В газете «Медицинский вестник» № 25 (638) от 6 сентября 2013 г. профессор В. Д. Володин приводит слова Н. Г. Чернышевского: «Труд доктора действительно самый производительный: предохраняя от болезней или восстанавливая здоровье, доктор приобретает обществу все те силы, которые погибли бы без его забот». Далее В. Д. Володин приводит конкретные факты. В медицинской статистике используется показатель - потерянные годы потенциальной жизни (ПГПЖ). В нем заложен экономический смысл, так как человеко-год имеет реальную стоимость. По оценке Всемирного банка, в России он равен 5000 долл. США. Таким образом, каждый недожитый год по вине неэффективного лечения или профилактики заболеваний приносит государству огромные потери. В этой же газете приводится информация ВОЗ об основных причинах смерти за 2000-2011 гг. В список десяти наиболее распространенных причин смерти в мире вошли ишемическая болезнь сердца, инсульт, респираторные инфекции, хроническая обструктивная болезнь легких, диарея, ВИЧ/СПИД, рак легких, трахеи и бронхов, диабет, дорожно-транспортные происшествия, недоношенность.
Казалось бы, какое отношение к этому имеет оториноларингология? Обратите внимание, что третье место занимают респираторные инфекции, а они начинаются с поражения носа и глотки. Правильное лечение заболевания на первом этапе не даст развиться более тяжелой клинической картине, предотвратит переход в хроническую форму патологии, такую как обструктивная болезнь легких. Участие оториноларинголога в этом случае имеет решающее значение. Также мы хорошо знаем, что многие заболевания сердечно-сосудистой системы начинаются с болезней ЛОР-органов. В частности, после ангины и хронического тонзиллита развиваются ревматизм, эндокардит и миокардит, сердечно-сосудистая недостаточность, что может привести к летальному исходу. В список основных причин смерти не внесены болезни почек, болезни легких, например, бронхиальная астма, которые начинаются с ангины, хронического тонзиллита, хронического риносинусита, аллергического ринита, полипозного риносинусита. Тем не менее удельный вес заболеваний легких и почек существенен как причина смерти человека. Академик Б.С. Преображенский еще в прошлом веке отмечал, что около сотни смертельно опасных болезней человека начинаются с поражения ЛОР-органов.
В статье [1] я обосновываю важность оториноларингологии как основной специальности в профилактическом направлении деятельности медицины. К этому следует прислушаться организаторам здравоохранения всех уровней, начиная с министра.
Выполнение всякой работы требует продуманного порядка и последовательности действий. Также в любой деятельности необходимо взаимопонимание коллектива. Единство понимания цели и задач делает работу интересной, более успешной и перспективной в своем дальнейшем развитии. В полной мере это относится и к оториноларингологии как науке и клинической специальности.
Оториноларингологию относят к узким специальностям, с чем не могу согласиться и стараюсь доказать это повсеместно. В настоящее время «благодаря» программе «Здоровье» оториноларингология в России понесла существенные потери в кадрах, отстает в своем развитии в материальном и идеологическом направлениях. В проекте «Государственной программы Развития здравоохранения Российской Федерации» констатируется отставание медицинской науки и практики по многим параметрам [2]. Намечается ощутимый прорыв к 2020 г., готовятся большие организационные мероприятия. Планируется широкое наступление на болезни, являющиеся основной причиной смерти человека, прежде всего заболевания сердечно-сосудистой системы и онкологические. Особенно важны их ранняя диагностика, устранение факторов риска их развития, возврат к развитию профилактики. В проекте констатируется, что грипп и ОРВИ в структуре инфекционной заболеваемости занимают 90%, которые приносят огромный экономический ущерб - до 100 млрд руб. Во всем проекте нет и слова об оториноларингологии, она уже давно выброшена Минздравом из списка специальностей, участвующих в профилактическом осмотре населения. Это связано с тем, что до сих пор остается мнение, что оториноларингология «узкая» специальность и в жизни человека болезни ЛОР-органов играют незначительную роль.
