений. Важно научиться управлять этим процессом. Следует отметить, что в этом процессе еще не все ясно и требуются фундаментальные исследования на молекулярном и клеточном уровнях. Задача врача - постараться заметить тот момент, когда физиологический процесс переходит в патологический и принять меры консервативного или хирургического лечения. Такие взрослые и дети страдают частыми простудными заболеваниями.

Проблемой человека являются болезни верхних дыхательных путей. Кроме отмеченных выше гриппа и ОРВИ, которые являются предметом заинтересованности многих медицинских специалистов, оториноларингологов интересуют различные нозологические формы болезней носа и околоносовых пазух. Среди них полипозный риносинусит. По данным международной статистики [12], десять лет назад полипозный риносинусит регистрировался примерно у 1% населения земли. В настоящее время эта патология регистрируется до 4%. Полиэтиологичность и сложность патогенеза этого заболевания, а также его сочетание с бронхиальной астмой и непереносимостью неспецифических противовоспалительных средств сделали процесс лечения сложным и неоднозначным. Уже пройден этап радикальной хирургии, который показал, что как бы хорошо не была удалена слизистая оболочка околоносовых пазух, рецидив полипоза наступает. Эндоскопическая хирургия не во всех случаях приносит положительный результат. Сочетание хирургического и медикаментозного лечения дает обнадеживающие результаты. На настоящий момент не отработаны сроки мероприятий в процессе динамического наблюдения за этими больными, что требует продолжения научных исследований по этой проблеме.

Хроническое воспаление среднего уха, в том числе с образованием холестеатомы, - одна из причин внутричерепных смертельных осложнений. После хирургического лечения необходимо наблюдение за таким больным. В поликлинике важно определить, какие условия благоприятствуют хронизации процесса, так как возникновению острого отита и переход его в хроническую форму способствуют заболевания носа и околоносовых пазух.

Заболевания гортани, сопряженные с возникновением различного рода гиперплазии и отека, расцениваются как предраковые. Поэтому при проведении диспансеризации необходим осмотр гортани даже при отсутствии изменений голоса. Нередко обнаруживаются новообразования на голосовых складках, требующие хирургического вмешательства для идентификации характера ткани.

Одной из задач является уточнение нозологических форм ЛОР-заболеваний, требующих динамического наблюдения. Важно установить сроки периодических осмотров, отработать терапию.

Подводя итог вышесказанному следует констатировать, что основным направлением деятельности руководителей всех уровней оториноларингологии - главного специалиста Минздрава, научно-исследовательских институтов, главных специалистов регионов, заведующих отделений - правильно организовать работу. Доказать администрации всех уровней важность нашей специальности в охране здоровья человека, особенно с детского возраста.

Подготовка специалистов. Важность знания фундаментальных основ специальности. Какой специалист нам нужен?

Верхние дыхательные пути и глотка выполняют очень много жизненно важных функций, в том числе дыхательную, пищепроводную, защитную. Если две первых, являясь достаточно сложными физиологическими функциями, достаточно ясны по предназначению, то защитная функция имеет целый ряд проявлений, начиная от механической и заканчивая иммунологической защитой. Механические защитные функции осуществляются рефлекторными механизмами, иммунологическая защита формируется на продолжении всей жизни с участием различных органов и клеточных структур. Это далеко не все функции, можно напомнить об обонятельной, калориферной, вкусовой, эстетической и т. д. Следует отметить, что слух, обоняние, вкус, речь - не только особые функции ЛОР-органов, но они также имеют большое социальное значение.

Можно много говорить о каждой функции отдельно, каждая из них изучена в какой-то степени, но остается еще много нерешенных вопросов в оценке физиологического значения и патологических их изменений.

Особое внимание следует остановить на защитной функции. Она осуществляется не только механической очисткой вдыхаемого воздуха и подготовкой его для нижних дыхательных путей и легких. Большую роль имеет лимфо-эпителиальный симбиоз, который формирует иммунную защиту слизистой оболочки. В его формировании участвуют аденоиды, миндалины и эпителиальные структуры слизистой оболочки. В регуляции защитной функции принимает активное участие вегетативная нервная система, но роль ее до настоящего времени изучена недостаточно. От того, насколько удачно и правильно идет процесс формирования иммунной защиты, зависят здоровье человека, качество его жизни и продолжительность жизни.

