Выполнение всякой работы требует продуманного порядка и последовательности выполнения действий. Но и выполнение любой работы требует взаимопонимания коллектива по поставленной цели и задачам. Единство в понимании цели и задач делает работу интересной, более успешной и перспективной в своем дальнейшем развитии. В полной мере это относится и к оториноларингологии как к науке и клинической специальности.
В настоящее время «благодаря» программе «Здоровье» оториноларингология в России понесла существенные потери в кадрах, отстает в своем развитии в материальном и идеологическом направлениях. В проекте «Государственной программы Развития здравоохранения Российской Федерации» констатируется отставание медицинской науки и практики по многим параметрам (http://rosminzdrav.ru/docs/doc_projects/874). Намечается ощутимый прорыв к 2020 г., намечаются большие организационные мероприятия. Планируется широкое наступление на болезни, являющиеся основной причиной смерти человека, прежде всего - это заболевания сердечно-сосудистой системы и онкологические заболевания. Действительно, это очень важно, особенно ранняя диагностика этих заболеваний, устранение факторов риска их развития, возврат к развитию профилактики. В проекте констатируется, что грипп и ОРВИ в структуре инфекционной заболеваемости занимают 90%, которые приносят огромный экономический ущерб - до 100 млрд рублей. Во всем проекте нет и слова об оториноларингологии, она уже давно выброшена Минздравом из списка специальностей, участвующих в профилактическом осмотре населения. Это связано с тем, что до сих пор остается мнение, будто оториноларингология - «узкая» специальность и в жизни человека болезни ЛОР-органов играют незначительную роль.
Придется повторить то, что знают все люди, да и медицинские работники. Наиболее частые болезни у человека - заболевания верхних дыхательных путей. Вышеуказанный процент удельного веса ОРВИ и гриппа (90% среди инфекционных заболеваний) всегда начинается и протекает с острым ринитом, насморком. Кто боится острого насморк? Пожалуй, никто. Но у 2% среди этих миллионов людей развивается гнойный риносинусит, который переходит в хроническую форму, а за ним формируется полипозный риносинусит, бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность и человек умрет от приступа астмы или дыхательной недостаточности. Где начало этой причины смерти? Правильное лечение острого риносинусита, раннее выявление хронических форм воспаления, безусловно, способствует профилактике заболеваний нижних дыхательных путей и легких и устраняет преждевременную смерть человека или сокращение его жизни.
Миндалины и аденоиды - кто из родителей не знаком с их заболеваниями? В начале 50-х гг. прошлого столетия ежегодно проводились Всесоюзные совещания по ангине. С чем это было связано? Не только с тем, что ангиной часто болеют. За ангиной следует развитие ревматизма, болезни почек, сердца. Была распространена скарлатина. На совещании присутствовали терапевты, ревматологи, инфекционисты, оториноларингологи. Причина объединения усилий - единый возбудитель этих заболеваний - гемолитический стрептококк. Были разработаны вакцины, начаты прививки, появился пенициллин (бициллин). Оториноларингологи активно начали удалять миндалины и аденоиды. Общие усилия привели к снижению распространенности скарлатины, ревматизма. Но ангина осталась, поскольку не только стрептококк вызывает воспаление миндалин. Активное удаление миндалин привело к формированию существенной прослойки иммунодефицитного населения не только у нас в стране (в Америке в армию не брали молодых людей с миндалинами). Это привело к росту аллергических заболеваний, прежде всего, дыхательных путей. В настоящее время мы понимаем важную роль аденоидов и миндалин совместно со слизистой оболочкой полости носа в формировании иммунитета и стараемся сохранять лимфаденоидные органы глотки, не удалять их без обоснованных показаний. Эти не значит, что тонзилэктомию следует прекратить. Она должна проводиться по показаниям.