Придется повторить то, что знают все люди, да и медицинские работники. Наиболее частые болезни у человека - заболевания верхних дыхательных путей. Вышеуказанный процент удельного веса ОРВИ и гриппа (90% среди инфекционных заболеваний) всегда начинается и протекает с острым ринитом, насморком. Кто боится острого насморка? Пожалуй, никто. Но у 2% среди этих миллионов людей развивается гнойный риносинусит, который переходит в хроническую форму, а за ним формируются полипозный риносинусит, бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность. В результате человек может умереть и человек умрет от приступа астмы или дыхательной недостаточности. Правильное лечение острого риносинусита, раннее выявление хронических форм воспаления, безусловно, способствуют профилактике заболеваний нижних дыхательных путей и легких и устраняют преждевременную смерть человека или сокращение его жизни.
В начале пятидесятых годов прошлого столетия ежегодно проводились Всесоюзные совещания по ангине. С чем это было связано? Не только с тем, что ангиной часто болеют. За ангиной следует развитие ревматизма, болезни почек, сердца. Была распространена скарлатина. На совещании присутствовали терапевты, ревматологи, инфекционисты, оториноларингологи. Причина объединения усилий - единый возбудитель этих заболеваний - гемолитический стрептококк. Были разработаны вакцины, начаты прививки, появился пенициллин (бициллин). Оториноларингологи активно начали удалять миндалины и аденоиды. Общие усилия привели к снижению распространенности скарлатины, ревматизма. Но ангина осталась, поскольку не только стрептококк вызывает воспаление миндалин. Активное удаление миндалин привело к формированию существенной прослойки иммунодефицитного населения не только у нас в стране (в Америке в армию не брали молодых людей с миндалинами). Это привело к росту аллергических заболеваний, прежде всего, дыхательных путей. В настоящее время мы понимаем важную роль аденоидов и миндалин совместно со слизистой оболочкой полости носа в формировании иммунитета и стараемся сохранять лимфаденоидные органы глотки, не удалять их без обоснованных показаний. Эти не значит, что тонзилэктомию следует прекратить. Она должна проводиться по показаниям.
Можно приводить много примеров о значении болезней уха, горла и носа в здоровье человека. Кроме того, чрезвычайно важна социальная роль ЛОР-органов и их болезней. Слух и речь у ребенка и взрослого - средство общения, инструмент для развития личности. Основное количество органов чувств расположены в ЛОР-органах. Их болезни приводят к отставанию в развитии ребенка, инвалидизации взрослого. Качество жизни глухого человека, плохо говорящего, не дышащего носом, несравненно ниже. Это сокращает жизнь человека, не являясь непосредственной причиной его смерти. В то же время, осложнения этих заболеваний - риногенные и отогенные менингиты, абсцессы мозга, орбитальные осложнения, сепсис - являются непосредственной причиной смерти от болезней уха, горла и носа.
В последние десятилетия благодаря разработке и внедрению новых методов диагностики, принципов функциональной хирургии, методов патогенетической терапии значительно расширились возможности и границы специальности. В настоящее время оториноларингологи успешно лечат заболевания основания черепа, орбиты, слезоотводящих путей, одонтогенные поражения околоносовых пазух, рубцовые стенозы гортани и трахеи, выполняют эстетические операции. Разработаны новые способы слухоулучшающих операций. Это приближает нас к международному названию нашей специальности - оториноларингология - хирургия головы и шеи.
Организация медицинской помощи по любой специальности должна осуществляться на основе четкого представления о том, к чему мы должны стремиться. Работа начинается с учета распространенности той или иной патологии. На основании общего уровня заболеваемости и удельного веса отдельных нозологических форм планируется структура медицинских учреждений, материальная база и кадровый состав. Создается так называемый «Порядок» оказания медицинской помощи. В соответствии с этим порядком проводится работа. Этот «Порядок» может пересматриваться, дополняться в зависимости от появления новых задач. Приказом Минздрава РФ №155Н от 28 февраля 2011 г. утвержден «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология» и «сурдология-оториноларингология». Это первый нормативный документ за последние двадцать лет, касающийся нашей специальности. В данном случае это большой плюс к ее развитию. Но в этом документе использованы старые принципы организации оториноларингологической службы, ориентированной на койко-день, использование стационара для консервативного лечения больных, не учтены особенности ЛОР-патологии, не предусматривается в полной мере техническая оснащенность ЛОР-подразделений.