Теория местного иммунитета была сформулирована в 1927 г. Интерес к этой проблеме возобновился в 1959 г., когда J. Heremans с соавт. выделили иммуноглобулин A (IgA). В 60-е гг. T. Tomasi показал, что иммуноглобулины А, присутствующие на слизистых покровах, секретировались местно плазматическими клетками, а не являлись продуктами транссудации. P. Ogra, D. Karzon (1969-1971) доказали, что IgA является наиболее важным иммуноглобулином внешних секретов, главная биологическая функция которого состоит в защите слизистых оболочек от инфекционных агентов [13].

Иммунитет слизистой оболочки регулируется сложным путем через развитие и дифференцировку В-клеток. Этот процесс заканчивается продукцией IgA плазматическими клетками. Вероятно, первичный иммунный ответ происходит в связанной со слизистой оболочкой лимфоэпиталеальной ткани (NALT), которая включает лимфоидную ткань глотки, где В-клетки, регулируемые Т-клетками, взаимодействуют с антигенами. Активированные клетки затем мигрируют в зародышевые центры, где дифференцируются в Ig-продуцирующие плазматические клетки. Слизистая оболочка носа содержит две различные популяции В-клеток: продуцирующие IgA клетки ответственны за местный секреторный иммунитет, а продуцирующие IgG В-клетки вовлечены в иммунную элиминацию. У людей, страдающих аллергией, могут обнаруживаться IgE-продуцирующие клетки. Т-клеточные цитокины IL-5 и IL-6 необходимы для окончательной дифференцировки В-клеток в секретирующие IgA плазматические клетки.

Доказано также, что степень защиты от локальных вирусных инфекций респираторного тракта прямо коррелирует с уровнем специфических секреторных IgA, а не уровнем антител сыворотки крови. В основе противовирусного действия секреторного IgA лежит инактивация вируса. Иммунологическими исследованиями слизистой оболочки носа и околоносовых пазух доказан местный синтез иммуноглобулинов классов G, А, М, Е, D [14, 15]. Продукция иммуноглобулинов регистрируется в цитоплазме секретирующих эпителиальных клеток. При различных общих и местных патологических состояниях содержание секреторных иммуноглобулинов подвергается значительным изменениям. При рецидивирующих острых респираторных вирусных инфекциях, бронхопневмониях в детском возрасте, хронических бронхитах имеется дефицит IgA в секрете, что оказывает влияние на течение патологического процесса в слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

В случае ослабления силы защитных барьеров против респираторных вирусов (гриппа, парагриппа, аденовируса, респираторно-синцитиального вируса и др.) происходят приклеивание вируса к эпителиальным клеткам респираторного тракта, затем проникновение в клетки и освобождение нуклеиновых кислот от белковых оболочек. Преодолев защитное действие внутриклеточного интерферона, вирус начинает размножаться на клеточном генетическом уровне, клетка истощается и погибает, а вирус выходит в межклеточное пространство или в кровь и находит новые клетки-мишени, в которых продолжает развитие своей популяции.

Для уничтожения вирусов в клетках иммунная защита выставляет естественные киллеры и внутриклеточный интерферон, которые уничтожают вирусы в клетке, при этом киллерами уничтожается и собственная клетка. Это мощное защитное средство, поскольку организму выгоднее убить вирусы в самой эпителиальной клетке даже за счет ее уничтожения, так как из каждой пораженной клетки в межклеточное пространство или плазму крови поступают сотни и тысячи вирусов для поражения новых клеток.

Несмотря на наличие мощного защитного барьера, существует персистенция бактериальной и вирусной инфекции, формируются хронические воспалительные процессы. Персистенция вирусов в клетках мерцательного эпителия, ведущая к нарушению проницаемости протоплазматических мембран, способствует проникновению в клетки токсинов, а также других сенсибилизирующих субстанций [16].

Персистенция вирусной инфекции, хронические бактериальные воспалительные процессы являются источником распространения инфекции на здоровых людей, источником формирования сезонных вспышек вирусных инфекций, распространения серьезных респираторных инфекций, таких, например, как грипп и др.

Таким образом, комплекс специфических и неспецифических факторов защиты вместе с деятельностью мукоцилиарной транспортной системы и определяют степень невосприимчивости субъекта к воздействию микроорганизмов, вирусов и других физических и химических факторов внешней среды, оказывающих неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку носа. Сложно охватить все механизмы, многие вопросы остаются еще неизученными. Важным вопросом остается решение передачи межклеточной информации. Почему в одном случае воспалительный процесс завершается продукцией интерферона и выздоровлением, а в другом - начинается продукция IgE и воспаление приобретает аллергическую форму? Почему естественные киллеры не убивают клетку с вирусом и вирусная инфекция персистирует, что защищает эту пораженную клетку от гибели?

Многочисленные физиологические и патологические процессы, пр