Одонтогенный синусит - заболевание, находящееся в области интересов двух медицинских специальностей - оториноларингологии и стоматологии, в связи с чем возникают проблемы в тактике лечения пациентов. С одонтогенным синуситом в своей практике сталкивается каждый оториноларинголог. К настоящему времени, несмотря на значительный прогресс в лечении патологии зубочелюстной системы, число пациентов с одонтогенными синуситами не только не уменьшается, но и неуклонно растет [6]. В соответствии с данными статистики, частота выявления больных с одонтогенными синуситами составляет от 3 до 25% среди пациентов оториноларингологических и стоматологических лечебных учреждений [5].
Согласно классификации А.В. Бускиной и В.Х. Гербера [1], одонтогенные верхнечелюстные синуситы подразделяются на:
- Перфоративные. Вследствие экстракции зубов возникает сообщение верхнечелюстной пазухи с полостью рта и развивается воспалительный процесс.
- Неперфоративные. Вызывают:
- кариозные зубы верхней челюсти и хронический периодонтит больших и малых коренных зубов верхней челюсти;
- прикорневые кисты и гранулемы;
- пародонтоз;
инородные тела верхнечелюстной пазухи (пломбировочный материал, корень зуба, в том числе дистопированный и ретинированный).
Ретинированный зуб достаточно редко встречается в практике. Ретенция зуба - это аномалия развития зубочелюстной системы, при которой нормально или неправильно развитый зуб не прорезался в соответствующее время в строго определенном месте в альвеолярном отростке. В тех случаях, когда зуб значительно смещается, занимая аномальное положение, и может прорезаться в верхнечелюстную пазуху, полость носа, глазницу, такой патологический процесс называется дистопией. Сочетание ретенции с дистопией называется «заблудившийся» зуб [4]. Ретенция с дистопией может наблюдаться как с молочными, так и с постоянными зубами, постоянные зубы могут быть комплектными и сверхкомплектными. Нахождение ретинированного зуба в полости верхнечелюстной пазухи встречается очень редко и часто выявляется случайно. Еще реже в полости верхнечелюстной пазухи обнаруживается «заблудившийся» сверхкомплектный зуб.
Учитывая практическую значимость и недостаточность литературных публикаций на эту тему, мы сочли необходимым поделиться своим наблюдением. Отличительной его особенностью является наблюдаемая нами, так называемая одонториногенная форма синусита, выделяемая рядом авторов [2]. Наиболее частой причиной одонториногенной формы являются инородные тела верхнечелюстного синуса. У таких пациентов анатомические изменения в полости носа (искривление перегородки носа, гипертрофия раковин, полипы носа и др.), нарушая ее архитектонику, усугубляют течение одонтогенного синусита и становятся составляющей патогенеза воспалительного процесса. При одонториногенном синусите имеются изменения всех стенок верхнечелюстной пазухи с утолщением или полипозными изменениями слизистой оболочки, в отличие от одонтогенных, при которых в основном изменения имеются в нижней и передней стенках и в меньшей степени воспалительный процесс распространяется на другие околоносовые пазухи. Особенность нашего наблюдения заключается в том, что у пациентки имелись анатомические дефекты в структуре остиомеатального комплекса и костная деформация стенок верхнечелюстной пазухи (рис. 1).
Пациентка Л. 30 лет изначально жалоб со стороны ЛОР-органов не предъявляла. В феврале 2012 г. пациентка обратилась к врачу-стоматологу в связи с воспалительным процессом в области десны на верхней челюсти справа. При рентгенологическом исследовании в проекции больших моляров справа на верхней челюсти в области гайморовой пазухи визуализируется ретинированный и дистопированный третий большой моляр. Пациентке была рекомендована консультация оториноларинголога, назначено лечение - полоскание полости рта раствором пищевой соды. В связи с тем, что пациентка кормила грудью ребенка, системные антибактериальные препараты не назначались. В течение нескольких дней была отмечена положительная динамика. В июне 2012 г. пациентка отметила выделения из носа слизистого характера. В течение 10 дней самостоятельно пользовалась сосудосуживающими каплями, промывала нос солевыми растворами без положительной динамики. Пациентка стала отмечать сильную головную боль, общую слабость, недомогание, выделения из носа слизисто-гнойного характера, в связи с чем обратилась к оториноларингологу. Был поставлен диагноз: острый верхнечелюстной синусит; назначено лечение: промывание носа солевыми растворами, спрей в нос изофра, эреспал, курс системной антибиотикотерапии (Флемоксин Солютаб). В течение недели отмечена положительная динамика. В июле 2012 г. пациентку стали беспокоить дискомфорт в области правого глаза, выделения из носа, боли в области лба. Было назначено консервативное лечение, после которого пациентка отметила отсутствие болей, но остались выделения из носа и стекание гноя по задней стенке глотки. При повторной консультации оториноларинголога было рекомендовано проведение компьютерной томограммы околоносовых пазух. На серии компьютерных томограмм околоносовых пазух носа обнаружены затемнения верхнечелюстной, лобной, решетчатой пазух справа. В верхнечелюстной пазухе справа визуализируется ретинированный и дистопированный третий большой моляр, над которым обнаружен костный шип из латеральной стенки верхнечелюстной пазухи, который разделяет пазуху на 2 этажа и касается медиальной стенки пазухи. Зуб прилежит к задней стенке верхнечелюстной пазухи, где визуализируется костный дефект (рис. 2).