Комиссия по оториноларингологии Экспертного совета РАМН по модернизации и инновационному развитию медицинской науки» (председатель комиссии Г.З. Пискунов) разработала и обсудила на своем заседании дополнения в «Порядок» [3]. По сути дела, в основу предлагаемого Комиссией «Порядка» положен принцип работы ЛОР-службы Главного медицинского управления Управления делами Президента РФ. Этот порядок работы сложился не сразу, не директивными указаниями. Для его внедрения потребовались годы. Прежде всего, необходимо было создать коллектив профессионалов, знающих специальность на современном уровне, понимающих цель и задачи, стоящие перед коллективом. Для этого систематически проводились обучающие конференции и семинары, была создана кафедра последипломной подготовки, подготовлено необходимое количество специалистов, имеющих единый взгляд, знания. Была учтена особенность оториноларингологии. Одной из особенностей является то, что оториноларинголог стационара в основном занимается хирургической работой, а оториноларинголог поликлиники консервативно лечит острые и хронические заболевания, долечивает пациентов в послеоперационном периоде. В их работе должна быть преемственность.
Алгоритм работы службы осуществляется следующим образом. Стационарные ЛОР-отделения работают как хирургические, выполняя в полном объеме все необходимые ЛОР-операции. В основном пациентам требуется плановое хирургическое лечение. С острыми заболеваниями и состояниями больные поступают в том случае, если им необходима экстренная хирургическая помощь или специальное вмешательство, например, удаление инородного тела, травма, угрожающее жизни острое заболевание.
Поликлинические ЛОР-отделения занимаются консервативным лечением острых и хронических заболеваний. При этом используются методы не только медикаментозной терапии, но и выполняются специальные процедуры (пункции и зондирование околоносовых пазух, промывание лакун миндалин, ЯМИК-процедура и т.д.). Кроме того, врачи поликлиник долечивают больных, которым выполнена операция в стационаре. Они подготовлены соответствующим образом и знают особенности послеоперационного периода. После ЛОР-операции через несколько дней (в настоящее время средний койко-день в стационаре около 5 дней, в 80-е годы он был равен 15-20 дням, предоперационный койко-день - 0,5 дня) пациент может быть выписан на амбулаторное наблюдение, хотя за короткий срок пребывания еще не наступило то состояние, когда он может самостоятельно выполнить уход за собой. Больному нужно провести обработку полости после операции на среднем ухе, промыть околоносовые пазухи через восстановленные соустья, провести обработку полости носа, глотки и так далее. Все это должен выполнять врачи поликлиники и они это умеют делать, разгружая, таким образом, стационарное ЛОР-отделение. Последнее в этом случае работает более интенсивно, оказывая большему количеству больных хирургическую помощь. Интенсифицируется работа, качественнее оказывается медицинская помощь, рационально используется коечный фонд.
Существует тесная связь поликлинических и стационарных ЛОР-отделений. Отбор больных на плановое лечение производят врачи поликлиник. В сложных случаях вопрос плановой госпитализации обсуждается с заведующим стационарного ЛОР-отделения, научным руководителем или с главным специалистом Управления. На уровне старших сестер отделений формируется план госпитализации и операционного дня. Таким образом, в стационаре заранее известно, кто и на какую операцию поступает. Пациент полностью обследован в поликлинике и готов для хирургического лечения. Операция чаще всего выполняется на следующий день, хотя в некоторых случаях - в день поступления. На долечивание пациент возвращается к своему лечащему врачу поликлиники.