Можно приводить много примеров о значении болезней уха, горла и носа в здоровье человека. Кроме того, чрезвычайно важна социальная роль ЛОР-органов и их болезней. Слух и речь у ребенка и взрослого - средство общения, инструмент для развития личности. Основное количество органов чувств расположены в ЛОР-органах. Болезни их приводят к отставанию в развитии ребенка, инвалидизации взрослого. Качество жизни глухого человека, плохо говорящего, не дышащего носом, несравненно ниже. Это сокращает жизнь человека, не являясь непосредственной причиной его смерти. В то же время, осложнения этих заболеваний: риногенные и отогенные менингиты, абсцессы мозга, орбитальные осложнения, сепсис - являются непосредственной причиной смерти от болезней уха, горла и носа.
В последние десятилетия благодаря разработке и внедрению новых методов диагностики, принципов функциональной хирургии, методов патогенетической терапии значительно расширились возможности и границы специальности. В настоящее время оториноларингологи успешно лечат заболевания основания черепа, орбиты, слезоотводящих путей, одонтогенные поражения околоносовых пазух, рубцовые стенозы гортани и трахеи, выполняют эстетические операции; разработаны новые способы слухоулучшающих операций. Это приближает нас к международному названию нашей специальности - оториноларингология - хирургия головы и шеи.
Оториноларингология имеет ряд особенностей, как и любая другая медицинская специальность. Одна из них - большая распространенность ЛОР-заболеваний среди населения всех регионов, возрастных и социальных групп. Непосредственно ЛОР-болезни редко бывают причиной смерти человека, человек умирает от осложнений ЛОР-заболеваний (менингит, абсцесс мозга, сепсис, медиастинит) или от болезней, первопричиной которых являются заболевания ЛОР-органов (ревматизм, болезни сердца, почек, легких).
Острые ЛОР-болезни протекают с яркой клинической картиной и заставляют пациента идти к врачу. При хронических заболеваниях такой признак болезни, как болевой синдром, меньше беспокоит больного. Он «привыкает» к тому, что плохо дышит носом, что у него потеряно обоняние, что одно ухо не слышит и из него течет. В условиях недостаточной доступности ЛОР-помощи и неполноценного лечения острые болезни переходят в хроническую форму. Хронические болезни являются основой развития серьезных осложнений. Качество жизни у человека с хроническими заболеваниями ЛОР-органов существенно страдает. Заболевания ЛОР-органов не только способствуют сокращению жизни человека, они существенно влияют на качество его жизни. Государство теряет полноценного гражданина.
Еще одной особенностью является то, что работа оториноларинголога поликлиники и стационара имеет свои отличия. В поликлинике оториноларинголог в основном выполняет терапевтическую работу. Он лечит острые ЛОР-болезни, ведет динамическое наблюдение за диспансерной группой больных, проводит консервативное лечение хронических ЛОР-болезней, подготавливает больных для хирургического лечения в стационаре, долечивает в поликлинических условиях пациентов, которым выполнена операция в стационаре. В стационаре врач работает в основном как хирург. На лечение поступают обследованные в поликлинике больные на конкретное хирургическое лечение. В основном это больные хроническими ЛОР-заболеваниями. С острыми ЛОР-заболеваниями поступают больные, которым необходима экстренная хирургическая помощь. Таким образом, в поликлинике оториноларинголог работает как терапевт, а в стационаре - как хирург. Причем, как терапевта в поликлинике ЛОР-врача не заменит обычный терапевт. Врач общего звена не владеет теми навыками, которые является основой работы оториноларинголога поликлиники. И в стационаре хирург не выполнит те операции, которыми владеет оториноларинголог.
Оториноларинголог поликлиники, как и терапевт участковый или семейный, должен знать хорошо медикаментозное лечение ЛОР-болезней. При этом ему приходится применять полный набор лекарств, которые использует и терапевт. А в период вспышек гриппа и ОРВИ и у оториноларинголога и у терапевта увеличивается число посещений за счет острых и осложненных ЛОР-заболеваний. В отличие от терапевта, оториноларинголог проводит ряд лечебных процедур, которыми не владеет терапевт. Эти процедуры необходимы для больного человека, что облегчает его состояние и восстанавливает здоровье. И этот факт должен учитываться при определении нагрузки на ЛОР-врача, определении нормативов потребности в ЛОР-помощи.