Пациентке было рекомендовано плановое хирургическое лечение, в связи с чем 03.12.2012 она была госпитализирована в ЛОР-отделение ЦКБ Гражданской Авиации. На момент госпитализации пациентку беспокоили выделения из носа слизисто-гнойного характера, стекание гноя по задней стенке глотки, затруднение носового дыхания, неприятные ощущения в проекции правой верхнечелюстной пазухи. Пациентка обследована амбулаторно, подготовлена к плановой операции. Аллергологический анамнез не отягощен.
Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Форма носа правильная, пальпация безболезненная, преддверие носа не изменено. Носовое дыхание затруднено, справа больше, обоняние сохранено. Носовая перегородка незначительно искривлена влево в виде гребня. Нижние носовые раковины отечные, после анемизации не сокращаются. Носовые ходы сужены, слизистая оболочка умеренно гиперемирована, влажная. При эндоскопическом осмотре носа и носоглотки визуализируется дорожка гноя с заднего конца средней носовой раковины справа. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, язык чистый, влажный. Мягкое небо подвижно, симметрично. Полость рта санирована. Небные миндалины без изменений, лакуны и поверхности миндалин без особенностей. Голосовые складки серые, при фонации смыкаются полностью. Барабанные перепонки серые, опознавательные знаки четкие.
04.12.2012 под эндотрахельным наркозом эндоскопом 0-градусов осмотрена правая половина носа. Визуализируются: гипертрофированная нижняя носовая раковина; средняя носовая раковина, передний конец которой полипозно изменен. Средняя носовая раковина смещена латерально. Слизистая оболочка крючковидного отростка резко гипертрофирована. Естественное соустье не визуализируется. При зондировании латеральной стенки носовой полости изогнутой ложкой под давлением выделился гной сливкообразной консистенции. С помощью обратного выкусывателя удален нижний край крючковидного отростка. В области соустья верхнечелюстной пазухи справа визуализируется полипозная ткань (отправлена на гистологическое исследование). С помощью щипцов Блексли и шейвера произведено расширение соустья верхнечелюстной пазухи справа. Изогнутая насадка шейвера при введении в верхнечелюстную пазуху наталкивается на плотное препятствие. Вскрыты передние клетки решетчатого лабиринта справа с помощью шейвера. Костные перемычки между клетками отсутствуют. Расширен лобный карман. При обзоре верхнечелюстной пазухи 0- и 30-градусным эндоскопом визуализируется полипозно-измененная слизистая оболочка, выполняющая всю полость пазухи, при зондировании отсосом от области естественного соустья до задне-латеральной стенки пазухи прощупывается образование костной плотности. В области собачьей ямки справа произведен вертикальный разрез слизистой оболочки до кости, далее осуществлен доступ к правой гайморовой пазухе с помощью бора. Полость пазухи заполнена полипозно-измененной слизистой оболочкой, гноем, густой слизью. Полипозно-измененная слизистая оболочка удалена шейвером, после чего стало обозримо костное образование в виде костного шипа, который делит пазуху на два этажа. Оба этажа заполнены полипами и гноем. С помощью долота образование отделено от стенок пазухи и удалено. На нижней стенке верхнечелюстной пазухи стала обозрима коронка дистопированного и ретинированного третьего большого моляра. С помощью щипцов Блексли и костной ложки зуб удален (рис. 3).
В области задней стенки визуализируется костный дефект. Из удаленного фрагмента костного шипа бором сформирован трансплантат и уложен на дефект задней стенки верхнечелюстной пазухи, укрыт биомембраной. Полость пазухи выполнена фрагментами рассасывающейся губки «Назопор».
Шейвером произведено удаление гипертрофированных задних концов нижних носовых раковин с двух сторон.
Скальпелем и отсосом-распатором произведена подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Передняя тампонада носа эластичными тампонами.
Послеоперационный период протекал без особенностей. С целью рассасывания инфильтрата в области передней стенки верхнечелюстной пазухи назначены мазевые аппликации с мазью «Траумель С». Ежедневно проводился носовой душ, двукратный туалет полости носа с помощью лечебной эндоскопии. Верхнечелюстная пазуха не промывалась, так как после операции вся пазуха была заполнена рассасывающейся губкой «Назопор», которая позволяет избежать скопления кровяных сгустков в послеоперационном периоде. Кровяной сгусток в верхнечелюстной пазухе в послеоперационном периоде после эндоскопической гайморотомии приносит следующие проблемы: неприятные ощущения, тяжесть в области проекции пазухи, лихорадку, возможность присоединения бактериального воспаления. Скопление кровяного сгустка именно в верхнечелюстной пазухе происходит из-за более высокого расположения ее естественного соустья по отношению к дну. Обычно хирурги FESS промывают оперированные верхнечелюстные пазухи 1 или 2 раза. В нашем случае мы воспользовались современным дорогим материалом, который позволил нам не промывать послеоперационную полость, так как в этом не было необходимости. Болевой синдром у пациентки отсутствует. Носовое дыхание восстановилось. Пациентка выписана после операции на 3-и сутки в удовлетворительном состоянии. В течение амбулаторного наблюдения проводился тщательный уход за расширенным естественным соустьем верхнечелюстной пазухи с использованием лечебной эндоскопии. Пациентка быстро реабилитировалась и вернулась к обычному образу жизни.
Использование комбинированного подхода к верхнечелюстной пазухе (через ее переднюю стенку и естественное соустье) дает большие возможности для хирурга, владеющего технологией FESS при хирургическом лечении одонтогенного синусита, в том числе и в ситуациях, связанных с ретинированными зубами.