Подобный алгоритм работы для ЛОР-врачей Управления является привычным делом, но, к сожалению, это не используется в ЛОР-учреждениях по стране. Опубликованный Минздравом «Порядок» не отвечает современному пониманию роли и возможности ЛОР-помощи. Не учтена современная оснащенность инструментарием и оборудованием, что не позволяет использовать современные методы диагностики и лечения. Не включено современное анестезиологическое пособие. Кадровые нормативы не привязаны к действительности. Например, на 40 коек стационарного отделения предусмотрено два врача. Они никогда не выполнят весь объем хирургической работы, и отделение должно заполнять койки для консервативной терапии. Это ненужные экономические потери. Можно привести и ряд других недочетов.
Мы передали в Минздрав предложения для внесения дополнений в «Порядок» и надеемся, что они будут учтены.
Важным вопросом в организации оториноларингологической помощи является динамическое наблюдение. Ряд хронических заболеваний имеет тенденцию к рецидиву или обострению. Своевременное вмешательство врача при правильно организованном динамическом наблюдении дает возможность избежать рецидива и обострений.
Одним из главных является хронический тонзиллит. Это сложное заболевание во многом связано с особенностью физиологической роли миндалин и аналогичной по строению аденоидной ткани у детей. Они ответственны за формирование иммунитета человека. С первого вдоха начинается заселение верхних дыхательных путей различной микрофлорой и начинает формироваться иммунный ответ. Инфильтрация лимфаденоидной ткани и слизистой оболочки полости носа иммунокомпетентными клетками влечет за собой гипертрофию аденоидов и миндалин, что приводит к ряду клинических, в том числе и патологических проявлений. Важно научиться управлять этим процессом. Следует отметить, что в нем еще не все ясно, и требуются фундаментальные исследования на молекулярном и клеточном уровнях. Задача врача - постараться заметить тот момент, когда физиологический процесс переходит в патологический, и принять меры консервативного или хирургического лечения.
Проблемой человека являются болезни верхних дыхательных путей. Кроме отмеченных выше гриппа и ОРВИ, оториноларингологов интересуют различные нозологические формы болезней носа и околоносовых пазух, среди которых полипозный риносинусит. По данным международной статистики [4], десять лет назад полипозный риносинусит регистрировался примерно у 1% населения земли. В настоящее время этот показатель - до 4%. Полиэтиологичность и сложность патогенеза этого заболевания, а также его сочетание с бронхиальной астмой и непереносимостью неспецифических противовоспалительных средств сделали процесс лечения сложным и неоднозначным. Уже пройден этап радикальной хирургии, который показал, что как бы хорошо не была удалена слизистая оболочка околоносовых пазух, рецидив полипоза наступает. Эндоскопическая хирургия не во всех случаях приносит положительный результат. Сочетание хирургического и медикаментозного лечения дает обнадеживающие результаты. На настоящий момент не отработаны сроки мероприятий в процессе динамического наблюдения за такими больными, что требует продолжения научных исследований по этой проблеме.
Хроническое воспаление среднего уха, в том числе с образованием холистеатомы - одна из причин внутричерепных смертельных осложнений. После хирургического лечения необходимо наблюдение за таким больным. В поликлинике важно определить, какие условия способствуют хронизации процесса, так как возникновению острого отита и переходу его в хроническую форму способствуют заболевания носа и околоносовых пазух.
Заболевания гортани, сопряженные с возникновением различного рода гиперплазии и отека, расцениваются как предраковые заболевания. Поэтому при проведении диспансеризации необходим осмотр гортани даже при отсутствии изменений голоса. Нередко обнаруживаются новообразования на голосовых складках, требующие хирургического вмешательства для идентификации характера ткани.
Одной из задач является уточнение нозологических форм ЛОР-заболеваний, требующих динамического наблюдения. Важно установить сроки периодических осмотров, отработать терапию.
Подводя итог вышесказанному, следует констатировать, что основным направлением деятельности руководителей всех уровней оториноларингологии - главного специалиста, институтов, главных специалистов регионов, заведующих отделений - правильно организовать работу. Необходимо доказать администрации всех уровней важность нашей специальности в охране здоровья человека, особенно детей.