В стационаре ЛОР-врач работает как хирург высокой квалификации. Его работа имеет свою специфику. Из особенностей работы ЛОР-хирурга можно назвать то, что ему приходится работать в полостях, иногда недоступных прямому осмотру. Операции на ЛОР-органах требуют полноценной анестезии, поскольку при недостаточной анестезии рефлексы со слизистых оболочек могут оказывать отрицательное влияние на функции сердца, сосудов, легких. Операции могут быть сопряжены с существенной кровопотерей в связи с особенностями кровоснабжения ЛОР-органов. В работе врач использует все технические достижения современной науки. В диагностике заболеваний - компьютерную и магнитно-резонансную томографии, ультразвук, лазер, радиохирургическое оборудование, навигационное, силовые инструменты, микроскопы, эндоскопы. Все это необходимо иметь и уметь использовать.
Полноценная оториноларингологическая помощь может быть обеспечена только при условии согласованного взаимодействия поликлиники и стационара.
Организация медицинской помощи по любой специальности должна осуществляться на основе четкого представления, к чему мы должны стремиться. Работа начинается с учета распространенности той или иной патологии. На основании общего уровня заболеваемости и удельного веса отдельных нозологических форм планируется структура медицинских учреждений, материальная база и кадровый состав. Создается так называемый «Порядок» оказания медицинской помощи. В соответствии с этим порядком проводится работа. При наличии порядка возможна и «стандартизация». Этот «Порядок» может пересматриваться, дополняться в зависимости с появлением новых задач.
Приказом Минздрава РФ №155Н от 28 февраля 2011 г. утвержден «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология» и «сурдология-оториноларингология». Это первый нормативный документ за последние 20 лет, касающийся нашей специальности. В данном случае это большой плюс к ее развитию. Но в этом документе использованы старые принципы организации оториноларингологической службы, ориентированной на койко-день, использование стационара для консервативного лечения больных, не учтены особенности ЛОР-патологии, не предусматривается в полной мере техническая оснащенность ЛОР-подразделений. Комиссия по оториноларингологии Экспертного совета РАМН по модернизации и инновационному развитию медицинской науки» (председатель комиссии Пискунов Г.З.) разработала и обсудила на своем заседании дополнения в «Порядок» [2]. По сути дела, в основу предлагаемого Комиссией «Порядка» положен принцип работы ЛОР-службы Главного медицинского управления Управления делами Президента РФ. Порядок работы в нашем Управлении сложился не сразу, не директивными указаниями. Для его внедрения потребовались годы. Прежде всего, необходимо было создать коллектив специалистов, знающих специальность на современном уровне, понимающих цель и задачи, стоящие перед коллективом. Для этого систематически проводились обучающие конференции и семинары, была создана кафедра последипломной подготовки, подготовлено необходимое количество специалистов, имеющий единый взгляд, знания. Была учтена особенность оториноларингологии. Одной из особенностей является то, что оториноларинголог стационара в основном занимается хирургической работой, а оториноларинголог поликлиники лечит консервативно острые и хронические заболевания, долечивает пациентов в послеоперационном периоде. В их работе должна быть преемственность.
Алгоритм работы службы осуществляется следующим образом. Стационарные ЛОР-отделения работают как хирургические отделения, владея и выполняя в полном объеме все необходимые ЛОР-операции. В основном поступают больные на плановое хирургическое лечение. С острыми заболеваниями и состояниями больные поступают в том случае, если им необходима экстренная хирургическая помощь или специальное вмешательство, например - удаление инородного тела. Поликлинические ЛОР-отделения занимаются консервативным лечением острых и хронических заболеваний. При этом используются методы не только медикаментозной терапии, но и выполняются специальные процедуры (пункции и зондирование околоносовых пазух, промывание лакун миндалин, ЯМИК-процедура и так далее). Кроме того, врачи поликлиник долечивают больных, которым выполнена в стационаре операция. Они знают, какая операция была выполнена и что нужно делать, чтобы помочь больному восстановить здоровье.
После ЛОР-операции, через несколько дней (в настоящее время средний койко-день в стационаре - около 5 дней, а в 80-е гг. он был равен 15-20 дням) пациент может быть выписан на амбулаторное наблюдение, хотя за короткий срок пребывания еще не наступило то состояние, когда больной может самостоятельно выполнить уход за собой. Больному нужно провести обработку полости после операции на среднем ухе, промыть околоносовые пазухи через восстановленные соустья, провести обработку полости носа, глотки и так далее. Все это должны выполнять врачи поликлиники, и они это умеют делать, разгружая, таким образом, стационарное ЛОР-отделение. Стационарное ЛОР-отделение в этом случае работает более интенсивно, оказывая большему количеству больных хирургическую помощь. Интенсифицируется работа, качественнее оказывается медицинская помощь, рационально используется коечный фонд.
Существует тесная связь поликлинических и стационарных ЛОР-отделений. Отбор больных на плановое лечение производят врачи поликлиник. В сложных случаях вопрос плановой госпитализации обсуждается с заведующим стационарного ЛОР-отделения, научным руководителем или с главным специалистом Управления. На уровне старших сестер отделений формируется план госпитализации и операционного дня. Таким образом, в стационаре заранее известно, кто и на какую операцию поступает. Пациент полностью обследован в поликлинике и готов для хирургического лечения. Операция выполняется чаще всего на следующий день, хотя в некоторых случаях она может быть выполнена в тот же день. На долечивание пациент возвращается к своему лечащему врачу поликлиники.
Подобный алгоритм работы для ЛОР-врачей Управления является обычным и давно привычным делом. Но, к сожалению, это не используется в ЛОР-учреждениях по стране. Опубликованный Минздравом «Порядок» не отвечает современному пониманию роли и возможности ЛОР-помощи. Не учтена современная оснащенность инструментарием и оборудованием, что не позволяет использовать современные методы диагностики и лечения. Не включено современное анестезиологическое пособие. Кадровые нормативы не привязаны к действительности. Например, на 40 коек стационарного отделения предусмотрено два врача. Два врача никогда не выполнят весь объем хирургической работы, и отделение должно заполнять койки для консервативной терапии. Это ненужные экономические потери. Можно привести и ряд других недочетов.
Нами переданы в Минздрав предложения для внесения дополнений в «Порядок» и мы надеемся, что они будут учтены.
Важным вопросом в организации оториноларингологической помощи является динамическое наблюдение. Ряд хронических заболеваний имеет тенденцию к рецидиву или обострению. Своевременное вмешательство врача при правильно организованном динамическом наблюдении дает возможность избежать рецидива и обострений.
Одним из главных является хронический тонзиллит. Это сложное заболевание во многом связано с особенностью физиологической роли миндалин и аналогичной по строению аденоидной ткани у детей. Они ответственны за формирование иммунитета человека. С первого вдоха начинается заселение верхних дыхательных путей различной микрофлорой, и начинает формироваться иммунный ответ. Инфильтрация лимфаденоидной ткани и слизистой оболочки полости носа иммунокомпетентными клетками приводит к гипертрофии аденоидов и миндалин, что ведет к ряду клинических, в том числе и патологических проявлений. Важно научиться управлять этим процессом. Следует отметить, что в этом процессе еще не все ясно и требуются фундаментальные исследования на молекулярном и клеточном уровнях. Задача врача - постараться заметить тот момент, когда физиологический процесс переходит в патологический, и принять меры консервативного или хирургического лечения. Такие взрослые и дети страдают частыми простудными заболеваниями.
Проблемой человека являются болезни верхних дыхательных путей. Кроме отмеченных выше гриппа и ОРВИ, которые являются предметом заинтересованности многих медицинских специалистов, оториноларингологов интересуют различные нозологические формы болезней носа и околоносовых пазух. Среди них полипозный риносинусит. По данным международной статистики [3], 10 лет назад полипозный риносинусит регистрировался примерно у 1% населения земли. В настоящее время эта патология регистрируется до 4%. Полиэтиологичность и сложность патогенеза этого заболевания, а также его сочетание с бронхиальной астмой и непереносимостью неспецифических противовоспалительных средств сделали процесс лечения сложным и неоднозначным. Уже пройден этап радикальной хирургии, который показал, что как бы хорошо не была удалена слизистая оболочка околоносовых пазух, рецидив полипоза наступает. Эндоскопическая хирургия не во всех случаях приносит положительный результат. Сочетание хирургического и медикаментозного лечения дает обнадеживающие результаты. На настоящий момент не отработаны сроки мероприятий в процессе динамического наблюдения за этими больными, что требует продолжения научных исследований по этой проблеме.
Хроническое воспаление среднего уха, в том числе с образованием холистеатомы, - одна из причин внутричерепных смертельных осложнений. После хирургического лечения необходимо наблюдение за таким больным. В поликлинике важно определить, какие условия способствуют хронизации процесса, так как возникновению острого отита и переходу его в хроническую форму способствуют заболевания носа и околоносовых пазух.
Заболевания гортани, сопряженные с возникновением различного рода гиперплазии и отека, расцениваются как предраковые заболевания. Поэтому при проведении диспансеризации необходим осмотр гортани даже при отсутствии изменений голоса. Нередко обнаруживаются новообразования на голосовых складках, требующие хирургического вмешательства для идентификации характера ткани.
Одной из задач является уточнение нозологических форм ЛОР-заболеваний требующих динамического наблюдения. Важно установить сроки периодических осмотров, отработать терапию.
Россия занимает большое географическое пространство. Для отдельных ее регионов является особенностью и климатические и жизненные условия. Это следует учитывать при планировании ЛОР-помощи. В советское время был опробован и хорошо себя зарекомендовал экспедиционный метод специализированной медицинской помощи населению отдаленных районов. Этот опыт можно использовать и сейчас.
Важный вопрос - оснащенность ЛОР-отделений и кабинетов современным инструментарием и оборудованием. Без этого работа полноценно и эффективно проводиться не может. Еще важнее уровень подготовки специалистов. Можно иметь современное оборудование, а оно будет лежать без дела, как это часто приходится видеть. Базы подготовки специалистов, в первую очередь, должны быть хорошо оборудованы, и преподаватели должны знать свое дело. Вначале нужно учить учителей.
Организационных вопросов достаточно много, и мы их до сих пор не решаем. Крутимся вокруг стандартизации, а ее нельзя организовать до тех пор, пока не будет организован порядок медицинской помощи. Если в стандарт будет вписана шейверная полипотомия, а ЛОР-отделение не будет иметь шейвера, кто выполнит этот стандарт? А проводить полипотомию петлей в настоящее время - это все равно, что работать каменным инструментом.
Производство отечественного инструментария и оборудования - важнейшая государственная задача. То минимальное производство, которое существует сейчас, не в состоянии обеспечить страну. Деньги, которые тратятся на закупку зарубежной техники, частично можно направить на расширение и модернизацию отечественного производства инструментов и оборудования для оториноларингологов. Одних рабочих мест оториноларинголога (так называемых комбайнов) нужно произвести тысячи, минимум по одному для каждого врача. Здесь поле деятельности для деловых людей, только следует направить их, подсказать и не препятствовать им.
Кто должен заняться этими вопросами? Прежде всего, те, кто руководит нашей специальностью: Главный оториноларинголог Минздрава, Президент общества оториноларингологов, директора институтов. Опора для них - мы, оториноларингологи, и мы готовы им помогать. Только бы они не отказывались.